Курс последипломного образования EASD, 27-29 апреля 2007

[udovichenko]

27-29 апреля в Санкт-Петербурге проходил курс последипломного образования по диабетологии, организованный Европейской Ассоциацией по изучению диабета. Впечатлений масса, всем очень понравилось.
Я решил выложить свои субъективные  впечатления: что нового мы узнали.
Там присутствовали и другие участники нашего Форума - так что поправьте и дополните меня, если что
И вообще, приглашаю всех желающих к обсуждению

S.Kumar. Семинар "Липиды и метаболический синдром":
- При выявлении СД2 они сразу к диете добавляют метформин. Обоснование - доказанное снижение риска ССЗ и возможность применения дfже при метаб. синдроме до развития СД.
- Практически каждый пациент с СД2 (и СД1 старше 40 лет) заслуживает постоянной терапии статинами. Обоснование: статины снижают риск сосудистых катастроф независимо от исходного уровня холестерина (в равной степени при высоком и низком холестерине). Показания к их назначению определяются в большей степени исходной степенью риска сосудистой катастрофы, а при СД она высока.
- В Великобритании дженерики есть только у симвастатина, поэтому он там намного дешевле других статинов. Терапию всегда начинают с него, но при недостаточном эффекте меняют на аторвастатин или розувастатин
- В исследованиях по симвастатину протективный эффект хорошо доказан для 40 мг/сут, поэтому его применяют именно в этой дозе (стартовой может быть 20 мг/сут)
- Мониторинг безопасности современных статинов: достаточно 1 раз через 2-3 мес после начала терапии определить АЛТ, АСТ и КФК.
- Рабдомиолиз сейчас встречается крайне редко, практически исключительно - при некомпенсированном гипотиреозе (если гиперлипидемия вызвана гипотиреозом - устранять его до начала терапии статинами).
- Если повышение КФК небольшое (менее 2-3 раз) и нет симптомов рабдомиолиза со стороны мышц - можно не отменять статины, а просто наблюдать с осторожностью
- Если до лечения статинами умеренно повышены трансаминазы - чаще всего это жировая дистрофия печени (повышение АЛТ больше АСТ) или алкоголь (АСТ больше АЛТ). При жировой дистрофии на фоне лечения статинами трансаминазы часто улучшаются.
- Медикаментозное лечение ожирения (сибутрамин или орлистат):
Часто на фоне диеты вес снижается, но затем выходит на плато. Здесь целесообразно добавить лекарства, и это обеспечивает дальнейшее снижение веса. Если пациент готов соблюдать диету с очень низким содержанием жира – то стоит назначить орлистат (ксеникал), если нет - то сибутрамин. В Европе есть еще и римонабанд (антагонист каннабиноидных рецепторов).
Терапия продолжается не менее нескольких лет
Через 2-3 года приема орлистата может закрепиться новый стереотип питания, и тогда после отмены препарата остается стойкий эффект.

[udovichenko]

Семинар "Диабетическая стопа". Dr. S. Morbach:
Отношение к простагландину Е1 и низкомолекулярным гепаринам при (нейро)ишемических язвах (про практически все остальные препараты известно, что они не влияют на прогноз):
PgE1: "Мы применяем, но очень редко в виде монотерапии. Обычно в комбинации с шунтированием или эндоваскулярным вмешательством.
При критической ишемии препарат значительно менее эффективен, чем при облитерирущем тромбоангиите (б-ни Бюргера)".
Низкомолекулярные гепарины: "Недавно одна группа из Швеции (проф. Appelquist) опубликовала 2 исследования (в 2005 и 2006-07), в которых малые дозы НМГ применялись в течение нескольких мес (до заживления язвы). В них НМГ продемонстрировали эффективность, однако подбор групп пациентов в этих исследованиях был не совсем правильным. Поэтому нужно получить результаты других исследований".

