Коллеги,
Я практически полностью согласен с Вадимом.
Поскольку я высказывал свое мнение на конференции в СПб в мае 2012, то многим здесь оно знакомо....
По статистике, которую я собирал (она опубликована), у больных с ХАН 4 (т.е., КИНК + некроз кожи/язва) в отсутствие реваскуляризации (неоперабелен или отказ пациента) вероятность заживления 30%-ная все же есть.
У меня обычно исходно речь идет об амбулаторном пациенте (т.е., некрозы не очень распространенные + есть какая-то готовность больного или родственников в домашних условиях заниматься лечением язвы). В этой ситуации я предпочитаю оценить, что мы можем выжать из консервативной терапии, но если на нее нет ответа (за 3-4 недели) - направлять на реваскуляризацию. Причина этого - хотя бы в том, что реваскуляризация практически всегда требует приличных денег. В стационаре (без поддержки амбулаторного звена) такую "выжидательная" тактику применить сложнее, но в целом можно.
Что же касается сути вопроса (об эффективности медикаментозной терапии ишемии), то:
1. В целом ее эффективность невелика (т.е. от этих 30% сильно отклониться вряд ли удастся)
Здесь уж более важно не забывать остальные компоненты лечения: разгрузочные "полубашмаки", грамотный выбор перевязочных материалов (можно отдельно поговорить об ошибках и опасных вариантах лечения), антибиотиков.
2. Доказательная база худо-бедно имеется по:
- Простаноидам (причем у илопроста (который понемногу приходит в Россию) эффект сильнее, чем у вазапростана/алпростана).
- Низкомолекулярным гепаринам (дальтепарин до 6 мес - одно РКИ (Kalani, 2003), но дальше дело застопорилось)
- Про урокиназу, насколько я знаю, было несколько краткосрочных исследований, но оценка была в основном по суррогатным параметрам, чтобы показали влияние на частоту заживших язв или ампутации, смертность - такого не было (поправьте меня, если что...).
3. Если пациент имеет холестерин выше рекомендуемого (общий > 4-4.5, ЛНП > 1.8 ) и не получает статины - то надо их назначить в любом случае. Можно надеяться, что при длительном приеме и стенозы периферических артерий чуть уменьшатся, но прямых подтверждений нет, только косвеные...
4. Сулодексид: есть предположения, но нет прямых доказательств.
5. Есть море сосудистых препаратов, бесполезность которых доказана (как пентоксифиллин) или полезность ничем не доказана (как актовегин и иже с ним).
6. По системной ГБО проведено рандомизированное исследование (HODFU Study, 2009, кажется), которое показало ее эффективность, но при субкритической ишемии (рО2 30-40 ммHg).
Кажется, это все....
А вообще, было бы интересно обсудить, кто как лечит ишемические язвы или некрозы местно, какие еще компоненты лечения (кроме "сосудистых препаратов") применяет
P.S. Кстати, проф. Apelquist на конгрессе по ДС в 2011 опубликовал результаты анализа исходов у пациентов, неоперабельных для шведских ангиохирургов. Вероятность заживления у них была 40%. Но данных о медикаментозной терапии в абстракте не было. Могу найти ссылку, если интересно