Международной рабочей группой по диабетической стопе (
www.iwgdf.org) внесены дополнения в Консенсус от 1999 (с дополнением от 2003 по диагностике и лечению инфекций стопы при СД). Они основаны на принципах доказательной седицины и касаются трех основных проблем:
1. Местное лечение раны
2. Методы разгрузки стопы и ортопедическая обувь
3. Лечение остеомиелита при СДС
Процесс поиска в литературе доказательств эффективности тех или иных методов лечения соответствовал требованиям к написанию систематических обзоров. Из всех опубликованных по данной теме работ отбирались лишь имеющие высокий уровень доказательности. Так, по теме раздела 2 из 1639 публикаций 212 были расценены как потенциально пригодные, и 21 из них оказались соответствующими необходимым критериям качества.
Краткое содержание рекомендаций:
1. Местное лечение раны:
* Рану следует регулярно промывать чистой водой или физраствором
* Повязка должна хорошо впитывать экссудат и создавать в ране умеренно влажную среду. Обычно сребуется стерильная повязка с атравматичными свойствами (inert protective)
* В дополнение к регулярной некрэктомии с помощью скальпеля, могут использоваться и другие агенты для очищения раневого ложа. Наибольшая доказательная база имеется в отношении гидрогелей (хотя следует учитывать противопоказания - инфекция, обильный экссудат и критическая ишемия). Другие методы некрэктомии также могут оказаться эффективными.
* Если плантарная нейропатическая язва, не заживает при адекватной разгрузке (и достаточный кровоток документирован), может рассматриваться такой метод лечения, как иссечение всей язвы (и подлежащего костного выступа, если это необходимо для устранения перегруженного участка). Однако в настоящее время недостаточно изучена долговременная эффективность этого метода (в частности, риск рецидива язвы и язвы в новом месте).
* Вакуумная терапия может ускорять заивление послеоперационных ран, но ее эффективность и соотношение "цена/эффект" при лечении хронических диабетических язв требует изучения
* На сегодняшний день нет убедительных данных об эффективности других средств (включая повязки с серебром и другие местные антисептики),
* Однако есть ряд методов с положительными результатами небольших предварительных испытаний (для подтверждения их эффективности требуются дополнительные исследования):
- ГБО (но системная, а не местная)
- местное применение тромбоцитарной массы
- живые кожные эквиваленты (Dermagraft)
- тромбоцитарный фактор роста (бекаплермин)
2. Разгрузка стопы
а. Профилактика язв
* Пациенты с СД и риском диабетической стопы не должны ходить без обуви и должны носить профилактическую обувь как на улице, так и дома
* Для максимального снижения пиковых нагрузок на стопу амортизирующие стельки, сделанные по слепку стопы (custom molded insoles), должны применяться вместе с профилактической обувью, и в обуви должно быть достаточно места для них (требуется обувь повышенной глубины - extra depth shoes)
* При тяжелой деформации стоп даже обувь повышенной глубины может не соответствовать стопе, и в таких случаях требуется индивидуальное изготовление обуви
* Хирургические методы разгрузки (операции по коррекции деформаций для устранения перегрузки зон риска): требуются дополнительные исследования, чтобы определить соотношение положительных и отрицательных сторон.
см. продолжение...