61
|
Researches // Исследования / Researches // Исследования / Проект многоцентрового исследования "Катамнез реваскуляризированных пациентов"
|
: Апрель 09, 2013, 11:42:24
|
Коллеги, кому-то я это рассказывал по почте, кому-то нет... Поэтому пишу в общем доступе, чтобы все желающие могли присоединиться:
Я хочу Вас пригласить к участию в многоцентровом исследовании "Частота и причины неблагоприятных исходов лечения СДС у больных, перенесших реваскуляризирующие вмешательства". Мы его задумали с доктором А.Мизиным из Ханты-Мансийска и приглашаем всех присоединиться.
Идея такая: каждый центр включает в исследование всех своих больных, подвергнутых реваскуляризации (включая неудачные попытки) в течение года. Основная конечная точка - исход лечения СДС через 1 год после реваскуляризации (заживление, малая амп.с заживлением, отсутствие заживления язвы, малая амп.без заживления, высокая ампутация, смерть). Если пациент постоянно не наблюдается, эту информацию надо получить по телефону. В течение года дополнительных действий с больным исследование не предусматривает (но если пациент наблюдается постоянно в вашем центре - может фиксироваться некоторая информация о нем в течение года, хотя вы имеете право не фиксировать ее).
Основная цель состоит в следующем: по опубликованным данным моим и А.Мизина, после реваскуляризации благоприятный исход наблюдается у 60% больных. Это значительно лучше, чем у отказавшихся от операции, но 60% - все же не очень хороший показатель. Поэтому надо понять, что надо улучшить (в самих реваскуляризациях, или же в последующем ведении), чтобы повысить результативность лечения у этих больных.
Думаю, что полученные данные будут интересны, и будет сделана публикация с включением (естественно!) всех участников в авторы. Персональные данные пациентов в другие центры не передаются.
Если Вам интересно участие, и Вы чувствуете, что вы в силах участвовать в проспективном исследовании в течение 2 лет (1 год включения + 1 год наблюдения) - то пишите в личку, я вышлю протокол исследования и CRF.
Можно немного сократить сроки участия, включив всех больных, которые уже реваскуляризированы за последние полгода - тогда работа закончится через 1.5 года.
|
|
|
62
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: Моя учеба в клинике Carlo Caravaggi (Милан)
|
: Апрель 08, 2013, 12:15:44
|
Я, как известно, самый что ни на есть общий гнойный хирург. Посмотрел фото операций. В принципе, совершенно ничего особенного. Удивляет только, что проф. сам делает много "мелких" операций и ещё, конечно, неведомый мне Hyalomatrix. Возможно, без него пришлось бы выполнять свободную аутодермопластику. Я понимаю так, что он просто подготавливает рану к этому, осуществляет профилактику инфицирования, но рана в размерах не меняется. Закрывать её всё равно придётся. Не совсем ясно по фото как дренируются раны. Видно довольно толстые трубки проведенные через отдельный разрез на тыле стопы, но что внутри? И есть ли такая же трубка с подошвенной стороны? Это пассивный или активный дренаж и какой срок они рекомендуют. Интересно выглядит иммобилизация пропитанная йодом)) как долго у пациентов постельный режим после малых операций?
Спасибо, Владислав! Я, как известно, не хирург, поэтому мое восприятие может быть чуть искаженным.. Но: 1. Конечно, техника ряда операций (особенно разработанных давно - типа ампутации по Шопару или ТМА) у нас и у них не отличается. Но у них есть ряд техник, не применяемых или мало применяемых у нас (может быть, они не очень заметны на снимках, но в предыдущих постах в этой теме это обсуждается): - Остеосинтез при Шарко - Операции по коррекции биомеханики (TAL, остеотомии головок плюсневых и т.д.) - Остеосинтез шурупами при амп.по Шопару и даже при ТМА - для фиксации слишком подвижных культей плюсневых костей). Кроме того, они находятся в принципиально иной ситуации ,не оперируя на ишемизированных тканях (т.к. доступна реваскуляризация). 2. В отношении дренажа: по-моему, аналогичная техника применяется и в нашей больнице: перфорированная трубка в ране, выводится на тыле стопы. НА подошве - нет, ничего не выводится. Аспирация осуществляется пластиковой "гармошкой". На какой срок - не скажу... (но, наверное, как и у нас - до прекращения отделяемого по дренажу?) 3. Пропитанная бетадином иммобилизация- ну, это не иммобилизация, а просто повязка из "синтетической ваты" (подкладочный материал под гипс) пропитывается им. Это обеспечивает равномерное сдавление конечности, и применяется при аутодермопластике - для хорошего прилегания лоскута. 4. Hyalomatrix - посмотрите ссылку в предыдущем посте... Это "искусственная ткань", и применяется он в основном тогда, когда аутодермопластикой закрыть невозможно. В этот материал постепенно прорастают грануляции (которые исходно там вообще отсутствовали), а уже на них - потом будет проведена аутодермопластика.
|
|
|
63
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: Моя учеба в клинике Carlo Caravaggi (Милан)
|
: Апрель 08, 2013, 12:15:10
|
Интересно сравнение VAC и Hyalomatrix по затратам/эффективности. Мы ещё VAC широко не используем, но и производители уже соглашаются, что цены на расходники делают метод недоступным для широкого круга больных. Как с этим у итальянских диабетиков?