Семинар "Diabetic education: the role of nurse. (L. Vang)": обсуждалась такая тема: в Европе очень большую часть работы с пациентами с СД (обучение, консультирование, даже 24-часовая телефонная поддержка и др.) выполняют медсестры. Вопрос: то, что в России медсестер практически не допускают к самостоятельной работе - следствие недоверия врачей, нехватки сестер, низких зарплат или чего-то еще? На семинаре присутствовала медсестра из Краснодара, которая самостоятельно ведет доврачебный прием. Обсуждались примеры из других регионов, где сестры работают самостоятельно. Обсуждались пути развития сестринской диабетической службы, возможные контакты с Европейской Федерацией Диабетологических Сестер (www.fend.org).

S. Morbach (Лекция: New treatments of the diabetic foot):
Исследования показали, что при отсутствии ишемии, чем полнее некрэктомия (debridement) - тем быстрее заживление. Пример на слайдах: обширные ожоги стоп (ок.7х5 см) с плотным струпом - проводится ПХО с полным удалением струпа.
Известны разные методы некрэктомии - скальпелем (в перевязочной или операционной), ферментативный, аутолитический (гидроколлоиды), биологический (личинки мясных мух). Отн. новые методы: ультразвуковая кавитация, гидротерапия (струя под давлением) и др.

"Advanced wound care":
- Bioenginering products (Dermagraft, Apligraf и многие другие)
- Факторы роста
- Vacuum assisted closure (VAC)

VAC: не может применяться при раневой инфекции, но появился метод VAC-instill (та же система, но с постоянной подачей антисептического р-ра и вакуумной аспирацией).

Костно-мозговые стволовые клетки (эмбриональные и нет). Аспират костного мозга состоит из: клеток крови, кроветворных стволовых клеток, и мезенхимальных стволовых клеток. Используются последние.

Методы реваскуляризации:
"Amputution or revascularisation - is not a question now. Question is: Surgical or Endovascular revascularisation?
Наиболее правильное - использовать обе методики, в тесном взаимодействии. Multiple procedures may be required, and initial choice is not important"

Сосудистый фактор роста (?) NV1FGF. Вводился внутримышечно в исследовании TALISMAN 201. Результаты - слегка противоречивы:  заживление за 26 нед в 19 против 14%, но различия недостоверны. При этом - снижение риска ампутации в двойном слепом исследовании.

Исследования с шагомерами (Armstrong):  у пациентов с рецидивами язв при сравнении с не имеющими рецидивов меньше общая активность ходьбы, но намного выше диапазон ее колебаний (то сидят дома, то совершают дальние походы).
Совмещение шагомера с мобильным телефоном может использоваться в "компьютерной системе контроля здоровья и дистанционной помощи".

"Advanced monitoring of temperature": пациент измеряет сам инфракрасным термометром. Температура в области будущей язвы повышается до возникновения повреждения кожи! Исследование: в группе, проводившей регулярные осмотры стоп, частота рецидивов - 30%, у проводивших термометрию - 8%.

[udovichenko]

И.В.Гурьева: продемонстрировала очень интересные фотографии "Русской системы VAC" (Челябинск, Н.Грекова, Ю.Лебедева и соавт.). Респект!

A. Boulton - ответ на вопрос "каковы оптимальные критерии синдрома диабетической стопы?"
"Диабетическая стопа - плохой и некорректный термин. Давайте говорить, что у пациента язва такой-то стадии (напр, по Техасской классификации), или артропатия Шарко такого-то типа и стадии и т.п. "
Эпид. данные тоже лучше собирать отдельно по нозологиям, а не по СДС.
Ответ его же на вопрос о безопасности несъемных кастов  при нейро-ишемических язвах: при отсутствии раневой инфекции (по критериям Международной рабочей группы по диабетической стопе) их безопасность была показана в недавнем исследовании группы из Маастрихта. При инфекции - опасны.


Из рассказов Доктора Петренко (Каунас)
В 1992 г первый пациент с СД после длительных просьб эндокринологов был взят на гемодиализ. До этого им всегда отказывали.
В 2007 доктор встретил одного из своих пациентов на гемодиализе в отделении кардиохирургии. На вопрос "Что ты здесь делаешь?" тот ответил: "Мне хотят пересадить почку, но обнаружили проблему с клапанами сердца". Поэтому сначала будут делать операцию на сердце, а потом - трансплантацию почки".
Похоже, что медицина в Литве очень сильно изменилась за последние 15 лет...
Литовские доктора не стали эмигрировать в Европу... Они предпочли европеизировать свою страну.

