1
|
News and announsments // Новости и объявления / Guidelines // Рекомендации / Re: WIfI wound classification
|
: Март 27, 2015, 11:17:11
|
удовольствие есть. Конечно это шаг вперед. Вообще к этому давно шло: чем больше процесс, тем нужнее реваскуляризация при меньшей степени ишемии. Т.Е., рО2 не показательно как и другие критерии КИНК... Обратно возвращаемся к клиническому впечатлению и опыту, но на более продвинутом уровне. Мне кажется, со временем, у этой классификации есть шансы на жизнь, в тч и у нас. Я точно не смогу - к Техасу привыкал лет 6...
|
|
|
2
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: перевязочные средства
|
: Март 27, 2015, 11:11:16
|
Хлоргексидин 0,05% Физ раствор Н2О2 Марля Бинты Пластырь микропор
Все остальное покупает больной. Учреждение ничего не закупает. И какой смысл закупать то, что в аптеке может и не купить... А что, идет вопрос о планировании финансирования по статье 310? (кажется это расходка)
|
|
|
3
|
Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: Клинический случай от Bregva
|
: Март 07, 2015, 11:03:23
|
Попытался прицепить мрт. Она лежит по адресу: https://cloud.mail.ru/public/983f9084a7b1/%D0%9A%D1%83%D0%B7%D1%8C%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%BE.7z1. Получается так: шарко, далее остеосинтез с Илизаровым на неоконченной Шарко, далее, ессесссьььно гнойное осложнение, далее непонятно: каст наложен несъемный ПОСЛЕ заживения флегмоны? или съемный... Дальше - распухает колено. 2. Первое, о чем я думаю, без привлечения МРТ, это конечно остеомиелит...В моей практике был остеомиелит позвоночника на СДС без явной флегмоны и тп. В связи с этим есть ли клинич анализ крови, воспалительная реакция и тп. 3. Отек костного мозга - это за АШ, но не факт... 4. На рентгене - на АШ похоже, а на остеомиелит меньше похоже...., но я никогода не видел аш колена., Какие подводные камни при диагностике инфекции: 1. она явно доходяга, поэтому лейкоцитоза может и не быть, но может быть соэ 2. по этой же причине может и не быть выраженного воспаления. Мое мнение - делать клинику, срб, консилиумом смотреть с хирургами и пунктировать если есть подозрения, что это инфекция. Если все-таки никаких признаков инфекции нет, то костыли, сложный аппарат с ухватыванием за бедро.
|
|
|
4
|
News and announsments // Новости и объявления / Conferences symposia // конференции, съезды / Re: Тренинг в рамках программы Step-by-Step
|
: Февраль 26, 2015, 06:17:30
|
Да, конечно, Олег совершенно прав. Это была минута уныния. В общем, мы ведь что-то делаем. Главное, чтобы в нужном месте в нужное время оказался нужный человек, который будет всех тормошить... Возможно, сначала нужно навалиться на крупные города, там проще выстроить систему, только финансирование надо откуда-то взять... Ведь без денег никуда.. В СПб спец МЭС по СДС, который покрывал бы реваскуляризуцию, пробивали 4 года. И не пробили бы, если бы не случайность... А МЭС по амбулаторному СДС похоронен, так и не начавшись.
|
|
|
5
|
News and announsments // Новости и объявления / Conferences symposia // конференции, съезды / Re: Тренинг в рамках программы Step-by-Step
|
: Февраль 23, 2015, 08:41:47
|
Как то я увял с регистрами... печально все это и перспектив мало. Все, как прежде, держится на энтузиазме. Даже последний Регистр по стопе из РЭНЦ - то же самое. Кончится это только защитой ряда диссертаций..., потому что во всех регионах это не будут заполнять. Вы читали отчет по Программе Диабет, он в свободном доступе: почитайте - плакать хочется от передергивания статистики! У нас по нему ампутаций столько же сколько и в Великобритании. Еще в крупных городах что-то возможно, а на уровне ЦРБ, где самая частая операция - ампутация на уровне бедра! Мне кажется, что невозможно переносить зарубежный опыт организации в этой области на Россию. Главная проблема - организовать сестринский амбулаторный прием. На сегодня это единственная возможность провести скрининг. И единственный "официальный" способ - ставить медсестру в смену с кем-то из врачей и на него списывать статталоны. Это подлог, но другого выхода нет.