В Италии деньгами тоже не очень разбрасываются, но страховые компании покрывают в разы больше, чем у нас (правда, не покрывают альфа-липоевую кислоту хирургическим больным, актовегин, вобэнзим и подобные препараты, на которые у нас уходит значительная часть скудного бюджета). VAC там применяют, но не у всех подряд... И я бы сказал, что VAC и Hyalomatrix - это не совсем прямые конкуренты. Они, возможно, взаимозаменяемы тогда, когда нужно пластическое закрытие раны, а раневое ложе - такое, на которое кожу не пересадить - кость, сухожилие и т.п. (т.е., оба метода используются для выращивания грануляций на таком ложе). Но в других случаях они не взаимозаменяемы: напр, VAC очень полезен при обильно экссудирующих ранах, где повязки не справляются с "уводом" экссудата из раны. Hyalomatrix в этой ситуации бесполезен. Кстати, вот что о нем выдал Яндекс: http://www.youtube.com/user/HyalomatrixInfo
|
|
|
65
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: Моя учеба в клинике Carlo Caravaggi (Милан)
|
: Апрель 04, 2013, 12:11:14
|
Добрый вечер, Сергей! Да, в некотором роде - на другой планете Как в советские времена говорили: "Два мира - два Шапиро" Вакуум они используют, но не очень много (при нас, кажется, не было). Во-первых, при очень обильной экссудации, когда повязки не справляются с "уводом" экссудата из раны Во-вторых, важным показанием является наличие в ране обнаженной кости, сухожилия, не укрытых мягкими тканями. Вакуум позволяет "вырастить" на них грануляции. Но в этой клинике сейчас широко применяют "искусственную ткань" (Hyalomatrix на основе гиалуроновой кислоты), которая дает подобный результат.
|
|
|
66
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: Моя учеба в клинике Carlo Caravaggi (Милан)
|
: Март 29, 2013, 11:41:31
|
Посмотрел фотки с ортопедического производства- очень знакомые виды. Пользуясь случаем- приглашаю посетить в любое удобное время российское производство диабет обуви и стелек. Так сказать- по горячим следам. Понятно, что мы отстаём от них в каких-то аспектах. Но мы быстро учимся и всегда открыты для сотрудничества. Будем рады, если поделишься впечатлениями об ортопедии, как непосредственно потрогавший всё своими руками. Спасибо за фотоотчёт.
Спасибо, Сергей! Идея посещения мастерской здесь - неплохая Двайте ее думать....
|
|
|
67
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: Моя учеба в клинике Carlo Caravaggi (Милан)
|
: Март 29, 2013, 11:39:56
|
Вопрос наболевший, обучение официальное или по договоренности между учреждениями? Или как иначе? Собственно обучение включает только "экскурсию" или ещё были семинары и т д?
Это было обучение на рабочем месте, нас было двое (я и зав.гнойной хирургией из нашей больницы), поэтэому специально для нас семинаров и подобных мероприятий не организовывали. Началось это с личного приглашения профессора. В целом, он открыт для общения, и врачей из России обучать в целом готов в таком режиме. Деньги за учебу мы не платили. Сертификат выдали (на листе А4, с подписью и печатью профессора
|
|
|
68
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: Моя учеба в клинике Carlo Caravaggi (Милан)
|
: Март 29, 2013, 11:36:06
|
Олег, расскажи, что тебе новым показалось по лечению ран, по хирургии.
