Последние сообщения

Инесса, привет!

> Одно поняла - диагноз поставить не всегда однозначно просто, но, как сказал В.Б. Бреговский - пока будем о диагнозе спорить, пациент загнётся. Ведь хрен редьки не слаще и лечатся эти пациенты по одной схеме, разница только в назначении антибиотиков, или не назначении оных. Трохи статистика страдает, -ну и ладно с ней!


Нет, разница есть. При остеомиелите со свищом на подошвенной поверхности каст однозначно противопоказан!

> Температуру мы измеряем, кстати - промышленным термометром: есть такие штуки интересные , ими в пищевой промышленности температуру среды измеряют: подносят к объекту(пище, холодильнику, полке) и нажимают на кнопку - он показывает температуру в точке окна прибора. Мы его для наших нужд приспособили: выжидаем 15 минут при комнатной температуре, подносим к точке кожи и жмём на кнопку - он показывает Т в данной точке, то же с противоположной стороны.

Почему нет? А у нас прижились бытовые, детские (продаются у нас в аптеках). Но принцип тот же

> Но за годы работы я всё же поняла, что Температура - не самый главный критериий. Она более достоверна в острых случаях при раннем обращении. Стоит затянуть - повышенная температура сохраняется дооолго даже в хронической фазе.

Не совсем так. В хронической стадии (когда уже есть деформации - обычно границей острой и хронической считается 6 мес) температура может быть какой угодно.
Но в острой фазе она ОБЯЗАНА быть повышенной. Нет разницы более 2 градусов - значит, нет и острой фазы Шарко (почти со 100%-ной уверенностью можно говорить, хотя в принципе, бывает одновременное поражение обеих стоп (ты об этом тоже пишешь), но согласись, это - исключение.


> Я считаю - у наших пациентов очччень плохая компенсация и никакой мотивации к тому, чтобы приложить усилия - всё волшебной таблетки ждут!

Жаль, что не можем проверить... Интересно, хуже ли компенсация в Минске, чем в Москве или Питере...
В кабинете такое исследование проводить не стоит (могут быть разными критерии направления больных в кабинеты в разных городах), а эпидемиологическое исследование по городу (средний HbA1c ) могло проводиться и может быть опубликовано.
Если у вас такие данные есть - сообщи, плиз... я поищу данные по Москве - похоже ,они публиковались...

> И всё же, вопрос: какой диагноз ставить пациенту, если он пришёл через год после операции на стопе( был инфекционный процесс типа флегмона или остеомиелит) Всё зажило, стопа деформирована, а на Рентгенограмме - сросшаяся каша, и температура сегмента слегка( на 1-1.5 градуса) повышена? как сей продукт обозвать - не остеоартропатией?


Если через год - это явно не острая фаза, и в данной ситуации разница температур совершенно не обязана быть, поэтому она - не является обязательным критерием диагноза в этом случае.
Значит, диагноз (хронической стадии) надо ставить на основании деформации (если "качалка" - сомнений нет; если что-то менее выразительное - то есть) и Ro-признаков переломов костей с возможной частичной консолидацией, дислокацией и перестройкой структуры (параоосальное обызвествление). Из таких компонентов и состоит эта "каша"

Вот, пока все...

Привет Минску!

Ваш О

Вот тема зацепила!

Одно поняла - диагноз поставить не всегда однозначно просто, но, как сказалк когда то В.Б. Бреговский - пока будем о диагнозе спорить, пациент загнётся. Ведь хрен редьки не слаще и лечатся эти пациенты по одной схеме, разница только в назначении антибиотиков, или не назначении оных. Трохи статистика страдает, -ну и ладно с ней!

Температуру мы измеряем, кстати - промышленным термометром: есть такие штуки интересные , ими в пищевой промышленности температуру среды измеряют: подносят к объекту(пище, холодильнику, полке) и нажимают на кнопку - он показывает температуру в точке окна прибора. Мы его для наших нужд приспособили: выжидаем 15 минут при комнатной температуре, подносим к точке кожи и жмём на кнопку - он показывает Т в данной точке, то же с противоположной стороны. Но за годы работы я всё же поняла, что Температура - не самый главный критериий. Она более достоверна в острых случаях при раннем обращении. Стоит затянуть - повышенная температура сохраняется дооолго даже в хронической фазе.

