Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Все, наверное, согласятся, что есть методы лечения синдрома диабетической стопы, которые устарели или никогда не были эффективными, поэтому не должны применяться. Мне кажется, стоит создать список таких методов, чтобы другие доктора не наступали в будущем на эти грабли :o
Вот, что вспомнилось "навскидку":
Методы "непрямой реваскуляризации"
1. Поясничная симпатэктомия
2. Реваскуляризирующая остеотрепанация
Другое:
3. Местное применение инсулина (на рану) (аналогично - некоторые гинекологи раньше назначали инсулин местно при зуде во влагалище при СД)
4. Пентоксифиллин (и, видимо, подобные ему по силе препараты) при критической ишемии
5. (по меткому выражению В.Б. Бреговского): Втыкание иголок в 1-й межпальцевый промежуток в попытке ввести лекарства в лимфатические сосуды
6. Удаление эпиневрия (эпиневролиз) как метод лечения диабетической нейропатии (применяется, кажется, редко)
Наверное, этот список можно продолжить. Если у Вас есть что сказать "о наболевшем" или обсудить это - пишите  :)

I think you will agree that there are some old and non-effective methods of DF treatment usage of which should be stopped. It seems reasonable to publish list of such methods. The most actual items are:
1. Lumbal sympatectomy
2. Trepanation of tibial bones as attempt of blood flow stimulation.
3. Local usage of insulin (in wound)
4. Penthoxyphyllin (and similar drugs) in critical limb ischemia
5. Injections of drugs into foot lymphatic vessels
6. Removal of epineurium as attempt of surgical treatment of diabetic neuropathy.
If you have some more to add to this "collection" - you are wellcome.

Не совсем по диабетической стопе, по статистике, но возможно, Олег, в свете бесполезных методов лечения, вас заинтересует вот эта статья.

http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0020124

цитата из нее:
 "There is increasing concern that in modern research, false findings may be the majority or even the vast majority of published research claims [6–8]. However, this should not be surprising. It can be proven that most claimed research findings are false."

Обнадеживающе, не правда ли?

Юлиана, большое спасибо за статью  ;D
Вспомнился афоризм: проблема российской медицины - не в том, что проводится мало качественных исследований, а в том, что некачественных - хоть отбавляй!  :o
Похоже, это не только российская проблема (хотя мы, конечно, впереди планеты всей :) )
Мне кажется, статья всем нам очень полезна - позволяет избежать некоторых типичных ошибок (обсуждение которых мы иногда слышим на международных конференциях, но не всегда  хорошо владеем методогией, чтобы избежать их)

Тем не менее вот сейчас наткнулась на автореферат диссертации на тему "КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
КОМПЛЕКСНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ   СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ" из Новосибирска. 2006 год, свежак
Цель исследования : улучшить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы за счет использования лимфотропных технологий ...
 
Это и есть "комплексная хирургическая коррекция"? :'(

А кто прав? Время расставит все по своим местам. Давайте философски подходить, в том числе и к методам лечения! Просто видимо каждому методу есть свои показания. А в Новосибирске в свое время было очень сильное отделение клинической лимфологии под руководством проф. Любарского, и были довольно интересные исследования. А лимфотропной терапией я в свое время тоже занимался. И должен сказать метод не из плохих только требует много времени и усердия. Кстати, кто-то пробовал закатетеризировать лимфатический сосуд, хотя-бы, на уровне межлодыжечной линии?  ;D

А зачем?

Вот Вы занимались этим делом - объясните механизм "улучшения ситуации" при, к примеру, гнойном воспалении пальца/цев?
Каким образом высыпая ведро соли в реку засолить малька в её притоке?

Вот я и говорю! Хороший вопрос особенно для тех кто рыбу в речке солит ???, и особенно «мальков»! ;D

Ясно, спасибо. Исчерпывающе.

Владислав Валериевич! Если без шуток и без обиды то для лимфотропной терапии ( в данном случае я говорю не о введении антибактериальных средств в I межпальцевой промежуток и т.д.) приписывают много эффектов ( в данном случае я говорю о введении антибиотиков в лимфатический сосуд) - можно прочитать в трудах Кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии Московского ГИУВ. Конкретно о применении лимфотропной терапии при СДС не читал, а работы видимо есть, и думаю что эффект должен быть.   
Всем привет! ::)

Уважаемый Иван (не знаю Вашего отчества), а можно прочесть о введении лекарственных средств в лимфатический сосуд к примеру в Пабмеде? В виде исследования с хорошим дизайном... Я уже не говорю о библиотеке дядьки Кохрейна. Мой английский оставляет желать лучшего, что бы попытаться создать правильный поисковый запрос.
С другой стороны, я уверен, что если поискать, то можно найти и методические рекомендации какой-нить уважаемой кафедры с маститым профессором во главе о местном применении инсулин-глюкозной смеси при диабетических язвах, но это же не означает безоговорочную разумность сего действа, не так ли?

