Уважаемые Коллеги, пусть и с большим опозданием, но я все же выкладываю информацию по следам конгресса по диабетической стопе (Голландия, 2011).
Международная рабочая группа по диабетической стопе (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF,
www.iwgdf.org) регулярно выпускает обновления Международного консенсуса по диабетической стопе. Последние обновления были представлены в мае 2011 г и касались нескольких аспектов лечения этого осложнения сахарного диабета. Ниже цитируются практические рекомендации (Practical Guidelines), которые лаконичны и представляют собой «руководство к действию» для практикующего врача; в основе же этих рекомендаций лежат многостраничные (и также опубликованные) обзоры имеющихся в литературе доказательств в поддержку сформулированных подходов.
Часть 1. Диагностика и лечение заболевания периферических артерий (ангиопатии нижних конечностей) у пациентов с сахарным диабетом и язвами стоп
Аниопатия нижних конечностей (заболевание периферических артерий, ЗПА) поражает до 50% больных с синдромом диабетической стопы (диабетическими язвами стоп). Поскольку без лечения она серьезно нарушает заживление язвы, необходимо исключать это состояние у любого больного с СДС. Принципы диагностики остаются прежними: первый шаг - оценка имеющихся симптомов (перемежающаяся хромота), пальпация артерий стоп (при прощупывании хотя бы одной из двух артерий стопы вероятность ЗПА низка) и скрининговые ультразвуковые исследования (оценка формы пульсовой волны и измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)). ЛПИ (нормальное значение – более 0.9) по-прежнему остается широко применяемым методом, однако ввиду возможного завышения этого показателя при диабете рекомендуется следующий алгоритм: ЛПИ <0.6 достоверно свидетельствует о выраженной ишемии конечности, значения более 0.6 – менее определенный результат, и в этой ситуации нужна дополнительная оценка кровотока с помощью измерения пальцевого давления или чрескожного напряжения кислорода.
В качестве лечения ЗПА рассматривается только «прямая реваскуляризация» (операция шунтирования или внутрисосудистое вмешательство). Хотя сравнения «открытых» и эндоваскулярных вмешательств в рамках рандомизированных исследований не проводилось, по данным опубликованных исследований эффективность обоих методов примерно равна. В большинстве работ при оценке через 1 год после вмешательства 80-85% пациентов избегают высокой ампутации, а доля заживших язв превышает 60%. Консервативное (медикаментозное) лечение ишемии конечности не рекомендуется ввиду низкой эффективности: показатель сохранения конечности через 1 год составляет лишь 54%.
Поскольку при нейро-ишемической форме СДС происходит быстрое распространение инфекционного процесса, сформулирован принцип «время = ткань» (“time is tissue”). В связи с этим реваскуляризация должна выполняться как можно раньше, в идеале – в первые сутки после поступления в стационар.
Помимо самой реваскуляризации, очень важным является правильное применение остальных компонентов лечения: антибиотикотерапии, удаления некротических тканей, разгрузки конечности, нормализации сахара крови и лечения сопутствующих заболеваний.
Для пациентов с нейро-ишемическими язвами стоп при СД характерна высокая смертность (50% за 5 лет). Поэтому всем им требуется активное снижение сердечно-сосудистого риска: помощь в отказе от курения, нормализация артериального давления, назначение статинов и аспирина или клопидогреля.