Уважаемые Коллеги,

Нас приглашают стать "здоровыми добровольцами" в рандомизированном исследовании, которое проводит Cardiff University в содружестве с учебным центром British Medical Journal.

Приглашаются врачи и медицинские сестры любых специальностей, но принимающие не менее 1 пациента с сахарным диабетом в неделю.

Участники должны понимать письменный английский или немецкий.

Цель исследования - сравнить эффективность различных учебных материалов для медиков, оценить возможности повышения квалификации в вопросах, связанных с сахарным диабетом.

Присоединившиеся к исследованию отвечают на 20 тестовых вопросов по различным вопросам диагностики и лечения диабета и его осложнений.

После этого (с апреля по август 2009) они получат образовательные материалы в электронном виде для самостоятельного изучения.
Далее им предстоит повторно ответить на тестовые вопросы.

Присоединиться к исследованию можно до конца марта 2009 г по этому адресу: http://www.researchofeducation.com.

Помимо бесплатного повышения профессионального уровня, участники получают доступ к журналу BMJ на 2009 год и ряд других преференций.

Я присоединился к исследованию - это оказалось очень занимательным и не трудоемким делом. Ответил на тестовые вопросы, и понял, что еще много букв надо выучить 

Вообще, вопросы составлены очень интересно - их можно перевести на русский и использовать для обучения ординаторов (или для оценки проф. пригодности сотрудников эндокринологических клиник  )

Где можно книгу найти? в озоне, Болеро ее нет.

Попробуйте позвонить в издательство - они, наверное, могут выслать Вам по почте.
В крайнем случае, если соберется несколько желающих, я могу съездить в издательство, выкупить книжки и разослать по городам и весям

Ильдар, есть еще хорошая возможность получить дельный совет здесь:
http://www.rusmedserv.com/forums/forumdisplay.php?f=153

Только, коллеги, будьте осторожны, там правила запрещают рекламировать другие форумы, поэтому ссылки на нас напрямую ставить не стоит - могут и забанить 

P.S. И объясните, плиз: что такое ВКДО? 

Олег, а тебе удалось книжку Н.М. Грековой добыть?
У меня будет через пару дней!!

Да, мне подарила НМ.
Читаю с большим интересом, от корки до корки
Думаю, каждый хирург найдет там очень много интересного о том, как предотвратить проблемы, связанные с послеоперационным ведением, как улучшить результаты в целом.
(А не-хирургу - тоже очень много интересного и полезного).
В общем, приятного тебе прочтения!
 

Очень интересная тема. В нашей клинике прошло ряд больных с деструктивными формами ДОАП Шарко, прооперировали, каст, что дальше? Прогноз не очень.

Несъемный каст не менее 3 мес (возможно, с периодическим открыванием каста в этот период и контролем состояния конечности).
Мне кажется, что прекращать использование каста можно, если разница температур в симметричных точках 2-х конечностей станет менее 2 градуса (критерий активности ДОАП).
При признаках сохраняющейся активности или при тяжелой деформации - возможно длительное (многолетнее) ношение съемного разгрузочного приспособления (ортопедического аппарата) на голень и стопу.

Коллеги,
Недавно вышла еще одна хорошая книга:

Неотложная эндокринология: Руководство для врачей
Автор(ы) Старостина Е.Г., Потемкин В.В.
Издательство МИА
Год издания 2008
Страниц 400
ISBN 978-5-8948-1694-4

Очень хорошо описано, как вести сахарный диабет в периоперационном периоде.

В Москве пытался купить эту книгу - оказалось непросто...
В Интернет-магазинах - нет на складе, в Медкниге нет, издательство МИА - сменило адрес, а сайта у них нет

В общем, нашел в книжном киоске "Гэотар-Медиа" на территории ММА (ул. Трубецкая, 8, тел. (495)622 96 21.
Если кому очень хочется - пишите в личку, я могу послать по почте (а может быть, издательство Гэотар высылает в другие города  )

ВАУ!!! Действительно Ура!