|
|
|
6
|
News and announsments // Новости и объявления / Conferences symposia // конференции, съезды / Re: Возможная конференция 22 -23 октября
|
: Ноябрь 08, 2014, 08:20:38
|
В этой конференции была сделана попытка объединить необъединимое – специалистов-обувщиеов и клиницистов. Было много проблем – начиная от банального незнания клиницистами терминологии и заканчивая абсолютным непониманием многими кардинальных вопросов, связанных с подходамим к обуви в связи с клиническими особенностями СДС. В некоторых частных выступлениях прозвучало просто незнание литературы на этот счет и специфический взгляд на проблему, основанный на убежденности в своей правоте, основанной на отсутствии анализа результатов своей работы. «Некоторые делают одни и те же ошибки и называют это своим опытом» Хочется отметить некоторые выступления, которые на мой взгляд, содержали принципиальные вещи. В докладе Ирины Владимировны был описан путь, по которому шло наше специализированное сообщество и на каком этапе все это зависло. Я в своем докладе попытался обозначить те типовые проблемы, которые имеются в СПб, да, думаю, и не только в СПб в области ортпедической коррекции. В докладе Олега Викторовича на мой взляд были две интересные идеи: 1. Классификация женщин по возрасту и обуви, которую они выбирают (в контексте того, как сделать женщин сговорчивее – в смысле ортообуви, конечно). 2. Попытка воздействовать на тонкую женскую душу посредством аксессуаров под обувь. В этом что то есть… когда к обуви сумочка, зонтик из того же крокодила и т.п. Возможно, это выход.. Наверное я грубый и циничный, но мне кажется, что когда дело долшло до сложной ортообуви для деформированной стопы с высоким риском, то тут либо обувь, либо красота. И, наоборот, когда молодая женщина с несложной стопой просит дать направление на ортообувь, я на ней ставлю крест, как на женщине, так и на пациенте, т.к. желание одеть что то страшное – верный признак психологии инвалида. Ее песня спета…. Выступление Сергея Валентиновича Горохова было в отличие от других более академичным, однако он оторвался на круглом столе, т.к. пытался воевать с институтом Альбрехта. В выступлении Анастасии Геннадьевны из СПб помимо всяких научных вещей была мысль, которую аудитория по-моему, не словила, а именно: было показано, ПОЧЕМУ больные с артропатией Шарко могут залезть в обычную обувь и что выбор обуви такими больными вообще не сильно зависит от объективных факторов и следовательно, все на уровне психологии. Кстати, задело вот что: не прозвучало НИ ОДНОГО анализа применения ортообуви, кроме того, который представил я и Анастасия Геннадьевна. Неужели никто в стране этим не занимается? Как же нам определять направления движения дальше??? А может вне СПб совсем другая обстановка по этому вопросу… Два практических доклада во второй части: Светлана Николаевна с присущей ей прямотой и скоростью срубания голов вострым скальпелем показала тем, кто в состоянии увидеть за отчаянной и самоотверженной работой, которую ведет энтузиаст, не только ее достижения, но и абсолютно недружелюбную государственную систему, вопреки которой она, да и все мы, работаем. Пример ее КДС очень поучителен для всех, и, в первую очередь, для регионов, где КДС нередко является малополезным придатком ОКБ и врачи – только смотрителии стоп. Что каксается обуви, то в Новосибирске, так же как и в Мари-Эл, с этим делом не очень… Доклад Григорьева Алексея Александровича про язвы и халлюкс вальгус очень понравился нестандартностью идеи. Очень приятно, когда люди анализируют свою работу. Из этого и складываются медицинские навыки и настоящий опыт. Отдельно про доклады проектировщиков обуви из ин-та Альбрехта (Юлии Борисовны и Елены Ивановны). Можно сказать, что большинство аудитории завяло и ничего не поняло. Но я для себя вынес следующее: 1. Все нормативные акты, о которых говорилось, нужны преимущественно для массового изготовления ортообуви (малосложной) 2. По существующим нормам частнику это практически не нужно 3. Конструирование обуви – очень сложный процесс 4. Существующие ГОСТЫ, ТУ и тп не ограничивают метода изготовления обуви, материалов, дают большую свободу для конструкции!!!! 5. Профессионалов на протезно-ортопедических предприятиях почти не осталось и их практически взять негде 6. Масса юридических вопросов должна быть проработана, чтобы нормально работала фабрика ортообуви и тп 7. Есть тонкости в том, что должно быть прописано в ИПР
Круглый стол Было очень активное обсуждение с показом моделей обуви и тп. Не знаю как и описать, но было много эмоций, но обвинений не было. По-моему, оформились следующие проблемы и направления деятельности: 1. Образование: врачей, больных, обувщиков. Врач КДС ОБЯЗАН понимать в обуви, иначе на кой черт он работает. Несомненно, потребность в новых клинических рекомендациях есть. Они должны быть понятны всем 2. Видимо, как предложил Олег, нужно создавать документ типа ТУ, в котором было бы прописано, что при таких то стопах делать так, а при таких-то – этак. 3. Явная необходимость отслеживания применения обуви больными и результатов – мы этим уже занимаемся 4. В ближайшее время смысла повторять такую конференцию нет.