Наш район обслуживания - целый город Минск,53 000 больных СД. Чаще всего пациенты приходят уже с деформацией, через 6-8 месяцев, с болями. Выглядит всё характерно, и сальдо температур под 2 градуса.

Кстати, билатеральное поражение у нас не редкость. Прямо сейчас наблюдаю девушку 23 лет, мужчин 63 и 65 лет с яркой острой формой.У мужчин одна нога плавно "переходила в  другую" , а у девушки острая фаза на второй ноге наступила через 3 месяца, причём на первой ноге всё началось с поражения таранной кости, а на второй разлетелась пяточная и потянула за собой всю плюсну.Была она у меня в касте больше года - процесс все не унимался, захватил все кости кроме пальцев, но по касту сформировалась "каша" с формой стопы, что тоже результат.Каст мы сняли, но учитывая подострый процесс на другой ноге, заставила её сесть на каталку. Мужчина одновременно ходил в гипсе со стопой качалкой и центральной язвой, а процесс на второй ноге начался с 1 ПФС, и через год мы уже имеем такую же стопу-качалку с укорочением вдвое на второй ноге( это при том, что он уже пол года лежит с инсультом! не ходит).

Я считаю - у наших пациентов плохая компенсация и никакой мотивации к тому, чтобы приложить усилия - всё волшебной таблетки ждут!

И всё же, вопрос: какой диагноз ставить пациенту, если он пришёл через год после операции на стопе( был инфекционный процесс типа флегмона или остеомиелит) Всё зажило, стопа деформирована, а на Рентгенограмме - сросшаяся каша, и температура сегмента слегка( на 1-1.5 градуса) повышена? как сей продукт обозвать - не остеоартропатией?

Конечно, ситуация, когда они в КДС попадают слишком поздно - типичная для России тоже (и для других стран.
Была одна пациентка, которую ко мне направил врач-эндокринолог для того, чтобы делать каст. Но этот эндокринолог был 11-м (!!!) врачом, которого она посетила с этой проблемой. Но кажется, не первый, кто сделал рентген.
Если поверх Шарко "сел" остеомиелит - да, это так и будет: Шарко + остеомиелит. Но проблема с диагностикой: бывает, что там полная, "каша", и доказать ДОАП уже может быть сложно (разве что ретроспективно - по типичной деформации).
Ранее остеомиелит, потом - ДОАП - да, тоже возможно.... Но опять же, надо диагноз ДОАП подтверждать
(клиника (односторонний отек без язвы/раны) + Ro или МРТ - деструкция или отек костного мозга хотя бы...)

В отношении ДОАП на фоне ишемии - ну согласись, что это - ОЧЕНЬ большое исключение... Если вы с этим регулярно сталкиваетесь - есть вопросы к диагностике.... То ли ишемии явной нет (могут быть отдельные бляшки, не влияющие на кровоток глобально), либо все же не Шарко....
О опять же, один из признаков Шарко - односторонний процесс.... Обе стопы одновременно - КАЗУИСТИЧЕСКИ редко.
А вы температуру измеряете? Чтобы поставить диагноз острой Шарко - надо зафиксировать разницу температур (среднее при трехкратном измерении) для к-л из точек на стопе.
Вот.... Если очень хочешь - я могу на сложные случаи глядеть дистанционно (надо фото + рентген).

Скажем так: большинство! наших пациентов с ДОАП попадают в начале куда угодно, только не к нам в КДС. . Часто, пока дойдут до нас - уже с остеомиелитом, и приходится спасать.Кстати, а если на фоне ДОАП развивается остеомиелит, после закрытия ран деструкция часто продолжается и возникают очень типичные деформации типа качалки и изгибов голеностопа - разве диагноз меняется? Мы так и продолжаем выставлять им ДОАП Шарко и с этим диагнозом народ стоит на учёте. Я рискую писать: ДОАП Шарко, острая(или хроническая) стадия, АК такой-то, остеомиелит такой-то кости. То есть ДОАП я из диагноза не исключаю, и в статистику идёт не только остеомиелит, но и ДОАП. Может, поэтому у нас их много, но все они, с остеомиелитом или нет , имеют признаки остеоартропатии.

