Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

English text is below...

Коллеги,
Хочу спросить совета. Проблема касается несъемного Total Contact Cast - области, в которой в России делаются пока первые шаги. Я выкладывал этот вопрос на форуме по адресу http://tech.groups.yahoo.com/group/TheDiabeticFoot (Messages - #36), можете посмотреть на ход дискуссии там.
Но будет очень интересно услышать и мнение русскоязычной аудитории.
Суть проблемы: Пациент с СД 1 типа, плохо компенсированный, с нейропатической инфицированной язвой (file NR-TCC.jpg) Вагнер 2 (или 2B по классификации UT), которая не заживала 6 мес, судя по всему - в силу невыполнения рекомендаций по разгрузке (ходил на работу без "полубашмака"). Язва - в проекции дистального конца культи V плюсневой кости, V палец ампутирован ранее с резекцией головки плюсневой. Кость не зондируется, на Ro-грамме явных признаков остеомиелита нет.
По данным недавних исследований (Amstrong, 2005), 2/3 пациентов, которым наложен съемный каст, носят его нерегулярно, потому части пациентов требуются более "агрессивные" методы разгрузки - такие как несъемный каст.
Пациенту был наложен такой каст на 3 дня, для максимального поглощения экссудата применялась комбинация повязок (3 слоя): Promogran+Actisorb+PermaFoam (последняя - толстая полиуретановая губка от  P.Hartmann, вроде бы способная пропускать избыток экссудата на внешнюю сторону).
В посеве из раны (выполнен за неделю до этого) выявлен MRSA (чувствительный к ванкомицину, тейкопланину, рифампицину и фузидину), поэтому был назначен фузидин 500 mg 3 раза в день.
После снятия повязки через 3 дня обнаружилась выраженная мацерация и небольшое увеличение раны (file NR-TCC2.jpg).
Что не так? ;)
P.S. Пока не работает загрузка файлов на сервер, выложу картинки чуть позже, напомните, если что :)

Dear Colleagues,
If somebody uses non-removable cast share please with your
experience.
I have a type 1 DM patient with neuropathic 2B (UT) ulcer (see file
NR-TCC.jpg) which didn't heal more than 6 months (non-compliance to
off-load regimen was considered as the main reason of this).
According to recent studies of Amstrong, 2005 - 2/3 of patients with
removable casts/walkers wear them not constantly, so some patient
really need more aggressive off-load for healing.
So I applied non-removable TCC for 3 days and used combination of
dressings to provide maximum exudate retention capacity:
Promogran+Actisorb+PermaFoam (latter is a thick foam from P.Hartmann
with ability to release excess of fluid to the outer side). Wound
culture a week before this cast revealed MRSA, so Fusidic acid 500
mg 3 times daily per os was given.
But after opening of Non-rem TCC I observed intensive maceration and
slight enlargement of the ulcer (see file NR-TCC2.jpg).
What was wrong?
Could you advise me more effective strategy to deal with excessive
exudates?
P.S. There are some temporary problems with file upload on this forum. I'll upload files a bit later...

Удалось выложить фотографии. Лежат здесь: http://photofile.ru/users/diafoot/2250171/ Просмотр - по паролю DFSG.

I uploaded pictures to Web. You can see them here: http://photofile.ru/users/diafoot/2250171/ Password for access to these photos: DFSG.

Я так понял "ухудшение" на второй фотографии? Где без линейки?
На мой взгляд там просто несколько толстоват слой ороговевшего эпидермиса, который от недостаточного впитывания отделяемого "разбух". Нет ли там остеомиелита? Не зондом, а рентгенографически?