[Ischemic ulceration]

Вадим, большое спасибо!
Мне еще прислали ссылки на хорошие e-книги.

http://www.filehoster.ru/files/cb4821
http://www.filehoster.ru/files/cb4822
http://www.filehoster.ru/files/cb4824

Во 2-й - очень хорошие картинки 
А в 3-й из них нашлось довольно подробное описание этого состояния:

Eric Wahlberg, Par Olofsson, Jerry Goldstone
Emergency Vascular Surgery
A Practical Guide
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007

10.7.3 Blue Toe Syndrome
A toe that suddenly becomes cool, painful, and cyanotic, while pulses can be palpated in the foot, characterizes the classic presentation of blue toe
syndrome. … Atheroembolism is the main cause for blue toe syndrome and
atheromatous plaques in the iliac or femoral arteries or thrombi in abdominal or popliteal aneurysms are the main sources. Blue toe syndrome
can also present without palpable foot pulses. The presentation may then be less dramatic.
Ischemic ulceration at the tip of the toe may then be found in the examination. During the foot examination more signs of microembolization are usually found, including blue spots or patchy discoloration of the sole and
heel. When both feet are affected it suggests an embolic source above the aortic bifurcation. The clinical examination should include assessing the
aorta and all peripheral arteries, including pulses and auscultation for bruits. When pulses in the foot are not palpable, ankle blood pressure needs
to be measured.
In the search for aneurysms and stenoses patients need to be investigated with duplex ultrasound to verify examination findings.
To prevent future embolization episodes lesions or aneurysms found should be treated as soon as possible.
Occasionally the pain is transient and the blue color will disappear within a few weeks. More common, however, is an extremely intense pain in
the toe that is continuous and difficult to treat. Unfortunately, the pain often lasts several months until the toe is either amputated or healed.
The pain is best treated with oral opiates, and quite high doses are often required to ease the pain. A tricyclic antidepressant drug may be added
to the regimen if analgesics are not enough.
While waiting for diagnostic studies and final treatment of the lesions, the patient is put on aspirin therapy. There is no scientific evidence for using other medications such as coumadin, steroids, or dipyramidole. Still, if suspicion for a popliteal aneurysm is high we recommend anticoagulation
with low molecular weight heparin until the aneurysm is corrected.

10.7.4 A common reason for acute leg ischemia is thrombosis
of a popliteal aneurysm. Such aneurysms are also one of the main sources for embolization to the digits in the foot and blue toe syndrome. Besides
the clinical signs of acute ischemia discussed previously, a prominent wide popliteal pulse or a mass in the popliteal fossa is often palpated when
popliteal aneurysm is the reason for the obstruction.
Popliteal aneurysms are frequent in men but rare in women. They are often bilateral – more than 50% – and associated with the presence of
other aneurysms. For instance, 40% of patients with popliteal aneurysms also have an aneurysm in the abdominal aorta…

Коллеги,
У нас есть пара медсестер, которые сейчас стараются интенсивно учить английский, чтобы попасть на ежегодную конференцию Европейской Федерации диабетологических медсестер:
http://www.fend.org/conference/conf.html

Возможно, кто-то еще поедет, отзовитесь!!!
Хочется, чтобы российская делегация была побольше - участие будет более продуктивным...

Американские рекомендации по периферическому атеросклерозу (выпустила Американская Коллегия Кардиологов и Американская Ассоциация Сердца в соавторстве с сосудистыми, эндоваскулярными хирургами и другими специалистами).
http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8503&nbr=004740&string=%22blue+toe%22
Более подробная версия:
http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/pad/PADpocket.pdf