И всё же - чем же лучше введение того же антибиотика непосредственно в лимфатическую систему, тем более в сосуд (уносящий уже лимфу от очага), к примеру внутривенного введения? При этом в/в путь менее травматичен, проще осуществим...
И ещё момент - на упаковке с препаратом есть указание пути введения "эндолимфатический"?
Эти больные, что подверглись такому методу, подписывали согласие именно на подобный, экспериментальный путь? Согласие этического комитета было получено?

Внимательно читайте предыдущее сообщение!
Всем привет! :o

Мне казалось на форуме Иван Ерошкин, а не коллектив Кафедры Оперативной Хирургии и Клинической Лимфологии Московского ГИУВ... да ещё в трудах...

А вот и не подеретесь!  ;D
Всем привет!

Олег, ну хоть Вы скажите что-нить :) Это всё? Как "там, у них"? Там читают труды Кафедры?

Господин Зинченко Владислав Валериевич (Врач хирург, 2-й категории, стаж 9 лет. Украина, Запорожская область, ЦРБ г. Токмак). Позволю себе заметить Вы общаетесь не с господином Жерлыгиным.  А Ваша манера поведения на форумах доподлинно известна. Спорить с таким опытным человеком во всех областях у меня сил не хватит! Да и желания особого нет.

Так что Олежек драки – то не получится.  ;)


Всем привет!  ??? ;D

Зря...  :-\

Как-то так обычно возникает впечатление, что авторы всех бесполезных методов лечения по собственной глупости занимались ерундой и продолжают из упрямства ею заниматься. Это неверно. Процесс создания нового знания - штука тонкая. Ведь мы делаем шаги туда, где ничего не знаем и абсолютно нет никаких гарантий, что мы в итоге куда-нибудь прийдем. Скорее даже наборот. Мне кажется на что-нибудь стоящее повезет наткнуться лишь процентам 20-30ти. А остальные понимают, что каким бы заманчивым и стопроцентным не выглядел придуманный метод, не все так просто, организм оказался сложнее и реагирует на него не так, как предполагалось.
В какой-то хорошей зарубежной книге по РКТ автор приводил в качестве примера несколько видов лечения, которые были крайне популярны в начале века. Все ими пользовались и хвалили, тем не менее сейчас они прочно забыты, поскольку на самом деле являлись неэффективными. И дальше автор приходит к выводу - оглядываясь назад, мы видим очень много методов лечения, которые широко применялись, но только небольшая часть из них выдержала проверку временем. Сейчас, располагая плодами научного прогресса мы видим, что значительная часть применявшихся в начале века методов на самом деле была неэффективна. 
Тем не менее, все авторы методик, признанных впоследствии бесполезными, ДЕЙСТВИТЕЛЬНО видели улучшение у своих больных и ДЕЙСТВИТЕЛЬНО полагали, что метод работает. Почему это происходит?
Насколько я понимаю, основных причин две:
1. улучшение оценивалось по косвенным признакам. 
Например, если дать больному с язвой и нарушением артериального кровоснабжения конечности спазмолитик, то конечность скорее всего видимо потеплеет. Но отражает ли это реальное улучшение кровотока в тканях раны? По последним исследованиям, выяснено что - нет. Даже наоборот, может привести к ухудшению, наподобие синдрома обкрадывания. И, соответственно, скорость заживления язвы ношпа не улучшит. Улучшение здесь как бы мнимое. Косвенные признаки улучшаются, а главный, итоговый - нет.
2. Небольшое улучшение есть, но связано оно не с самим методом, а с чем-то другим, что его сопровождает.
Например по той же лимфотропной терапии у меня сразу возникает вопрос - а улучшение вообще связано с введением антибиотика в лимфатическую систему или просто с введением определенного количества жидкости в срединное ложе стопы? Или с введением в организм дополнительной дозы антибиотика? Вроде бы кажется - какая разница, если метод работает? Но если хорошо подумать, то разница, конечно, есть, и огромная.
А кроме того это может быть связано с более пристальным наблюдением испытываемых больных (если втыкаешь в ногу иголку, однозначно лучше ее осмотришь, чем когда, бывает, глянул в перевязочной одним глазком) С подсознательным отбором "подходящих" пациентов. Да и, простите, с энергетикой желающего помочь доктора )))
Обычно, если обнаруживается дозозависимость (разная степень улучшения при разных уровнях воздействия), то возражения в значительной степени снимаются. Но тут тоже не все так просто.