А как бать с другим примером : если у пациента с невропатическим дефицитом первично возникает остеомиелит, и после его вылечивания через некоторое время запускается механизм ДОАП, процесс течёт вяло, долго, но деформации типичны, РТГ и МРТ картины типичны - какой диагноз им ставить?  Самое прикольное, что это чаще всего люди с СД2, среднего возраста и уже имеющимися умеренными нарушениями в артериях,хоть и с компенсацией кровотока.

Есть у нас примеры, вообще не вкладывающиеся в картину : СД 1, молодые, с окклюзией(!) двух берцовых артерий и типичной ДОАП 2-3 анатом. класса,с высокой температурой сегмента, развившейся типичной деформацией (стопа-ласта или качалка). Думай, что хочешь!

Инесса, привет!

В отношении пациентов с Шарко имею сказать следующее

1. Статистика: в кабинетах ДС в России эти больные (в основном хроническая фаза - ее по определению больше, чем острой) составляют до 10%
Острая фаза встречается действительно редко. Напр, в моем кабинете за год - не более 5-10 пациентов, при том, что кабинет работает на территорию, на которой 30 тыс пациентов с СД (но здесь не совсем правильно делить число случаев на диабетическое население, потому что не все пациенты с острой фазой обязательно попадают ко мне...

2. В отношении критериев диагноза: ДОАП - это деструкция костной ткани (микропереломы (МРТ) или видимые на Ro переломы) у пациента с выраженной нейропатией. Так что те случаи, что ты описываешь - подходят под эти критерии, другого названия для негнойной деструкции костей после перенесенной операции - нет.
Вообще, известно, что операция на стопе - один из возожных пусковых факторов ДОАП.
НО:
- Теоретически такая Ro-картина может быть при остеомиелите как осложнении послеоперационной раны (у этих пациентов глубокая рана с зондированием кости делает остеомиелит весьма вероятным)
- Согласись, что ДОАП как осложнение операции - все же не самый частый вариант ДОАП. Если послеоперационные больные составляют у вас, скажем, более 50% всех случаев острой ДОАП - то возникают некие сомнения, почему так происходит... Нет ли гипердиагностики где-то... Или просто больные с ДОАП без ран попадают куда-то мимо хирургического отделения....

 Сложилась такая ситуация, нужен совет. Сослуживец мой - очень активный товарищ, решил написать работу по ОАПШарко. Проработал европейскую статистику и выяснил, что это патология "очень редкая" в Европе, 2-5 человек не 1000. Пришел на работу, и видит:- у нас на учёте 86 человек с Шарко ( и этот далеко не все люди по эпикризам из стационаров). Засомневались, начали просматривать карты и не исключили никого. Безрадостная картина,что, такая плохая компенсация? Но возник, все таки , у нас спор. ПРошу помочь его разрешить! Пример: пациент с умеренным или выраженным невропатическим дефицитом, после оперированной флегмоны с деформацией стопы, или после ампутации 1- 2 пальцев, с зажившими или не зажившими ранами, через несколько месяцев приходит с отёком и гиперемией стопы, усилившейся деформацией, на рентгенограмме - деструкция соседних костей с отёком, фрагментацией, без признаков инфекции. Мы расценивали такое состояние как остеоартропатию, накладывали гипс, назначали бисфосфонаты и кальций, получали + результат. Но является ли такое состояние ОАПШарко? или эти вторичные изменения в следствии изменившейся нагрузки по другому называются? Внешне то выглядит так же, и на РТГ и МРТ те же изменения, и оставшиеся деформации стоп характерны -  только возникают они как следствия призошедших уже катастроф, а не первично? Вот такой вопрос .

Выскажи своё, или не своё , мнение,

Коллеги, всем привет!