Я, как известно, не хирург, поэтому мое восприятие может быть немного искаженным, уж простите Но мои впечатления такие: 1. Они "на ты" с остеосинтезом, применяют его довольно часто, даже в не очень тяжелых случаях (напр, при операции по Шопару для фиксации пяточной кости - это основано на опубликованных около 5 лет назад данных их исследования о пользе этого метода). 2. Перед уходом из операционной рану полностью закрывают: либо ушивают, либо аутодермопластика, либо Hyalomatrix 3. При этом несостоятельность швов встречается редко, т.к. не делают типичных ошибок (типа избыточного натяжения тканей) и оперируют в условиях хорошего кровотока (т.к. доступна реваскуляризация). 4. При наличии раневой инфекции оперируют в срочном порядке - обычно не на утро, а в тот же день. 5. НА мой взгляд, части малых ампутаций, что они делают, можно было бы избежать. 6. Если уж стопу не спасти: Сопоставление ампутации по Шопару и на уровне голени (объясненное профессором): пожилым лучше Шопар, тк. на протез голени они скорее не встанут, а с Шопаром вернуться к ходьбе проще (при том, что у них есть грамотные обувщики-протезисты, которые сделают "протез стопы" для такого больного). Но ходьба после амп. по Шопару не очень полноценная (годится скорее только в пределах квартиры), поэтому молодому лучше сделать амп. голени, потому что современный протез голени позволяет бегать и вообще активно двигаться. 7. Много полезной техники: осцилляторная пила (менее травматично пересекающая кости), аутодермопластику делают качественным дерматомом, а не скальпелем, поэтому лоскут получается равномерной и правильной толщины, и т.п. 8. В палатах крайне мало всяких капельниц (антибиотики все внутривенно, а всякие "общеукрепляющие", "сосудистые", витамины, альфа-липоевую кислоту и т.п. они не применяют 9. Часто применяется проводниковая анестезия подколенного сплетения (которая безопаснее спинальной и удобнее для хирурга). У наших часто нет навыков и необходимых устройств, чтобы ее делать 10. Тамошние анестезиологи не знакомы с препаратом Новокаин (Прокаин). Попытка объяснить, что в Европе его применяли во время Второй Мировой Войны (и старшее поколение должно его помнить) понимания не вызвала. Есть лидокаин и более новые анестетики. 11. По местному ведению ран: дорогие повязки есть (Актикоат, например), но чаще всего применяются дешевые (атравматичные сетки - типа Атравмана / Бранолинда). Практически все повязки содержат German wool (наша Ролта) в качестве вторичной. Стопа получается объемной, в обычную обувь уже не влезает (у амбулаторных), (возможно это повышает комплаентность, в добавок ко всему На пересаженный кожный лоскут - атравматичная сетка, потом этот German wool, смоченный бетадином ("усаживается", прижимает лоскут). 12. Много операций из области "корректирующей хирургии": восстановление скелета стопы при Шарко, удлиннение Ахиллова сухожилия, операции на головках плюсневых костей, чтобы снизить давление под ними.... Вот Спрашивайте еще Может, еще чего вспомнится....
|
|
|
70
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: Моя учеба в клинике Carlo Caravaggi (Милан)
|
: Март 26, 2013, 08:40:15
|
Всем привет! Вот, продолжаю выкладывать фотографии. В один альбом там можно поместить не более 40, поэтому я создал второй альбомчик: http://ru.fotoalbum.eu/udoviche/a757783(это из операционной). И вот: http://ru.fotoalbum.eu/udoviche/a757810Ты лучше расскажи, как финансируется центр у Караваджи, занимается ли центр другой патологией, как больные туда попадают, сколько платят за лечение, сколько получает средний персонал и врачи, сколько длится рабочий день и сколько делается за день работы одной м/с, одним врачом, как организована помощь обувщиков и как функционирует амбулаторная служба.
