udovichenko
|
|
« : Март 11, 2007, 07:47:27 » |
|
Уважаемые Коллеги, Мне тут встретилась классическая статья Newman J, (1981). Non-infective diasease of the diabetic foot. http://www.jbjs.org.uk/cgi/reprint/63-B/4/593Там очень кратко, на 4 стр, показано, что вообще может происходить с костями стопы при СД, помимо остеоартропатии Шарко и остеомиелита. Статья проиллюстрирована очень наглядными рентгенограммами. Она является классикой. На нее, например, ссылается Robert Frykberg, объясняя, почему патологический перелом плюсневой кости - это не остеоартропатия Шарко. В общем, все, кто сталкивается с диагностикой этого состояния, может получить удовольствие от чтения
|
|
« Последнее редактирование: Март 13, 2007, 10:43:42 от udovichenko »
|
Записан
|
Искренне Ваш, Олег Удовиченко.
|
|
|
Юлиана Лебедева
|
|
« Ответ #1 : Март 11, 2007, 08:39:23 » |
|
Интересно, каково вообще соотношение остеомиелита и неинфекционных поражений костей и суставов в популяции больных с СД?
|
|
|
Записан
|
|
|
|
udovichenko
|
|
« Ответ #2 : Март 13, 2007, 10:43:18 » |
|
Добрый вечер, Юлиана, Данные о распространенности имеются следующие: Если брать среди больных с синдромом ДС (что составляет 4-10% от всех больных СД, хотя во всех российских эпид.исследованиях получается <5%), то: - Распространенность остеомиелита среди всех больных СДС - около 20% (по данным крупного исследования Armstrong, 2006 - см. тему "Диагностика остеомиелита")
- Распространенность ОАП (всех форм - острой и хронической) - 5-10% среди больных с СДС и менее 1% от всей популяции с СД. Другая костная патология, описанная Newman, встречается в несколько раз реже
|
|
« Последнее редактирование: Март 13, 2007, 10:45:07 от udovichenko »
|
Записан
|
Искренне Ваш, Олег Удовиченко.
|
|
|
bregva
|
|
« Ответ #3 : Март 16, 2007, 02:01:33 » |
|
Действительно, классика.... Но, например, сначала был перелом плюсневой с четкой линией, далее безголовый пациент несмотря на вопли подиатра о ТСС и тому подобных штучках, ходит вовсю и приходит через 1-2 мес с типичной Шарко, занимающей не только плюсневую, нои клиновидную и еще подозрительная дымка вокруг основания соседней плюсневой... Это что?? По-видимому, перелом и есть манифест АШ???
Вадим Бреговский
|
|
|
Записан
|
Бреговский Вадим Борисович
|
|
|
udovichenko
|
|
« Ответ #4 : Март 16, 2007, 07:10:46 » |
|
Да. У меня тоже много лет назад была пациентка с типичным маршевым (нейропатическим) переломом диафиза III плюсневой кости. Я еще тогда не знал толком, какая нужна иммобилизация. Она была направлена в стационар, сделан ортез на голень и стопу. Через 2-3 года она приходила снова: сильной деформации стопы не развилось, но имелась деструкция нескольких костей предплюсны. В общем, АШ. То ли это был новый эпизод, то ли изолированный перелом перетек в Шарко... Кстати, и 5-й тип АШ в классификации Sanders-Frykberg - это изолированная деструкция (перелом) пяточной кости. Надо ему при случае задать вопрос - почему это отнесли к Шарко, а изолированный перелом плюсневой без вовлечения суствов - нет В общем, согласен, что границы между разными формами поражения костей при СД то ли размыты, то ли недостаточно проработаны. Но все равно мы, наверное, должны понимать, что существуют разные формы.
|
|
|
Записан
|
Искренне Ваш, Олег Удовиченко.
|
|
|
Галина Страхова
|
|
« Ответ #5 : Март 19, 2007, 05:58:18 » |
|
Спасибо, Олег за интересную информацию Хотя лично мне кажется, что у пациента с СД любой перелом костей стопы лучше воспринимать как начало остеоартропатии. Во-первых: любой перелом лечится гипсом, а каст не самая плохая его альтернатива Во-вторых: хорошая ортопедическая обувь после снятия каста еще никому не повредила А в третьих: если пациент с переломом все-таки дошел до кабинета диабетической стопы, его успокоили, что ничего страшного, а через несколько месяцев он прийдет с острой Шарко (если прийдет), а иногда и с новыми переломами, то будет вдвойне обидно К сожалению я уже видела несколько таких случаев
|
|
« Последнее редактирование: Март 19, 2007, 06:00:28 от Галина Страхова »
|
Записан
|
|
|
|
udovichenko
|
|
« Ответ #6 : Март 19, 2007, 10:36:48 » |
|
Согласен, лечение различных форм во многом сходное. И нейропатический перелом при СД тоже заслуживает фиксации. А иногда еще и "лучше перебдеть..." Но просто я это все к тому, что существуют разные формы, и наверное, хорошо, если мы будет уметь их отличать.
|
|
|
Записан
|
Искренне Ваш, Олег Удовиченко.
|
|
|
светлана
|
|
« Ответ #7 : Март 21, 2007, 11:23:12 » |
|
Здравствуйте, коллеги! Рекомендуемую статью просмотрела, но там не на все вопросы есть ответы. Так, например, некоторые выделяют периферическую форму остеоартропатии, подразумевая выявление типичных изменений костной структуры в плюсне-фаланговых суставах, даже указывают частоту - 12% - среди всей остеоартропатии Шарко, но при этом критериев нет. А как дифференцировать эту форму от банального остеоартрита? Или же расценивать эти изменения в суставах как вторичный остеомиелит на фоне первичной периферической формы ДОАП? Какое у вас мнение?
