Ivanova T. A.
Странствующий рыцарь
Offline
Сообщений: 7
|
|
« : Апрель 10, 2009, 06:51:32 » |
|
Уважаемые коллеги! На сегодняшний день мы располагаем двумя определениями синдрома диабетической стопы. Согласно определению Международного соглашения по диабетической стопе, 1999 г., СДС - это "инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанных с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести". А по определению отечественных авторов (Дедов И. И., и др. 1998 г.), к СДС относятся "патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы". В итоге возникают сложности с постановкой диагноза в случае наличия у пациента изменений н/к 0 степени по классификации Wagner F. W., 1981 г.(кожные покровы интактны, могут быть костные деформации-группа риска развития синдрома диабетической стопы). Как Вы считаете, СДС-это уже возникшая язва, или он имеет место и при наличии специфической деформации стопы (на фоне гипергликемии, дистальной нейропатии, ишемии), но без гнойно-некротического дефекта? С уважением, Иванова Татьяна.
|
|
|
Записан
|
С уважением, Татьяна Анатольевна Иванова.
|
|
|
Privolnev
|
|
« Ответ #1 : Апрель 10, 2009, 03:32:16 » |
|
Философский вопрос))
Я думаю определение ВОЗ выше, чем Дедова. Но я когда ставлю диагноз синдрома диабетической стопы, всегда подробно расшифровываю форму, патологические изменения, дефекты, деформации и прочее. Стараюсь сделать диагноз полноценным, похожим на классификации UT или PEDIS. Да, язв и инфекции может при этом и не быть. Синдром многокомпонентен. И само главное дианозы эти понимаются и принимаются например в МСЭК))
|
|
|
Записан
|
|
|
|
udovichenko
|
|
« Ответ #2 : Апрель 10, 2009, 08:27:42 » |
|
Я добавил голосовалку - интересно, что скажет общество Я чуть позже выскажу свою позицию Это не отражено в голосовалке, но все, наверное, признают, что по определению ВОЗ: к СДС, кроме язв, относятся: - Флегмона, гангрена без явной язвы - Артропатия Шарко (асептическая деструкция кости) - Видимо, стойкие последствия вышеперечисленного - напр, перенесенная ампутация (хотя это, кажется, и не оговаривается прямо, но все вроде понимают, что перенесенная ампутация - это diabetic foot).
|
|
|
Записан
|
Искренне Ваш, Олег Удовиченко.
|
|
|
Andrey A
Странствующий рыцарь
Offline
Сообщений: 11
|
|
« Ответ #3 : Апрель 11, 2009, 10:38:35 » |
|
По определению ВОЗ- СДС это уже заболевание- с развитием инфекции и деструкции, а определение Дедова- это факторы риска, которые приводят к развитию заболевания, как одно, так и другое определение неполные. В дополнение к этому вопросу у меня есть еще один вопрос: считать ли СДС гангрену стопы без язв на фоне атеросклероза, или атеросклероз на фоне сахарного диабета, но не сдс?
|
|
|
Записан
|
|
|
|
Юлиана Лебедева
|
|
« Ответ #4 : Апрель 12, 2009, 08:51:10 » |
|
Мнения ученых разделились. ) Pedis, UT - я предпочитаю считать классификациями предназначенными только язв, а не для всего синдрома диабетической стопы. СДС все-таки шире. Определения что Дедова, что ВОЗ относятся к 1999-1998 годам. Десять лет все-таки прошло, они уже немного устарели. Если смотреть с позиций тактики - в последнее время развивается корригирующая хирургия и эндоваскулярная хирургия, так что думаю деформации стопы без язв плавно вольются в СДС, если уже не влились. Поскольку специфика однозначно есть. А уж если мы лечим, то не будем же мы лечить фактор риска, скорее назовем это заболеванием. ))) Ишемическая гангрена стопы без язв на фоне диабета - это в любом случае СДС, поскольку тактика лечения и прогноз тут будут отличаться от таковой просто при атеросклерозе без СД.
|
|
« Последнее редактирование: Апрель 12, 2009, 09:00:00 от Swan »
|
Записан
|
|
|
|
светлана
|
|
« Ответ #5 : Апрель 14, 2009, 06:58:57 » |
|
Единого мнения не будет, как показывает наличие мнений и классификаций. Мне ближе позиция международного консенсуса и мнение И.В. Гурьевой. Мне кажется, она очень четко сформулировала, где группа риска СДС, а где СДС, и соответственно, где нужно лечить, а где проводить профилактику. Прошу прощения, если непонятно изложила. Я - за то, что СДС - болезнь (инфекция, язва, ДОАП), а деформации стопы на фоне нейропатии и ангиопатии - группа риска.
