Название: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: udovichenko от Март 17, 2007, 06:16:33 Национальные стандарты России (алгоритмы) по диагностике и лечению сахарного диабета (2006).
Лежат по адресу http://diabet-news.ru/doc/algo.shtm Наряду со всем прочим, изложены вопросы лечения синдрома диабетической стопы, периоперационного ведения пациентов с СД (а также современные критерии диагностики диабета и осложнений, их терапия, современное лечение диабетических ком, вопросы беременности и контрацепции при СД, возрастные особенности СД и многое другое :D ) Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: светлана от Декабрь 18, 2007, 10:15:49 Видела алгоритмы по лечению диабета и осложнений 2007г: внешне и по содержанию (по крайней мере, по стопе) один в один похожи, только год 2007. У меня есть несколько вопросов для обсуждения. 1. Каковы критерии диагностики медиакальциноза артерий голени и почему они не включены в план обязательного обследования, если являются одним из диагностических признаков при определении критической ишемии? Или ориентироваться на рентгенографии голеностопных суставов и стоп? 2. По использованию бифосфонатов нет четких рекомендаций: ни длительность лечения, ни разовые дозы не указаны, как-то абстрактно. 3. Аналогично по лечению ишемической формы СДС: нет четких рекомендаций по препаратам для лечения дислипидемии, антиагрегантам, антикоагулянтам и по критериям контроля коагулограмм, глазного дна. Что смотреть? На какие показатели ориентироваться? Зачем применять дезагреганты, антикоагулянты и ПГ Е1 одновременно? Каково отношение к сулодексиду?
Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: bregva от Декабрь 18, 2007, 08:11:16 Уважаемая Светлана!
Имею некоторое представление о национальных особенностях написания стандартов (которые явлются алгоритмами и никакой юридической силы не имеют,тк не имеют статуса ГОСТа). Обычно поступает приказ вечером в пятницу: в понедельник сдать стандарты. Поэтому все делается на определенной коленке и с соответствующими ляпами. Кроме того, нельзя исключить сильное влияние фирм, ведь издать красиво надо на какие-то деньги ;)... По вопросам. 1. Медиакальциноз диагностируется при высоких ЛПИ, если при этом форма волны однозначно патологическая (весьма относительный критерий) или как Вы и отметили, при Рг-графии. Про роль медиакальциноза при определниии крит.ишемии я не совсем понял... Поясните, пожалуйста. 2. Про бифосфонаты было только одно исследование с не очень вразумительными результатами (и то по препарату, не зарегистрированному у нас с этой целью, введение которого само по себе опасное дело), поэтому рекомендовать фосамакс и тп не следует, однако авторам очевидно НУЖНО было бифосфонаты включить... 3. Про гиперлипидемию и антиагреганты: здесь абсолютно стандартные рекомендации, принятые в отношении сах диабета, такие как целевой уровень ОХС и ЛПНП, достигаемые статинами, антиагрегант простой - аспирин 125 мг. Лицам с крайне высоким риском рестеноза после операции - клопидогрель + аспирин. Нормализация любой ценой АД. Про глазное дно - у нас была уже тема (см., если не стерла наша администратор Swan ;D). Применение одновременно всего что Вы отметили - результат написания алгоритмов на упомянутой коленке. 4. Роль ПГ Е1 неотчетлива: если можно реваскуляризировать, то зачем он? Если нельзя, то зачем продлевать мучения? 5. Роль сулодексида - стабильная ИПХ не больше 2а. К лечению некроза отношения не имеет. Очень важную тему подняли!!!!!! Спасибо!!!!!!!! Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: светлана от Декабрь 20, 2007, 10:06:37 Цитирую эти самые стандарты:
Определение критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Снижение показателей систолического давления в артериях голени ниже 90 мм Hg* и/или давления в артерии 1 пальца ниже 50 мм Hg и/или уровня насыщения тканей кислородом ниже 20 мм Hg. * при отсутствии признаков медиокальциноза артерий голени Может, я не разобралась все-таки в диабетических поражениях еще, и к тому же, честно, ни разу при критической ишемии не измеряла АД на артериях голени, но я по-другому представляю себе диагностику критической ишемии. Игнорируется болевой синдром полностью, хотя все же согласятся, что болезненная язва при отсутствии ярких признаков инфицирования заставляет подумать о недокровотоке..И еще мне кажется, что склероз Менкеберга значительно чаще есть у больных, чем принято считать, и притом не только в артериях голеней. Нет, объективно не могу сформулировать свою претензию пока. А что вообще делать с медиакальцинозом? Это же плохо, когда стенка сосуда ригидная! А просветите, пожалуйста, про статины: какие лучше назначать, как контролировать эффект или какую-нибудь ссылку можно.. А аспирин какой предпочтительнее - тромбо-асс, -кардио или кардиомагнил или что-то еще и по времени - постоянно или с перерывами? За какими показателями коагулограммы следить при этом? А сулодексид вместе с аспирином/статинами или без? Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: bregva от Декабрь 21, 2007, 07:47:10 Здравтвуйте, Светлана!