|
|
|
Записан
|
|
|
|
udovichenko
|
|
« Ответ #8 : Март 22, 2007, 02:22:11 » |
|
Добрый день, Светлана! ОАП с поражением плюсне-фаланговых суствов фигурирует в различных классификациях (за рубежом более-менее общепринятой является классификация Sanders, Frykberg, 1991, в которой выделяется 5 типов по локализации (I - п/ф суставы, II - предплюсне-плюсневые, III - суставы предплюсны, IV- голеностоп, V - пяточная кость). Так или иначе, о поражении п/ф суставов говорят многие авторы. При ОАП любой локализации может требоваться дифф.диагностика с другими заболеваниями, но в этих суствах - видимо, чаще, т.к. в них чаще живут другие болезни, чем в предплюсне, например... Но на мой взгляд, диагноз ОАП может быть поставлен, если мы видим типичную острую фазу (отек, гипертермия без выраженной боли), если есть признаки деструкции сустава, а не просто воспаление. При остеоартрите (он же остеоартроз?) все же нет острой фазы с гипертермией сустава, нет патологических переломов, но характерны боли. При подагрическом артрите - есть другие признаки подагры (мочевая к-та), яркая картина острого артрита (с болями и лихорадкой, нехарактерными для Шарко), характерные Ro-изменения. Как всегда, трудна дифф.диагностика ОАП с остеомиелитом, но об этом обычно идет речь, когда имеется рана/язва (осложнением к-рой может быть остеомиелит). Что-то подобное обсуждалось в теме "Остеомиелит vs остеоартропатия". У зарубежных авторов есть то преимущество, что им доступны МРТ и биопсия кости с микробиологическим исследованием, с помощью которых можно поставить диагноз в спорных случаях. (Так, МРТ покажет, что процесс - внутри кости, а не в надкостнице или на суставной поверхности). Но таким образом, если Sanders и Frykberg описывают ОАП п/ф сустава - значит, они наблюдали достаточное количество верифицированных случаев этого состояния.
|
|
|
Записан
|
Искренне Ваш, Олег Удовиченко.
|
|
|
Галина Страхова
|
|
« Ответ #9 : Март 22, 2007, 03:16:16 » |
|
Добрый день, всем! Хотелось бы добавить к ответу Олега, что помимо клинических симптомов мы видим типичную острую фазу (отек, гипертермия без выраженной боли), при остеартропатии обязательно выявляются признаки нейропатии, а на ренгенографии уменьшение плотности костной ткани.
|
|
|
Записан
|
|
|
|
светлана
|
|
« Ответ #10 : Март 23, 2007, 09:50:31 » |
|
Спасибо. Но только на клинические признаки ориентироваться не приходится: больные приходят со свищами, либо вялыми комиссуральными флегмонами. В этих случаях остеопороз в измененных костях есть всегда. Кроме того, острую стадию с гипертермией и гиперемией при поражении плюсне-фаланговых суставов мне не удавалось увидеть. А кто-нибудь видел?
|
|
|
Записан
|
|
|
|
Галина Страхова
|
|
« Ответ #11 : Март 23, 2007, 11:36:23 » |
|
Добрый день, Светлана! острую стадию с гипертермией и гиперемией при поражении плюсне-фаланговых суставов мне не удавалось увидеть. А кто-нибудь видел?
Лично я острую стадию остеоартропатии видела более, чем у 20 пациентов. Причем на рентгенограмме в 80 % случаев никаких переломов, слава богу, еще не было. Диагноз ставился на основании внешнего вида стопы, наличия длительного анамнеза СД (чаще 1 типа) и нейропатии, а также ОБЯЗАТЕЛЬНО кожной термометрии инфракрасным термометром (дельта t была в основном более 6 градусов). Но ни одного из этих пациентов язв не было!Если больные приходят со свищами, либо вялыми комиссуральными флегмонами. В я бы в первую очередь задумалась об остеомиелите, а не остеоартропати
|
|
|
Записан
|
|
|
|
Юлиана Лебедева
|
|
« Ответ #12 : Март 24, 2007, 10:58:16 » |
|
больные приходят со свищами, либо вялыми комиссуральными флегмонами
А что вы понимаете под вялой комиссуральной флегмоной??
|
|
|
Записан
|
|
|
|
bregva
|
|
« Ответ #13 : Март 24, 2007, 03:23:17 » |
|
Гале "везет". Я за 13 лет занятий диаб стопой видел острую артропатию не более 10 раз. Причем всегда у молодых и, в основном, с 1 типом СД!!! Особенно тяжел диагнох при поражениях зоны таранной кости и сустава Шопара.
|
|
|
Записан
|
Бреговский Вадим Борисович
|
|
|
udovichenko
|
|
« Ответ #14 : Март 24, 2007, 06:13:32 » |
|
Лично я острую стадию остеоартропатии видела более, чем у 20 пациентов.
В смысле, 20 - в плюсне-фаланговых суставах Все-таки это редкая локализация... Рентгенологически верифицированную деструкцию п/ф суставов (после клинических признаков острой фазы) я видел всего у 1-2 пациентов. Но все-таки это не ноль. Если больные приходят со свищами, либо вялыми комиссуральными флегмонами. я бы в первую очередь задумалась об остеомиелите, а не остеоартропати Да, если есть признаки гнойного процесса (свищ, флегмона) - то это надо расценивать как гнойный процесс. Даже если там когда-то и была ОАП (ведь возможно осложнение ОАП остеомиелитом - через развитие язвы вследствие деформации сустава и образования перегруженных участков), проводя какие-либо исследования на этой стадии (Ro, биопсия кости...) доказать наличие ОАП уже невозможно.
|
|
|
Записан
|
Искренне Ваш, Олег Удовиченко.
|
|
|
|