Вот, некоторые интересные выдержки из этого документа (в первую очередь, касающиеся медикаментозного лечения):
Class I recommendation: Treatment with a hydroxymethyl glutaryl (HMG) coenzyme-A reductase inhibitor (statin) medication is indicated for all patients with PAD to achieve a target low-density lipoprotein (LDL) cholesterol level of less than 100 mg per dL. (Level of Evidence: B)
Class I recommendation: Beta-adrenergic blocking drugs are effective antihypertensive agents and are not contraindicated in patients with PAD. (Level of Evidence: A)
О тренировочной ходьбе:
Class I recommendation:  Supervised exercise training should be performed for a minimum of 30 to 45 minutes, in sessions performed at least 3 times per week for a minimum of 12 weeks. (Level of Evidence: A)
Class IIb recommendation: The usefulness of unsupervised exercise programs is not well established as an effective initial treatment modality for patients with intermittent claudication. (Level of Evidence: B)
Class I recommendation: Cilostazol (100 mg orally 2 times per day) is indicated as an effective therapy to improve symptoms and increase walking distance in patients with lower extremity PAD and intermittent claudication (in the absence of heart failure). (Level of Evidence: A)
Class IIb recommendations:
Pentoxifylline (400 mg 3 times per day) may be considered as second-line alternative therapy to cilostazol to improve walking distance in patients with intermittent claudication. (Level of Evidence: A)
The clinical effectiveness of pentoxifylline as therapy for claudication is marginal and not well established. (Level of Evidence: C)
The effectiveness of ginkgo biloba to improve walking distance for patients with intermittent claudication is marginal and not well established. (Level of Evidence: B)
Class III recommendation:
Oral vasodilator prostaglandins such as beraprost and iloprost are not effective medications to improve walking distance in patients with intermittent claudication. (Level of Evidence: A) – вот это интересно.... Я не нашел больше ничего о простагландинах (в т.ч., внутривенных) в этих рекомендациях

Коллеги, помогите, плиз, принять решение по лечению пациентки.
У нее, насколько я понимаю, «синдром синего пальца» на стопе (эмболия пальцевой артерии)
Это женщина 68 (кажется – карта на работе) лет, перенесшая пересадку почки по поводу гломерулонефрита (диабета нет. Даже сейчас – стероидного).
У меня она лечилась по поводу инфицированной трофической язвы голени, которая крайне долго заживала (около 1 года) из-за склонности к раневой инфекции (иммуносупрессия), но сегодня наконец зажила. Эта язва имела небольшой ишемический компонент – при дуплексном сканировании артерий нижних конечностей были стенозы до 60%.
Около 2 недель назад у нее возникли боли и цианоз в 1 пальце другой ноги. Сейчас имеет место выраженный цианоз дистальных 2/3 пальца, около ногтя формируется зона некроза кожи.
На 5-х пальцах обеих стоп – тоже цианоз кожи, при этом – без болей и некрозов.
Поскольку я часто встречаюсь с ишемическими некрозами кожи (обычно на фоне сахарного диабета, но иногда и без него), я понимаю, что по виду это – не обычный ишемический некроз на фоне критической ишемии конечности, а именно локальные ишемические изменения.
Вот фотографии (к сожалению, снимал телефоном, получилось так себе).


По поводу некроза кожи я провожу лечение, как при диабетических язвах (местно – антисептические мази, перевязочный материал «Инадин», разгрузочный «полубашмак», антибиотики).
В качестве антиагрегантов пациентка получает тиклопидин 250 х 2р, еще ей назначили пентоксифиллин (я не стал отменять).
На фоне приема глюкокортикоидов (компонент иммуносупрессии) у нее уже повышен риск желудочного кровотечения (получает омез) + время свертывания крови слегка превышает норму (конец сверт. – 6 мин при норме до 5).
Поэтому не хочется назначать антикоагулянты без явных на то оснований.
В связи с этим – хочу узнать мнение коллег по вопросам:
1. Есть ли какие-то Guidelines по этому (редкому) состоянию, и для чего доказан эффект?
2. Доказан ли эффект низкомолекулярных гепаринов? И в какой дозе их здесь применять, насколько велик риск ПЭ?
3. Может быть, можно ее куда-то направить, где с этой проблемой близко знакомы???