Привожу определение криотической ишемии, данное в соглашении по ДС от 1999г. (оно полностью соответствует международному стандарту): "Наличие ишемической боли в покое, требующей регулярного обезболивания, более чем в течение двух недель и / или наличие язв или гангрены в области стопы или пальцев при систолическом давлении в тибиальных артериях менее 50 мм рт.ст., или систолическом давлении в артерии большого пальца менее 30 мм рт.ст." Как видите, и цифры другие, и характер определения. Для диабета полностью подходит: нет болей - и не надо, такое часто бывает. Клинически критическая ишемия у больного СД чаще всего в виде отсутствия пульса, язвы по типу некроза (чаще сухого и акрального), вокруг явления стаза и паралитической дилатации (специфический цианоз). Последние признаки цвета не всегда. Боли не всегда. Менкеберг у многих, очень часто, и Вы правы, не только на голени. Вообще, есть такая рекомендация в амер стандартах и по-моему не только в них: нет пульса и 2 месяца язва не отвечает на лечение - ангиография. С медиакальцинозом ничего не делать - "объективная реальность, данная нам в ощущениях". Статины: найдите в Lancet статью про Heart Protection Study. Они дают скачать. Дозы и препараты: симвастатин титровать от 10 мг до 40 по оХС или по ЛПНП, контроль АЛТ, АСТ 1 раз в 2 мес на каждой новой дозе. Контроль липидов с такой же частотой на этапе подбора, далее 1 раз в год. Аспирин - какой угодно - ни в чем себе не отказываем ;), только постоянно. Коагулограмма не нужна. Сулодексид по желанию докотора и больного. Про него ни в одних приличных документах утвердительно не сказано, только "может применяться". ;D Кстати, при повышении и ТГ можно применять и какой-нибудь другой статин, типа аторвы, несколько влияющий на ТГ. Фибраты по-видимому не очень.... Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: bregva от Декабрь 21, 2007, 07:49:25 Кстати, если доплер пишет, то при крит ишемии будет высокий, больше 0,4 ЛПИ, но зато едва поднимающаяся над изолинией волна.
Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: светлана от Декабрь 26, 2007, 09:35:04 Спасибо, Вадим. Приму к сведению ваши рекомендации.
Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: Былов Константин от Февраль 26, 2008, 10:12:57 Не бойтесь направлять пациента с трофикой к сосудистому хирургу или на дуплексное сканирование артерий н\к - это так просто!
Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: Privolnev от Март 02, 2008, 12:35:41 Никто из УЗИ-специалистов моего города и не слышал про ABI, а карманного у меня нет
Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: Былов Константин от Март 04, 2008, 10:02:43 Карманный допплер сейчас не роскошь - можно и купить... Смоленск - не самый бедный город... ;)
Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006) Отправлено: Privolnev от Март 04, 2008, 05:15:30 Вы вообще были в Смоленских клиниках?!
Бедный это даже неподходящее слово. Если это не нужно ни облздраву, ни диабетцентру, то как такой датчик может оказаться у общего хирурга, который вдруг решил разобраться в проблеме диабетстопы? Я пользовался им, конечно, но не в обычной государственной больнице... Название: Re: Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2011) Отправлено: udovichenko от Январь 14, 2012, 09:29:50 Уважаемые Коллеги,
Как известно, обсуждаемые здесь документ периодически пересматривается. Сейчас его официальное название «Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета», которые издаются коллективом ЭНЦ. В октябре 2011 г вышел 5-й пересмотр этого документа, он опубликован в виде приложения к журналу «Сахарный диабет» и доступен ЗДЕСЬ: http://www.endocrincentr.ru/files/SD1/SD2011%203pr.pdf Есть несколько интересных и важных положений, касающихся синдрома диабетической стопы: 1. В разделе «Лечение болевой нейропатии» (про лечение другой нейропатии там не говорят) альфа-липоевая кислота не упоминается вообще :-Р 2. В лечении диабетической макроангиопатии нижних конечностей обязательной является постоянная терапия статинами и достижение целевого уровня холестерина (общий ХС <4.5 ммоль/л, ЛНП < 1.8 ммоль/л, триглицериды <1.7 мМ). 3. Написано (с. 40): «При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифиллина, спазмолитиков, актовегина нецелесообразно и неэффективно». Ниже: «Поясничная симпатэктомия не используется как неэффективный и устаревший метод лечения». 4. с.39: «Реовазография у больных с СД крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов» 5. с. 42: У остеоартропатии Шарко выделяют 2 стадии (острая и хроническая - как и за рубежом), а не 4, как раньше. 6. Определение СДС (с. 42): оставлено прежним («патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, создающие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы»). А жаль :-Р 7. Лечение СДС – написано довольно много (пара страниц), переписывать не буду, все – в духе Международного Соглашения по диабетической стопе. 8. Из консервативного лечения при нейро-ишемической форме СДС перечисляются холестерин-снижающие препараты (статины, фибраты), антибиотики, низкомолекулярные гепарины, аспирин, клопидогрель, препараты простагландина Е1. 9. Метод выбора для устранения ишемии – шунтирование или внутрисосудистое вмешательство. 10. «При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно» (с. 45). |