Ну, вопросов, конечно, много - отвечать буду по порядку Но сначала хочу выложить все фотки - так что подождите чуть чуть ...вот, теперь потихоньку отвечаю на вопросы: 1. Бригада там большая. Я видел 4 оперирующих хирургов (не считая ортопедических хирургов из другого отделения, которых приглашают оперировать совместно) + одна врач, ведущая палаты + 2 медсестры присутствовали в отделении во время обхода + 4 медсестры, старший медбрат, 1 подиатр - это на амбулаторном приеме. Амбулаторно сестры без врачей не принимают - т.е, к каждому больному должен ненадолго подойти врач (из оперирующих хирургов), сделать свою работу и дать инструкции, после чего сестры доделывают все сами. Эндоваскулярное отделение - самостоятельное (реваскуляризирует всю больницу). Ортопедия - тоже автономна, насколько я понимаю, это частное предприятие, находящееся в 10 мин ходьбы от больницы. С понедельника по пятницу работа у них с 8 до 20. Но не каждый сотрудник там с утра до вечера. Есть какая-то продолжительность индивидуального рабочего времени, но мы глубоко не интересовались. Ну, профессор там все время безвылазно, если не уезжает на разные конференции и совещания. В субботу и воскресенье дежурят на телефоне 2 хирурга на случай экстренных поступлений. Про оплату работы мы напрямую не спрашивали, но по косвенным данным (кстати, узнали от русскоговорящей санитарки - она не заоблачная, типа 2 тыс евро в месяц у врачей (80 тыс на наши деньги). Но это - очень ориентировочно. 2. Платят практически за всех страховые компании. Просто у них не занижена стоимость лечения по страховке (как у нас), поэтому на страховые деньги можно вполне хорошо лечить. При этом деньги они экономят. Например, стоимость расходки для эндоваскулярного вмешательства - около 1000-1200 евро (правда, работа оплачивается страх.компанией отдельно) - за счет того, что они не злоупотребляют стентами. 3. Насколько я понимаю, они не очень "фильтруют" больных, и возможно, любого больного с полисом можно к ним направить. Половина больных - иногородние, не только из Милана, но со всей Италии, из других стран тоже встречаются. 4. Ортопедия: есть какие-то сотрудники в больнице, есть - производство обуви и пртезов в виде отдельной компании. Страховые компании это финансируют. Качество обуви и стелек - в разы выше того, что доступно в Москве (даже в ЭНЦ). Вот, пока, наверное, все... Про организацию работы в плане ставок, норм выработки и т.п. - наверное, не стоит много рассказывать, потому что это не очень применимо у нас. Но по конкретике, о том, чему мы научились в каждой из этих областей (хирургия, уход за раной, реваскуляризация, обувь) - готов еще много рассказывать.
|
|
|
72
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Моя учеба в клинике Carlo Caravaggi (Милан)
|
: Март 24, 2013, 10:19:38
|
Уважаемые Коллеги, С 10 по 15 марта я и еще один доктор (зав.отд. гнойной хирургии ведомственной больницы в Одинцово, где я работаю 2 дня в неделю) посетили центр "Диабетическая стопа" в Милане (пожалуй, один из лучших в Италии). Он создан профессором Carlo Caravaggi, которого многие знают по конференциям DFSG и по ряду мероприятий в России. Я обещал выложить впечатления - вот, начинаю это делать... На все вопросы, комментарии обещаю ответить Пишите, очень интересно ваше мнение!
|
|
|
74
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Отказ больного от лечения разгрузочной повязкой
|
: Март 17, 2013, 01:11:10
|
Давайте сделаем такое исследование: почему люди отказываются от каста? У нас ведь прецедента не было, чтобы несколько врачей такое регистрировали в разных городах?? Это будет круто: мы ведь точно претендуем по резулоьтатам на публикацию Да и вообще это же интересно: ведь мы по оощущениям, а тут будем учитывать. Итак, кто за?
Вадим, привет! Я однозначно готов участвовать. Но я полагаюсь на тебя в разработке протокола исследования (ну, протокол - громко сказано, но все же...). Я сейчас вовлечен в несколько проектов, так что не могу присоединиться к подготовительной работе, а к самому исследованию - пожалуйста. Только чем проще будет форма регистрации данных - тем больше шансов, что мы доведем это дело до конца, ИМХО На мой взгляд, тема очень важная, и заслуживающая внимания на DFSG, поэтому надо будет обязательно подать туда тезисы про это (в след. году?)
|
|
|
75
|
Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Отказ больного от лечения разгрузочной повязкой
|
: Март 15, 2013, 09:53:29
|
Всем привет! Да, интересная дискуссия про каст получилась! Придется тему делить на капельницы и каст Тоже не смог сдержаться, хотя нахожусь в далеком городе Милане (учился у профессора Carlo Caravaggi в течение этой недели, и скоро на форуме выложу подробный рассказ об этом). В отношении каста: при ДОАП степень согласия достаточно высокая (хотя сложно подсчитать процент - я выявляю острой ДОАП не более 5-10 случаев за год в кабинете, где проходят 800-1000 больных за это время). При язвах: мы накладываем каст реже, чем рекомендует IWGDF, в силу некоторой нехватки денег и времени. Обычно первая рекомендация - полубашмак, если он недостаточно эффективен (из-за некомплаентности, неправильного ношения и т.п.) - то TCC. Но есть особая подгруппа пациентов, которая и на полубашмаке не заживает (или не носит), и на каст не соглашается. Я даже хотел провести какое-то исследование про эту подгруппу (кто хочет поучаствовать - отзовитесь!), т.к. считаю, что она достаточно велика (возможно, не только в нашей стране), чтобы просто от нее отмахнуться. По моим прикидкам - около 10-15% от всех больных, которым строго рекомендован каст. Правда, больным с язвами я стараюсь класть каст бесплатно (материалы и работа - за счет нашего заведения). Если материалы закончатся, и больного нужно будет отправлять за материалами - то этот процент возрастет.
|
|
|
|