|
|
|
11
|
Diagnosis // Диагностика / Charcot foot // Диабетическая остеоартропатия / Re: Разговор в письмах. Инесса (Минск) - Олег (Москва)
|
: Май 23, 2014, 10:00:17
|
Вот наша уважаемая Мангуста формулирует очень хорошо. Со всем согласен. И с тем, что отдаленные события не развиваются чаще у тех кто не носил. Хотя возможно это не так...причина в том, что мы видим тех кто ничего не делал и переходил острую стадию. Ему повезло и он с ногой и язв не было. Но мы не знаем про тех, кто послал нас сразу и потом не пришел... Что с ним? Хочется надеяться, что частично наша работа даст ответ на этот вопрос. Смутное ощущение следующее: если свод уже упал, то ничего делать уже не надо. Чуть утихомирить отек, вправить мозги слегка или сильно, обуть в сурсиловскую обувь и хватит. Спускать на тормоозах.... Про температуру: критерий повторяющийся и воспроизводимый. Не согласен. Проблема в некоторых больных, у которых эта разница большая и долго. Так у них и МРТ признаки долго... 2-сторонняя конечно - для ХПН характерна. Кстати, есть возможность обсудить лично 2-3 июня т.к. Инесса и Светлана познакомятся очно на курсе по КИНК
|
|
|
12
|
Diagnosis // Диагностика / Charcot foot // Диабетическая остеоартропатия / Re: Разговор в письмах. Инесса (Минск) - Олег (Москва)
|
: Май 15, 2014, 09:01:48
|
Коротко, по-Горбачевски: бисфосфонаты почти никому. Причина - эффект на ранней стадии, Рг-негативной. Второе: если что не так, то нас распнут, тк это офф-лэйбл, по крайней мере, в РФ. Соотсветственно, кальций тоже никому. Ведь системного остеопороза у них толком нет. Пятка: мне кажется все простым - чтобы отрорвать пяточный бугор, нужна сила тяги за ахилл + резкое движение. Следовательно, нужна мощная мышца в сочетании жестким гликированнным ахиллом и возможным остеопорозом у ряда больных, что хуже на фоне ХПН. Таким образом, женщина в возрасте с избытком массы тела и отсутствием резкого движения на разрыв ахилла и слабыми мышцами голени неспособна оторвать пяточный бугор. То же и про мужчин в возрасте после 50. У нас АШ пятки - 50/50 м/ж, но все с 1 типом и молодые. А дп - это что?
|
|
|
13
|
Diagnosis // Диагностика / Charcot foot // Диабетическая остеоартропатия / Re: Разговор в письмах. Инесса (Минск) - Олег (Мос&
|
: Май 14, 2014, 09:14:45
|
Про распространенность: 2 г назад в Потсдаме на ДФСГ докладывал нашу статистику по АШ. Всех в секции поразило количество и, главное-количество при СД 1 типа. У них просто меньше осложнений при СД 1 типа, а у нас зато в квартире газ! А у них это в основном 2 тип СД. В КДС, естественно, АШ больше, особенно у тех, кто специализируется на этом. Теперь про сроки. Больная с АШ пятки пришла к немецким товарищам уже на поздней острой стадии и возможно, с признаками консолидации. С учетом высокого каблука они решили, что оно уже само пройдет. Еще: к нам приходят больные на Рг-позитивной стадии, и на этом этапе каст - скорее средство предохранения стопы от повреждения, чем средство лечения АШ как таковой. Если поймать на Рг-негативной стадии, то сроки совсем другие и это точно. Пробелма только в том, что совсем невозможно объяснить больному, что это ему нужно. Вообще, нужно прислушиваться к мнению зарубежных коллег, но сильно все преломлять через отечественную действительность. Например, недавно меня попросили посмотреть б-го с остеомиелитом м/ф сустава 4 пальца с нейропатической стопой (от сдавления с 3 пальцем). С учетом, что он крайне активен, умеренно безмозглый, имеет растопыренные пальцы и совершенно не склонен к длительному лечению, когда его назначает простой доктор, мои рекомендации он не воспринял... (естественно, я сказал, что отрезать неопорный палец и закрыть вопрос за 3 недели). Зато воспринял вариант консервативного лечения, предложенного в Германии, состоящего из аб, которая продолжается 2 месяца, в сочетании с ортезом. Дырка на месте пока...вроде заживает. Все непросто... Врачебная профессия в России - очень психологически сложная вещь Еще по поводу ишемии и АШ. Вопрос непростой, тк вроде бы это исключающие обстоятельства. Рискну предположить следующее: те редкие больные, у которых это произошло, имеют не только диабет как причину полинейропатии, скорее всего, алкоголики. Одновременно с курением. Поэтому у них и нейропатия малых волокон круче и коллатерали лучше. Но при этом АШ должна быть на остроте более вялая. В большинстве случаев, если ишемия выражена, то АШ нет и травма закончится только невропатическим переломом.