|
|
|
Записан
|
|
|
|
udovichenko
|
|
« Ответ #6 : Апрель 17, 2009, 09:00:37 » |
|
Интересно, что в голосовалке лишь 2 человека из 6 высказались за то, чтобы понимать СДС "в узком смысле" (т.е., по определению ВОЗ). Один из них - точно я, а вторая - судя по всему, Светлана Поскольку я обещал высказаться - хочу аргументировать свою позицию: - ВОЗ есть ВОЗ (руководителей надо слушать) - Если мы относим к СДС и группу риска - то ее границы будут очень расплывчаты (ангиопатия - любая? А "жировые пятна и полоски" (1-я стадия атеросклероза. Так они у каждого. Деформация - любая? Так у каждого что-то найдется. Не Hallux valgus, так хотя бы плоскостопие...). А что относить к язвам - все же более-менее определено. Понятно, что от того, что мы чем называем, лечение не изменится. Группу риска мы не будем лечить повязками и кастом, даже если она будет считаться СДС. Но может быть, результат этих дискуссий будет влиять на процесс экспертизы нетрудоспособности, льгот, бесплатной ортопедической обуви и т.п. (т.к. при разных подходах количество больных с СДС будет отличаться в разы). Еще от результата дискуссий зависят эпидемиологические данные - сколько больных с СДС будет зафикисровано в Регистре СД. Но я лично уже понял, что регистровым данным о "количестве больных с СДС" в городе или регионе доверять ну никак нельзя, поэтому если мы хотим надежной статистики - надо обсуждать количество больных с язвами, перенесших высокие/низкие ампутации и т.п.
|
|
|
Записан
|
Искренне Ваш, Олег Удовиченко.
|
|
|
bregva
|
|
« Ответ #7 : Апрель 18, 2009, 06:04:04 » |
|
Здравствуйте все! Однако, Nymfa стреляет в самое яблочко! Чтобы понять, почему в отечественном определении сказано, что СДС - это все, что рушится, плюс то, что может разрушиться, а в международном соглашении под СДС подразумевается только то разрушающееся, что я вижу в данный момент, нужно обратиться к глобальным подходам отечественной (образца начала 90-х) и западной медицины. Западная: четкость формулировок, черное/белое, серого не бывает. Отсюда понятна статистика, можно планировать помощь, деньги и т.д. У нас: 1. Градации черное/белое, алгоритмы, стандарты и тп вражеские прибамбасы нам были непонятны, поэтому есть и серое, и сероватое, и черноватенькое и тд. Кроме того, самое большое количество диссертаций защищается и защищалось у нас по новой классификации (Мы считаем ..... а все остальные нас не интересуют). Поэтому, когда принималось данное российское определение, которое потом переписывалось из одного в другое (а как в этой стране пишутся учебники, я думаю, всем известно), немногочисленным сторонникам нового (а это было в 1996 году) "продавить" вменяемое определение было трудно. 2. Из международного определения неясно, куда девать тех, кому палец отрезали или вскрыли флегмону, и все зажило. По умолчанию, это группа крайне высокого риска. Что такое высокий риск и риск вообще в начале 90-х годов мало кто понимал.. И многие справедливо опасались, что мы этих больных вообще растеряем, а для тогдашнего ВТЭКа, собственно, как и для современного МСЭКа понятие риска -вообще пустой звук. 3. Именно исходя из этих соображений отечественное определение импонирует, но оно длинное. Определение, данное в Соглашении, ясное и без разночтений. 4. Кстати, с позиций Международного соглашения не имеет значения, гангрена при атеросклерозе и диабете или диабет с гангреной на фоне аниопатии. Здесь простота западных дефиниций: это атеросклероз (peripheral vascular disease), и значение имеет лишь параметры стеноза или окклюзии, ее критичность, тк только эти вещи определяют сосудистую и иную тактику. 5. Олег совершенно прав, что противоречие в формулировках делает невозможной получение статистики. К сожалению, эта статистика интересует только нас... и никак не государство. Для себя я решил эту проблему просто. Так как у меня есть автоматизированное рабочее место подиатра, в котором риск выставляется автоматически, то я могу получить данные по больным с крайне высоким риском (у кого ничего нет, но когда-то было), и не имеющих критериев СДС, а также по больным, имеющим международные критерии СДС, раздельно. Я скорее склоняюсь к версии Международного соглашения...