Мы тут с ИнессойМинск решили развлечь народ

Мы по почте обсуждали много наболевших вопросов о Шарко, и стало жаль, что никто больше этот текст не увидит. Поймите нас правильно - это не эксгибиционизм такой 
Но просто может быть, кому-то будет интересно или полезно это прочесть, а кто-то захочет высказаться, прокомментировать, дополнить, поправить, написать о наболевшем....
Так что милости просим в нашу дискуссию! 

В общем, начинаем...

[прописать в стандартах ,что при клиническом подозрении надо сразу делать МРТ.]

Коллеги, привет!

Профессор Chantelau из Германии (который, кстати, учитель большинства основных "стопологов" России) с соавтором опубликовал очень хорошую статью о стопе Шарко - анализ 71 случая в одном амбулаторном кабинете за 12 лет.

Текст с замечательными картинками доступен здесь - всем рекомендую: http://www.smw.ch/content/smw-2013-13831/

Вот основные моменты из статьи, которые лично мне были интересны:
* Эта клиника использует для разгрузки съемный каст + костыли (всем). При этом послушные немецкие пациенты не нарушают режим

* Если лечение начато вовремя - то у значительной части пациентов деформаций не развивается. Таким не назначают ортопедическую обувь. Ходят в обычной (таблица 6 в статье). Хотя у нас как бы аксиомой считается, что после перенесенного эпизода ДОАП врач обязан назначить ортопедическую обувь (отдельный вопрос, что большинство пациентов игнорирует эту рекомендацию )

* Цитируется исследование [43], в котором с помощью ПЭТ-КТ продемонстрировали, что в среднем от начала лечения до полного "затухания" процесса в кости проходит в среднем 15 мес.

* Но это не значит, что всем надо носить каст так долго. В данном исследовании если каст был наложен в Ro-негативной стадии, медиана длительности ношения была 4 мес (от 2 до 8 ), а в Ro-позитивной стадии (1-я по Эйхенхольцу) - 5 (от 3.5 до 14 мес).

* Первая важная рекомендация, которую они делают: хотя стандартом при клиническом подозрении на Шарко сейчас является рентгенография, а при отсутствии деструкции - МРТ, немецкие врачи общей практики часто при нормальной Ro-грамме ставят неверный диагноз, и ДОАП выявляется слишком поздно - до 5 мес. Поэтому авторы рекомендуют: прописать в стандартах ,что при клиническом подозрении надо сразу делать МРТ.

* Вторая рекомендация: при постановке диагноза каждая неделя задержки с кастом играет роль, и может привести к большей деструкции, более длительному ношению каста, пожизненной нуждаемости в ортоп. обуви и т.п.
Поэтому они советуют: если есть клиника, сходная с ДОАП (у пациента с явной нейропатией) - наложите ТСС, а потом проводите диагностику     

Сегодня получил письмо-приглашение на эту конференцию и даже приглашение выступить. К сожалению, в указанные сроки не смогу. Сюдя по всему, мероприятие состоится и достойно внимания. Может быть кто-то уже уверен в своём участии?

Уважаемые коллеги!
Ко мне обратились коллеги из журнала "Подиатрия". Представьте, такое тоже есть.
Сайт: http://podiatr.com
Как следует из журнала и организации, которая его издает, это частная компания, имеющая вполне определенные коммерческие цели...
ОДНАКО:
1. Они хотят ввести журнал в ВАКовский список.
2. Они хотят при помощи расширения Лиги (см сайт) со временем ввести такую специальность как "подиатрия"
3. Есть желание популяризировать среди врачей знания об СДС
В связи с этим редакция журнала хочет сделать рубрику по СДС РЕГУЛЯРНОЙ!!!
Эта мысль увлекает, с учетом явного дефицита знаний по теме, который испытывают многие специалисты в ортопедических салонах.
Хотелось бы знать, что сообщество думает по этому поводу...
Поскольку забот много и все это для авторов и модератора на общественных началах, то не скрою, я колеблюсь...
С другой стороны, выход 4 номеров в год и 4 статьи по СДС это мы всем миром осилим, и журнал сможет попасть в РИНЦ и может оно и случиться когда-нибудь, что подиатрия будет. Ведь есть Foot and Ankle!!! и тп