287
|
Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: Просьба о совете от bregva
|
: Ноябрь 18, 2008, 12:19:59
|
... тиоктацид в/в + сулодексид в/в + линкомицин в/костно.
Не стоит . Хотя бы потому, что тиоктацид и сулодексид не влияют на прогноз ни при АШ, ни при остеомиелите. НПВС и диуретики, к сожалению, тоже не влияют на прогноз при АШ. Наверное, большинство коллег согласятся, что рентгенограммы соответствуют артропатии Шарко. Все перестройки в костях стопы – это не артроз, а тоже проявления АШ. При обоснованном подозрении у больного, идущего под флагом АШ, может требоваться исключение остеомиелита (в первую очередь, СОЭ, лейкоциты + мудрые методы визуализации и т.п.), но какие признаки у этой пациентки заставляют усомниться в том, что это остеомиелит, а не артропатия Шарко? На мой взгляд, картина укладывается в АШ. Я бы предложил 2 вопроса с практической точки зрения. Вопрос 1: Что будет, если не проводить активное лечение? Все, наверное, согласятся, что основное, что может угрожать в этом состоянии – нарастание деформации в голеностопном суставе (вальгусная или варусная деформация, укорочение конечности). Боюсь, что процесс нельзя считать остановившимся – об этом говорит разница температур и отек области сустава. Значит, стадия не хроническая – возможно, затянувшаяся острая или новый эпизод острой АШ. Поэтому оставить без активного лечения – слишком большой риск. Хотя возможно все, и теоретически, если мы оставим ее без лечения, вероятность развития деформации – не 100%. Вопрос 2: Если лечить, то чем? Серьезным эффектом при АШ обладают лишь иммобилизация и хирургическая фиксация (в холодном периоде обычно). Но последний вариант – малоприемлем для пациентки, т.к. уже была такая попытка, и неудачная. Маловероятно, что ортопедические хирурги захотят сейчас ей заниматься, когда состояние относительно стабильное, и без операции тоже неплохо. Поэтому остается иммобилизация в разных формах (возможны варианты…). Общее правило - несъемный каст до исчезновения разницы температур. Минимальный срок при такой локализации - около 6 мес, но вполне возможно, что потребуется срок около года. Правда, пациентка может отказываться от этого в силу того, что это мешает личной жизни, инвалидизирует и т.п.
|
|
|
289
|
Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Просьба о совете от bregva
|
: Ноябрь 16, 2008, 12:10:01
|
Коллеги, у Вадима Бреговского были проблемы с выкладыванием файлов, он попросил меня выложить. Вот его сообщение: ---------------------------------------------------------------------- Пациентка с СД 1 типа с 1995 года. На гемодиализе. Артропатия развилась очевидно в 2006 году, в области голеностопного сустава, при этом была расценена как перелом и была неудачная попытка металлостеосинтеза. Далее нагноение, изъятие спицы, оставшийся обломок спицы в верхней трети большеберцовой кости и далее все было пущено на самотек. Больная очень активна и внешне недурна собой, так что качество жизни снижать не желает. Диализ переносит нормально. При осмотре разница в температуре 5,5 градусов! Снимок прилагается. Отек виден отчетливо. Гиперемии нет. Чувствительности никакой, движение в голеностопе более или менее. Укорочние ноги на 1 см. Ходит прилично, незаметно укорочение. На рентегне явных новых деструкций нет такое впечатление, что процесс то ли закончился, то ли идет. Единственный участок, внушающий опасения – большеберцовая кость (см снимок). Прошу совета у коллег: 1. Как трактовать рентгеновские изменения и что за стадия АШ? 2. Что с ней делать?