|
|
|
14
|
Diagnosis // Диагностика / Charcot foot // Диабетическая остеоартропатия / Re: Разговор в письмах. Инесса (Минск) - Олег (Москва)
|
: Май 13, 2014, 10:41:22
|
Буду писать поэтапно. Больныхз с АШ много, только это надо уметь видеть. Послеоперационных тоже достаточно, особенно в тех случаях, когда после операции заставляют ходить, чтобы сосуды разрабатывать. Вообще видел АШ и после спинальных травм и тяжелых спинальных компрессиях, после ХВДП, на фоне сирингомиелии, на фоне алк нейропатии... По клиническим критериям перехода АШ в неактивную стадию и перемещению ноги в обувь сейчас пишем обзор с Анастасией. Много чего интересного накопали, особенно про путаницу по температурному критерию. Это просто цирк с этими градусами варенгейта и цельсия. Критерий в первоисточнике, дорогие мои коллеги не 2 градуса, а 1!!!!!! Так было вначале, а потом написали волюнтаристки - пусть будет 2, тк тяжело больных в ИРП держать...Будем подавать в Сахарный диабет Вообще есть много чего сказать и по комплайнсу и по самой методике. Много отказов от лечения. АШ пяточной кости: в основном 1 тип по ряду причин. ТСС нужно ставить обычным образом как можно раньше, а не когда оторвалось все...и не нужен угол в 90 град, стопа слегка должна быть в подошвенном сгибании, тогда тяга за ахилл ослабевает и отрыв будет менее активен. Мы стараемся ставить несъемный каст и корректируем его передним разрезом и заматыванием софтом. Но так можно 1-2 раза. Далее приходится переделывать. Обычно 2 каста, 2-3 коррекции. Сроки обалденные... Увы. Вообще у Анастасии запланирована кандидатская по АШ. Было много мыслей, но на практике оаказлось ужасно, т.к с этими больными невозможно работать. Если больные с СДС это "цвет" нашего пациентского сообщества, то больные с АШ - его сливки! Во всех смыслах: и по тяжести патологии и по некомплаентности и по степени анозогнозии. Для меня сейчас главный вопрос: а если не лечить, то что будет? Завтра напишу еще кое что про распространенность
|
|
|
15
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Подиатрия
|
: Апрель 03, 2014, 10:28:13
|
Уважаемые коллеги! Ко мне обратились коллеги из журнала "Подиатрия". Представьте, такое тоже есть. Сайт: http://podiatr.comКак следует из журнала и организации, которая его издает, это частная компания, имеющая вполне определенные коммерческие цели... ОДНАКО: 1. Они хотят ввести журнал в ВАКовский список. 2. Они хотят при помощи расширения Лиги (см сайт) со временем ввести такую специальность как "подиатрия" 3. Есть желание популяризировать среди врачей знания об СДС В связи с этим редакция журнала хочет сделать рубрику по СДС РЕГУЛЯРНОЙ!!! Эта мысль увлекает, с учетом явного дефицита знаний по теме, который испытывают многие специалисты в ортопедических салонах. Хотелось бы знать, что сообщество думает по этому поводу... Поскольку забот много и все это для авторов и модератора на общественных началах, то не скрою, я колеблюсь... С другой стороны, выход 4 номеров в год и 4 статьи по СДС это мы всем миром осилим, и журнал сможет попасть в РИНЦ и может оно и случиться когда-нибудь, что подиатрия будет. Ведь есть Foot and Ankle!!! и тп
|
|
|
|