[victoriN]

Здравствуйте!
-В отношении метформина-помимо него на начальной стадии диабета, а также до развития (нарушение толерантности к глюкозе) рекомендуют назначать акарбозу-тоже профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, снижение массы тела и соответственно, профилактика самого СД. Ну и тиазолидиндионы, если нет эффекта от метформина, причем чем раньше, тем лучше. Тоже, кажется ведутся исследования в плане профилактики СД на стадии НТГ и НГН.
- В отношении сибутрамина-его реокмендуют назначать уже сразу при начале терапии ожирения (т е одновременно с диетой), т к именно соблюдение диеты и представляет самую большую проблему, а сибутрамин как раз и снижает потребность в пище за счет повышения чувства насыщения.
-Что касается сестер, в ЛПУ небольших городов основной проблемой, по-моему, является общая нехватка медперсонала. На сколько я знаю в крупных центрах широко применяется обучение больных СД 2 ( в т ч в школах ожирения) именно сестрами.
А про инкретины что нибудь говорили? И СДС-это все таки"Язва" или "риск"?

[udovichenko]

Добрый вечер, victoriN!

Извините, у меня стиль получился больно телеграфный, и я к тому же выложил не все свои записи (не было времени).
Про инкретины - говорили, но на мой взгляд, не больше того, чем опубликовано в недавней статье в "Сахарном диабете".
Экзенатид (Byetta) в инъекциях уже доступен, пероральные препараты (ингибиторы DPP-IV) проходят испытания... Действуют вроде на одно  и то же увеличивая содержание глюкагоноподобного пептида-I (но разными путями), но клинические эффекты немного отличаются...
Насчет СДС - по тому определению, которое в Международном Консенсусе - это язва или другой деструктивный процесс (напр, Шарко). Ведь определение звучит: "Язва, инфекция или деструкция глубоких тканей, вызванная....". Но прикол в том и состоял, что когда это стали уточнять у Болтона, он как бы предложил вообще не пользоваться этим термином (хотя, скорее, не вполне всерьез). Мне кажется, это подход правильный: если мы собираем статистику по СДС вообще, не детализируя формы - она получается очень ненадежной. Все равно надо отдельно собирать по открытым язвам, отдельно - по перенесенным ампутациям, отдельно - по Шарко и т.п.
В отношении метформина и других препаратов при впервые выявленном СД2 - я это выложил потому, что вроде как принятая у нас (и отраженная в Стандартах) практика - назначать лекарства лишь при неэффективности диеты. Т.е., часть пациентов получает лечение одной лишь диетой (я не знаю, может, в каких-то регионах и каких-то мед.учреждениях таких нет, и всем сразу назначаются таблетки...). Но диета намного дешевле таблеток
Поэтому то ли надо менять российские стандарты... Но надо ведь помнить, что если сказано "мы применяем", то это - практика конкрентно учреджения или конкретных врачей, но не обязательно разделяемая всеми в данной стране.

[Novak]

Олег, а можно поподробнее о русской VAC therapy from Chelabinsk?
Великие не смеялись над бедностью и русской смекалкой?
Ай да Ирина Владимировна! Очень приятно, что она продемонстрировала наши снимки.
С пожеланиями успехов,
Novak (Grekova)

[udovichenko]

Уважаемая Novak,
Доклад И.В. назывался «Диабетическая стопа в России: что сделано и что предстоит сделать». В нем были показаны результаты и достижения различных клиник, занимающихся диабетической стопой (в частности, Москва, Питер и Вы), что нового было внедрено в этой области.
Ваша работа была показана как «замена VAC от KCI, который еще не зарегистрирован в России». Все выглядело на фото очень «фирменно», так что никаких поводов для критики не возникало

[Novak]

 :DThanks, Олег! Что еще было интересного о хирургии СДС?
С пожеланиями успехов,
Novak

[Mrs.Gracheva]

Уважаемый Олег! Как получить информацию о предстоящих конференциях, симпозиумах и съездах по диабетологии и синдрому диабетической стопы? С уважением, Татьяна Грачева.