Добрый день, Владислав, спасибо за комментарии.
Да, второе фото (с мацерацией) – хронологически после первого (имена файлов – NRTCC1 и NRTCC2 соответствуют хронологическому порядку). Похоже на то, что появляющаяся под кастом мацерация говорит о том, что повязка не справляется с поглощением экссудата, и страдает не только окружающий эпидермис, но и грануляционная ткань, и заживление раны останавливается.
У этого пациента еще обнаружилось несколько неприятных сюрпризов (уже после того, как были выложены эти фотографии).
Первый: при исходной Ro-графии (примерно за 4 нед до фото) не было признаков остеомиелита, но при повторной (в ноябре) обнаружился остеомиелит культи V плюсневой кости, и видимо, он присутствовал и раньше, и был причиной обильной экссудации. Пациент направлен в стационар для резекции пораженной кости.
Второй: при первом посеве выявлен MRSA, чувствительный к миноциклину, фузидину, рифампицину, ванкомицину, тейкопланину. На основании этого пациент получал лечение фузидином (но несмотря на антибиотикотерапию, признаки воспаления сохранялись). Учитывая теоретическую возможность того, что микроб стал резистентен к фузидину, посев был повторен. Получили опять MRSA, резистентный к:
Гентамицину
Эритромицину
Клиндамицину
Тетрациклинам
Миноциклину
Фторхинолонам 2-го поколения
Левофлоксацину
Фузидину
Рифампицину
Чувствителен к ванкомицину, тейкопланину и не имеющим значения в данной ситуации ко-тримоксазолу и нитрофуранам.
Оба анализа был сделаны в одной и той же хорошей лаборатории с надежным внутренним и внешним контролем качества. Бактерии культивировались на среде Мюллер-Хинтон (дает более надежные результаты по сравнению  с отечественными средами), чувствительность определялась на автоматическом анализаторе с помощью стрипов с антибиотиками.
В общем, мы в глубоких раздумьях по поводу таких микробов… ???

Но есть и такая проблема (не только у этого пациента): мы начали активно применять несъемные касты относительно недавно. Пока не удалось подобрать повязки (даже среди современных и дорогих), способные справляться с поглощением экссудата более 2 дней. Либо экссудата слишком много по каким-то иным причинам… ???

Многое зависит не только от количества экссудата, но и от "качества" :)
Если есть активное воспаление и в экссудате аггрессивные протеиназы, кислая среда и т.д., даже небольшое количество, оставленное на ране на продолжительное время (пусть даже он полностью впитается повязкой) будет сильно ухудшать ситуацию.
Кстати, Олег, а есть уверенность в том, что месяц назад остеомиелита у пациента не было? Может он имел место но себя ничем не проявлял, кроме как воспалительным экссудатом? (на такие размышления меня наводит случай с моей больной)

Вполне возможно, что остеомиелит был (и был причиной обильного экссудата). Но тогда доказать остеомиелит не удавалось (Ro-негатив (хотя знаем, что при начальных стадиях процесса кость еще бывает не разрушена) + отсутствие зондирования кости), и эта возможность не воспринималась нами всерьез :(. Видимо, зря - это многое бы объяснило...

Добрый день!

Хочу поделиться опытом наложения несъемного каста у пациента с язвеным дефектом подошвенной поверхности стопы на 9 дней. Правда изначально планировали снять его через 3 дня, но... пациент уехал на дачу, где у него сломалась машина  :(
При снятии каста отмечалась выраженная мацерация кожи на всей подошве (у больного исходно был выраженный гиперкератоз и кожа практически снималась пластами), однако рана значительно приподнялась и сократилась более, чем в 2 раза.  Мацерация прошла дня через 3, а через неделю рана полностью эпителизировалась. Заодно избавились от гиперкератоза  :) :). Так что не надо бояться несъемного каста, если рана "чистая" и нет признаков инфекции :)

P.S. Каст накладывался перед выпиской из стационара после внутривенного курса антибактериальной терапии ванкомицином (у пациента высевались MRSA и Ps.aureginosa, нечувствительные к другим препаратам)

Супер!

Ценный опыт. Надо будет повторить  ;D
А какая повязка была наложена? Был ли у нее антисептический эффект (к слову)?

В принципе у нее был некоторый антисептическй эффект,  :)  Актисорб
Я вообще-то довольно часто использую ее под каст, а сверху кусочек месорба или цетувита