|
|
|
Записан
|
Бреговский Вадим Борисович
|
|
|
Privolnev
|
|
« Ответ #8 : Апрель 21, 2009, 06:26:18 » |
|
Я, как общий хирург, голосую за Международное соглашение, так как возможности наблюдать разные степени риска СДС у меня нет, я работаю с осложнениями и конкретикой)) мне ближе определение ВОЗ, просто при консультациях, постановке диагноза, я стараюсь максимально выложиться в ДИАГНОЗ, поскольку понимаю всё многообразие СДС, в том числе и относительно групп риска.
|
|
|
Записан
|
|
|
|
Ivanova T. A.
Странствующий рыцарь
Offline
Сообщений: 7
|
|
« Ответ #9 : Апрель 28, 2009, 08:43:00 » |
|
Интересное получилось обсуждение! Цитата: udovichenko от Апреля 17, 2009, 09:00:37 Но может быть, результат этих дискуссий будет влиять на процесс экспертизы нетрудоспособности, льгот, бесплатной ортопедической обуви и т.п. (т.к. при разных подходах количество больных с СДС будет отличаться в разы). Как показывает практика, чем доступнее лечение, тем ниже комплаентность пациентов. Особенно, если в амбулаторной карте после осмотра узким специалистом будет написано "данных за патологию нет". Даже если ниже будут перечислены степень и факторы риска, даны рекомендации и т. д., скорее всего такой больной не будет ни чего выполнять (не говоря уже о ношении ортопедической обуви), и, в "свое время" явится обратно с язвой... а вот слово "синдром" вполне может напугать больного, ну, хотя бы впечатлить в той, или иной степени. И изменения его стопы будут расцениваться им как проблема, нуждающаяся в решении (профилактике). С уважением, Иванова Татьяна
|
|
« Последнее редактирование: Апрель 28, 2009, 10:50:15 от udovichenko »
|
Записан
|
С уважением, Татьяна Анатольевна Иванова.
|
|
|
светлана
|
|
« Ответ #10 : Апрель 30, 2009, 07:19:37 » |
|
Ну почему одни люди считают других за недоумков? То мы предлагаем называть "синдромом" группу риска, чтобы районные врачи напугались и не выпускали из виду больных, то хирурги терапевтам не доверяют, то терапевты хирургам, то больные, уходя от врача, почему-то должны быть напуганы.. Да не будут разные люди никогда думать, понимать, воспринимать и пугаться одинаково, смириться надо с этим. Невозможно никого другого переделать никакими средствами, даже во имя благих целей. Каждый из нас, работая с больным хоть на приеме, хоть в стационаре, сразу определяется, как с кем разговаривать: кого пугать и строго говорить, кому долго и очень понятным языком объяснять, с кем можно и нужно тезисно общаться. Если человеку важно, что с ним делается и почему и какова его ответственность, он любые слова поймет, будь то больной, хирург, терапевт или подиатр или районный врач. Если нет, никакую информацию, даже на его родном диалекте, не донесете. Наука - как математика, требует четкости и определенности. Если мы хотим статистики и внедрения новых технологий, должны опускать эмоции типа напугать, насторожить. Извините, пожалуйста, общество, за эмоции.
|
|
|
Записан
|
|
|
|
bregva
|
|
« Ответ #11 : Май 07, 2009, 12:56:18 » |
|
Согласен со Светланой. Надеяться на высокий комплайнс у больных с высоким риском трудно, но теоретически можно. Нигде в мире эта проблема не решена, поэтому и частота ампутаций велика. Но тем не менее, больной должен сам принять решение о своей судьбе, если мы ему объясним что имеется в виду под понятием "риск". Если не хочет, так и карты в руки, скатертью дорога... Возможно я так думаю, потому что у меня нет недостатка в профильных больных: каждый день по 2 новых язвы... Наверное, чем чётче определение, тем яснее статистика. Что касается мыслей о комплайнсе и понимании со стороны больного, то приведу пример. Неделю назад впервые в СПб мною совместно со спецами из фабрики ортообуви был произведен заказ обуви для больных с СДС. Мы вместе обсуждали, измеряли, я педографировал в стельках и без, в обуви и без. Словом, с 10 до 15 часов пропустили 5 (!) больных: с Шарко, с ампутацией 1 луча, с рецидивной язвой под 3 ПФС, с одной ногой и на другой укорочение ахилла и рецидивир язва на 2 ПФС, с послеартритным анкилозом 1 ПФС... Словом, сливки общества. Обувщики были в отрубе, я тоже. Они сказали, что на фабрике за это время обычнопроходят до 25 человек. Так вот, все перечисленные больные уже когда-то получали ортообувь на фабрике и могли почувствовать разницу... Так ведь ни один спасибо НЕ СКАЗАЛ!!!!!!!!!!!!!!!!!