Это было пространное вступление. Чуть попозже напишу конкретно по упомянутой мной работе.

Я выскажу ниже свои впечатления от упомянутой работы. Говоря кратко - даны ответы, но на совсем не те вопросы. Надеюсь, мои претензии никого не оскорбят, я их здесь привожу подробно, потому что они у меня в последнее время возникают довольно часто.

Автореферат работы есть на сайте ВАКа.

http://vak.ed.gov.ru/announcements/medicin/479/

Это докторская диссертация написанная Бромбиным Александром Ивановичем и выполнена она в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск)

Почему же все-таки работа называется  «комплексная хирургическая коррекция»?
Как я поняла из введения (предупреждаю - буду немного утрировать, заранее не расстраивайтесь): мы прекрасно знаем трех китов, на которых базируется синдром диабетической стопы – это макроангиопатия, нейропатия и остеоартропатия. Но мало кто слышал о четвертом ките – лимфоангиопатии (термин мой, придуманный)). А вот если мы будем диагностировать нарушения лимфатической системы и лечить, то тогда и только тогда лечение будет полноценным и «комплексным». Хирургическое лечение, имеется в виду, не терапевтическое. Отсюда и название работы.

Чем же нам угрожает лимфоангиопатия и что это такое? Есть статьи в которых показано, что лимфооток при СДС изменяется. Вроде есть блок на уровне лимфоузлов. Но в этой работе авторы показали, что нет блока, а дренажная функция лимфатической системы даже усилена! Вы видели работы, в которых доказывается, что у больных, у которых дренажная функция усилена, многократно возрастает риск ампутаций и летальных исходов? Я – нет. Тем не менее, авторы берутся это нарушение активно коррегировать. Каким способом? Периодическим введением растворов в глубокое ложе подошвы инфузоматом на протяжении 10 дней. Успех достигнут - лимфатическая система отреагировала увеличением скорости и объема оттока лимфы!
(Жаль что авторы не изучали диурез – наверняка его показатели тоже успешно увеличились. )))

Результаты начинаются с подробного отчета о выраженности изменений артериального кровотока у пациентов. Видимо работ, адекватно описывающих эти изменения у больных СДС авторы не нашли и решили привести свои наблюдения. Авторы отмечают «выраженное поражение магистральных артерий нижних конечностей» с «развитием сети коллатералей в дистальных отделах» и дальше следует плавный и логичный переход:
«Следовательно, развитие гнойно-воспалительных осложнений СДС нельзя объяснить лишь наличием ангиопатии» Не знаю как у вас, а у меня почему-то возникло впечатление, что выпал какой-то пункт в построенной логической цепочке. )))

Дальше:
Авторы честно показали, что после введения в глубокое ложе подошвы, контраст депонируется и затем мирно эвакуируется в область пяточного канала и дальше на голень. И из этого следует парадоксальный вывод: «лимфотропный путь доставки антибактериальных препаратов представляется оптимальным, позволяя существенно снизить их суточную дозу». Лимфотропный путь доставки куда? В голень? В общий кровоток или в очаг инфекции? При флегмоне подошвы – может быть. Но при, например, гангрене пальца?  Я понимаю, если бы они сообщили, что контраст, например, потек по каналам червеобразных мышц на тыл и  в межпальцевые промежутки. Кроме глубокого ложа, на стопе еще много клетчаточных пространств, куда могут попасть микроорганизмы. Как насчет них?
Я абсолютно не против насыщения тканей стопы антибиотиком, но преимущества лимфотропной терапии этим рентгенконтрастным исследованием абсолютно не продемонстрированы. Я могу обмотать ногу компрессами с димексидом и антибиотиками и ввести адекватные дозы внутривенно. И кто-то доказал мне что этого недостаточно?
(Предположим, что этого может быть недостаточно, если у пациента хорошие стенозы и крови мало до очага дотекает, тогда предложите использование метода у пациентов с плохим кровотоком либо выраженными нарушениями печени\почек и изучите его преимущества именно у этих пациентов, но зачем рекомендовать его всем подряд, у кого имеется «анатомическая и функциональная сохранность лимфатической системы»? Тем более что по некоторым современным препаратам показано, что при внутривенном введении, даже при уменьшении артериального кровотока все равно достигается хорошая бактерицидная концентрация в очаге.)

Вполне объяснимо, что авторы побоялись брать на ЛТТ влажные гангрены пальцев – в опыте их 10%, а в контроле – 23% и сосредоточились на флегмонах (50% и 33% в опыте и контроле соответственно). Тем не менее, если у нас есть абсолютное показание к ампутации – то это именно влажная гангрена отделов стопы. Как тогда интерпретировать результаты по ампутациям, благо что они и так недостоверны? Зачем было валить все в кучу, почему бы не взять только флегмоны?