Относительно недавно я имел опыт лечения подобной проблемы у женщины с сахарным диабетом. Тоже выраженный цианоз пальца, который с течением времени и на фоне терапии антиагрегантами + вазапростан бледнел и уменьшался по площади. Но в тот период, когда цианоз был выраженный, сформировался небольшой некроз кожи (тоже около ногтя), который заживал около 7-8 мес.
Если кому интересно – могу выложить фото по стадиям.

Как надоело работать в бардаке, стесняться того, что читаешь книжки и ездишь на конференции. Люди! Помогите найти работу! Проще самому уехать, чем изменять всё у себя дома... Я думаю, я не одинок в таком порыве. Есть конечно тут и доля шутко-правды...

Вот, что-то вспомнилось:

"Бывали дни, когда опустишь руки...
И нет ни слов, ни музыки, ни сил.
В такие дни я был с собой в разлуке,
И никого помочь мне не просил...
И я хотел идти куда попало,
Закрыть свой дом и не найти ключа,
Но верил я - не все еще пропало,
Пока не меркнет свет, пока горит свеча....."

(А. Макаревич).
Похоже, многие с этим сталкивались 

Коллеги, при чтении сборника DFSG наткнулся на интересные тезисы (O23, см. на www.dfsg.org): группа из Чехии анализирует результаты резекции плюснефалангового сустава с сохранением пальца («виртуальная ампутация», ПФР) как альтернативы трансметатарзальной ампутации (ТМА).
Больные со средним возрастом 59-65 лет (2 группы соответственно – всего 140 пациентов), более 50% из них - перенесли сосудистые/внутрисосудистые вмешательства.
Через год после операции зажили 93% ПФР и 78% ТМА; ре-ампутации потребовались у 2.5% после ПФР и у 16.5% после ТМА. Впечатляет 
Не желает ли кто внедрить виртуальные ампутации в своей практике? Объяснив начмеду по хирургии, что это более современный метод лечения, и приведя это и другие исследования (опубликованы недавно) в качестве подтверждения? 

Коллеги, решил вот поделиться интересной фотографией.
У меня одна девушка с СД1 и стопой Шарко ходит в касте (по плану – не менее полугода). Она такая вся модная, и сама решает проблему с обувью на каст довольно успешно: покупает недорогую обувь – 2 пары разных размеров. И носит на одной ноге – из одной пары, а на касте – из другой.
Но выглядит это очень даже ничего, если в брюках – вообще не заметно, что каст (см. фото).




Я решил сделать снимки, чтобы показывать другим пациентам – они могут применять этот ценный опыт с пользой для себя

Я все надеялся, что кто-нибудь поделится своим опытом 

Допплер такого типа ("слепыш") - хоть и самый простой, но хороший. С него начинали многие кабинеты ДС.
Если совсем без допплера достоверно различать нейропатическую и (нейро)ишемическую форму СДС не всегда удается, то с таким аппаратом - уже без особых проблем.
Информация, которую он дает - это звуковые характеристики кровотока (на них можно ориентироваться, но лишь ориентировочно, они слишком субъективны и плохо формализуются) + возможность измерения ЛПИ.
При всех ограничениях метода ЛПИ он остается достаточно надежным и информативным (в конце концов, ложно-положительные и -отрицательные результаты есть у любого метода исследования сосудов). Единственная проблема - что измерение ЛПИ занимает несколько больше времени, чем просто фиксация формы волны пишущим допплером (но ЛПИ все же более информативен, чем форма кривой).
При этом, если артерии достоверно пальпируются - на допплер можно не тратить время (прогностическая ценность пальпируемой артерии - высока).
В принципе, если не устраивает ЛПИ, можно применять тест с подъемом ноги (и измерять высоту, на которой пропадает сигнал), но он менее удобен и выполним не у каждого пациента.
В общем, успехов в использовании!