|
|
|
Записан
|
Бреговский Вадим Борисович
|
|
|
grekova
|
|
« Ответ #12 : Май 11, 2009, 08:27:08 » |
|
Здравствуйте, коллеги. Давненько "не брала в руки шашек". Проблемы..... Светик, ты мою позицию по обсуждаемому вопросу знаешь. Я - за определение Дедова. Мне импонирует такое положение: СДС вне острой хирургической патологии и СДС с таковой. Просто, ясно и понятно для любого практического врача. Есть СДС - предупреждай деформации,язвы, флегмоны, рожи, лимфангиты и пр. Ну поймите, дорогие коллеги - никогда острая рана на стопе больного СД с патологией нервов, сосудов, костей не будет вести себя так, как у пациента с СД без таковой патологии. Раневой процесс протекает иначе. Инфекция протекает иначе. Оперировать их надо ИНАЧЕ. Есть нейропатия, но пока нет язвы. И что же? Делать вид, что острая гнойная патология (например,наступил на гвоздь) у такого больного протекает также, как без нейропатии? И поставить диагноз СДС только после того, как будет произведена ампутация на каком-либо уровне? Не понимаю сути спора. На мой взгляд эта ситуация настолько прозрачна, что ответ однозначен. А как быть с с наличием стенозов магистралей? Нет язвы-гангрены - нет и СДС? Т.е. стопа здорова, никаких проблем? Ставить атеросклероз при СД, мне кажется, неправомерно. Есть макроангиопатия, но пока без морфологических проявлений в мягких тканях. Если стенозы определенных степеней, протяженности и пр. (см. TASKll)- ставь вопрос о плановой реваскуляризации. Тогда и не разовьется язва-гангрена и пр. проявления. Если мы будем толковать "о рисках" в нашей действительности, то число ампутаций мы не только не снизим, но и увеличим. "Нет у ВАС СДС по определению ВОЗ - не о чем толковать! Явитесь ко мне тогда, когда будут язвы",- скажет хирург пациенту с нейропатией и\или макроангиопатией. Полагаю, определение Дедова формулировали практические хирурги, ампутировавшие не один десяток ног "без СДС" после многодневной и безуспешной борьбы с прогрессирующими флегмонами\ганренами стопы, после безобидных колотых, ушибленных,резаных ран, ожогов и пр. хирургических проблем. Кстати, есть сейчас эдакая лазейка финансовая - лечение СДС по ОМС в стационаре (без высокой ампутации)относится к высоким технологиям и оплачивается ФОМСом дополнительно. Извините за длинный пост - очевидно слишком долго молчала.
|
|
|
Записан
|
C уважением, Грекова
|
|
|
светлана
|
|
« Ответ #13 : Май 12, 2009, 06:47:42 » |
|
Эх, Наталья Михайловна, коллеги.. Неужели правда обо мне сложилось такое мнение, что если я не назвала СДС-ом, то и лечить, и профилактировать, и заниматься, и наблюдать не буду? Конечно, все это по программе будет проводиться, но называться будет не СДС, а группа риска. А СДС - это то самое особое стечение обстоятельств, когда на раневой процесс влияют нейропатия, ангиопатия, остеоартропатия, декомпенсация и сопутствующие болезни. Потому как это и есть проблема, самое сложное. На мой взгляд.
|
|
|
Записан
|
|
|
|
udovichenko
|
|
« Ответ #14 : Май 12, 2009, 10:09:25 » |
|
...если я не назвала СДС-ом, то и лечить, и профилактировать, и заниматься, и наблюдать не буду? Конечно, все это по программе будет проводиться, но называться будет не СДС, а группа риска. Полностью поддерживаю
|
|
|
Записан
|
Искренне Ваш, Олег Удовиченко.
|
|
|
|