Честь и хвала тем, кто держит ампутации на уровне 6.. 1,8% Молодцы! Но ясности в плане эффективности лимфотропной терапии мне работа не прибавила. ((((

Тем не менее, на мой взгляд, в данном способе терапии есть рациональное зерно.
Но ведь это надо сначала доказать.



PS: Как вам нравится эта фраза в практических рекомендациях: «На основании выявленного анатомического артериального ангиопейзажа региона нижних конечностей доказана необходимость ИНДИВИДУАЛЬНОГО лечебного подхода к тактике ведения больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы» Новизна ее просто исключительна. Не говоря уже о том, что в данной работе чуть ниже написано, что все подряд больные получали и берлитион, и вазоактивные препараты, а разнилось назначение только антибиотиков – с учетом чувствительности.
PPS: При формировании групп исследования по принципу «парного контроля» или «подбора пар» численность группы исследования строго равна контрольной или меньше ровно в 2, 3, 4 раза. 150 и 56 – это уже все что угодно, но НЕ подбор пар.

Вот это разговор! Респект!
Завидую ясности мысли.

[высунув язык, тщательно записывает в секретный блокнот]

Однако всё же вопрос о введении антибиотиков в лимфатические сосуды, имхо, пока открыт... Уже согласен на ссылки на работы Кафедры.

Дорогие друзья!!
Я и не знал, что моя фраза, пущенная в полемическом пылу, вызовет такую дискуссию. Все это с удовольствием прочитал. И вот что думаю:
1. Когда делаешь диссертацию в России, особенно обосновывая новый метод лечения, ни в коем случае не нужно распространять этот опыт широко. Сделал себе на кафедре, получил актик внедрения и сиди тихо. Один очень известный в СПб хирург-профессор сказал примерно так: сколько на моем веку было новых хирургических и терапевтических методик и всегда удивляло одно - в руках диссертанта все работает, а в остальных руках - нет.
2. Лимфотропно. В СПб это очень распролстранено. Такую ноггу видно сразу, даже спрашивать не надо: отек!!! (вероятно после тромбоза и облитерации тех лимфососудов?? или венул??, которые попали в зону поражения иглой). Вводят обычно гентамицин или пенициллин, были случаи с линкомицином и ампициллином. При ишемии это приводит к обширным некрозам, при нейропатии - или ни к чему, или к отеку. Многим очень больно.
3. Если специалист ангиолог-флеболог-лимфолог, знает точно, КУДА и КАК вводить, то остальные будут вводить НЕ ТУДА и НЕ ТАК, ибо всякую цель люди понимают иначе, чем человек, ее указующий...
4. Все таки, зачем изобретатть велосипед, тем более с исключительно задним ходом (местно лимфа действительно оттекает от очега, а не притекает). Ведь безопаснее в/в!

Ух, писчий спазм наступил.
Всем привет!

Хм, вот пункты 2-3 очень интересны. Обычно в диссертациях о них ни слова. Возможно, авторы метода могут не воспринимать всерьез осложнения, вызванные ошибками в технике. Не получилось - ничего страшного, значит надо стараться чтобы получалось. Тем не менее, нет идеальных условий применения метода, есть реальные - и если в реальных условиях много осложнений и большой риск ввести не туда, значит это значительно снижает ценность метода.

Всем с Новым годом!

Дальнейшее обсуждение лимфотропной терапии вынесено в отдельную тему

http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=436.0

Дорогие Коллеги, с Новым годом Вас. Примите мои наилучшие пожелания и самые искренние поздравления.
Вопрос о некоторых давно известных препаратах. Ваше отношение к применению 1) анаболических гормонов (типа ретаболила) и 2) витаминов "А" и "Е" у пациентов с СДС и острыми гнойно-некротическими поражениями. Речь идет о комплексном лечении. Есть ли смысл включать их в схему медикаментозной терапии?

Мне встречались обкалывание раны антибиотиками, внутрикостное введние антибиотиков, ну и слава бесконечному внутримышечному введнию Актовегина

Спасибо за конкретный ответ на конкретный вопрос.

Уважаемая коллега, лично для меня анаболики вообще недоступны в стационаре, поэтому и вопроса нет. А о витамине Е мне попадалсиь статьи. Ускорение заживление ран, не только у диабетиков, упоминалась доза 600-800 мг в день (!). В составе комплексной, но не перегруженной терапии я иногда рекомендую витамин Е в больших дозах, но не в таких огромных.