|
|
|
290
|
Surgery // Хирургия стопы / Foot infection // Гнойно-некротические заболевания стопы / Re: Миоглобин, Срб, прокальцитонин и другие
|
: Ноябрь 12, 2008, 12:09:39
|
К сожалению, я не пользовался. Но точно знаю, что д-димер абсолютно неинформативен у пациентов, получавших любые инъекции в предшествующие дни (т.к. он является маркером любого тромбообразования, в т.ч. в месте инъекции). Еще было бы интересно посмотреть какие-нибудь антитела как маркеры ответа на микробы (более специфичные, чем CRP) - напр, как в О9 в последнем сборнике DFSG... Но опять же, проблема с любыми антителами - в том, что они не универсальны, определяются видом микроба. Еще одна большая проблема (возможно, главная и плохорешаемая): чтобы доказать, скажем, что миоглобин отражает некроз тканей, а не их реакцию на гнойный процесс - нужно сравнивать информативность этого показателя с каким-то золотым стандартом, который однозначно говорит о распространенности некроза (как, например, достоверность УЗ-сканирования артерий оценивают, сравнивая его с ангиографией). А метода количественной оценки объема некротизированных (и не гнойно-расплавленных...) тканей, который был золотым стандартом, нет. Что делать?
|
|
|
292
|
Researches // Исследования / Researches // Исследования / Помогите со статистикой...
|
: Октябрь 29, 2008, 12:18:11
|
Коллеги, есть такое предложение: Давайте в этой специально созданной теме получать помощь от тех, кто знает ответ - какой метод использовать в данном случае, как правильно проводить анализ и т.п. Давайте помогать друг другу здесь У меня вот есть вопрос: сравниваем 2 группы (новая повязка и контроль) по тяжести язв. Вот данные о количестве язв разной тяжести по Техасской классификации в обеих группах: Группа 1 Группа 2 A B С D A B С D 1 14 2 3 -- 13 1 1 -- 2 -- -- 1 -- -- -- -- -- 3 -- -- -- -- -- -- -- -- Насколько я понимаю, можно построить таблицу 2 х 12 и оценить достоверность различий между двумя группами методом хи-квадрат (который позволяет не только 4-польные таблицы анализировать, но и более сложные). Но: хи-квадрат допускается, лишь если число в каждой ячейке превышает 5. Для меньших значений надо использовать точный критерий Фишера. Но Фишер позволяет анализировать только 4-польные таблицы. Как быть, кто-нибудь с этим сталкивался? Заранее спасибо.
|
|
|
294
|
Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Re: География реваскуляризации - по результатам конгресса по СДС
|
: Октябрь 19, 2008, 01:59:14
|
Коллеги, я как-то подумал, что тезисы по ангиохирургии, присланные на конгресс по диаб. стопе (2008) - хорошее дополнение к нашей теме. Проанализировав тексты тезисов (все есть в сборнике), можно легко представить, в каких городах что делают, и куда можно обращаться пациентам. Предлагаю для внимательного прочтения выдержки из тезисов. (при чтении надо помнить, что "непрямая реваскуляризация" - это либо поясничная симпатэктомия, либо остеотрепанация ) Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей. Капутин М.Ю., Овчаренко Д.В., Сорока В.В., Боровский И.Э. Дуданов И.П., Бреговский В.Б.
СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Санкт-ПетербургСтатистика представлена в сообщении №43 в данной теме------------------------------------------------------------------------------------- АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ВСЛЕДСТВИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ О.А. Коваль, Г.К Золоев, С.А. БатискинФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Росздрава», г. Новокузнецк«В отделении центра за период 1998-2007 годов оперирован 41 больной с сопутствующей диабетической ангиопатией по поводу критической ишемии 45 конечностей, у 27 (60 %) больных имелись гнойно-некротические изменения мягких тканей стопы, в остальных случаях выраженный болевой синдром. Выполнены следующие хирургические вмешательства: БАБШ – 6 случаев, одностороннее ЛАБШ – 1, полузакрытая эндартерэктомия из подвздошно-бедренного сегмента в 11 случаях (в 4-х завершена профундопластикой), бедренно-бедренное протезирование – 1, бедренно-подколенное шунтирование – 9 (в 4-х синтетическим протезом), полузакрытая эндартерэктомия из бедренно-подколенного сегмента – 8, из подколенно-берцового сегмента – 9». ------------------------------------------------------------------------------------- РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Е.А.Корымасов 1, А.М.Аюпов 2, С.Ю.Пушкин 2, Ю.В.Суслин 2, А.С.Бенян 2, Ю.В.Сызранцев 21 Самарский государственный медицинский университет, 2 Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина, Самара, Россия «…за период с 2005 по 2007 гг … ишемическая и нейро-ишемическая формы синдрома диабетической стопы были выявлены у 204 человек. Преимущественное поражение бедренно-подколенного сегмента было установлено у 20 человек (9,8%), преимущественное поражение подколенно-берцового сегмента – у 21 (10,3%), сочетанное поражение обоих уровней – у 163 человек (79,9%). … только у 20,1% пациентов есть показания к тому или иному виду прямой реваскуляризации. В реальной практической деятельности такие операции удалось предпринять еще реже: после ревизии подколенной артерии они были выполнены только у 5 человек». ------------------------------------------------------------------------------------- Хирургическое лечение хронических окклюзионно-стенотических поражений аорты и артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Герасимов В.Г., Герасимов В.В.,Герасимова Э.В. Вторая городская больница, г.Чернигов, Украина «Под нашим наблюдением с 2000 по 2007гг. находились 436 больных с ХОЗАНК, страдавших СД, в возрасте от 28 до 78 лет. … Реконструктивные операции на аорто-подвздошном сегменте выполнены 163 (37,4%) больным: АББШ-35 (21,4%), ПБШ -67 (41,1%), ЭЭ -43 (26,3%) и стентирование-18 (11,2%). 28 больным была выполнена сопутствующая ПСЭ. Реконструктивные операции на БПС выполнены 273 (62,6%) больным: БПШ с использованием аутоБПВ - 109(40,1%), УЗЭЭ - 122(44,5%), ПП - 42(15,4%). В раннем послеоперационном периоде при достижении хорошей тенденции в репаративных процессах выполнена свободная аутодермопластика 12 пациентам с хорошим исходом. Благоприятные результаты в хирургическом лечении получены у 298 (68,3%) больных. Ампутации конечностей выполнены у 118 (27,2%) больных. Умерли 19 (4,5%) больных». ------------------------------------------------------------------------------------- ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПОСЛЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В.А.Мельситов, Е.Ю.Осинцев. ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет; г. Саратов, Россия. «У 45 больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, после артериальных реконструкций, проведено изучение динамики течения раневого процесса. Все пациенты разделены на 3 группы, в зависимости от метода коррекции артериального кровообращения в нижних конечностях. Первая группа (n=15) представлена пациентами, после выполнения операций, направленных на улучшение коллатерального кровотока. Пациентам 2 группы (n=16) произведены артериальные реконструкции: аорто-бифеморальное шунтирование (4 больных), бедренно-подколенное шунтирование (12 больных). Эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей выполнены 14 больным, которые составили 3 группу. Рентгенохирургической коррекции подвергнуто 19 сегментов артерий». ------------------------------------------------------------------------------------- Необходимость и возможности реваскуляризирующих операций при синдроме диабетической стопы Сергеев В.Н., Путинцев А.М., Луценко В.А., Оликов О.М.Отделение сосудистой хирургии, Кемеровская областная клиническая больница «…за период с 2002 по 2007 г … Проведенные исследования выявили нарушение проходимости артерий нижних конечностей у 296 больных. Из них у 197 больных отмечалось окклюзирующее поражение дистальных отделов берцовых артерий и артерий стоп, в 99 случаях (33,4% от всех больных с пораженными магистральными артериями нижних конечностей) имелась возможность реваскуляризирующей операции. В качестве способов реваскуляризации выполнялись: в 19 случаях – эндартерэктомии из подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегмента, у 21 больных - профундопластика с использованием заплаты из аутовены или ксеноперикарда; у 6 больных – аортобедренное протезирование и шунтирование с применением синтетических протезов различных фирм-изготовителей, 14 больным выполнено бедренно-дистальноподколенное протезирование аутовеной и 9 – ксенобиопротезом, в 17 случаях выполнено бедренно общеберцовое протезирование политетрафторэтиленовыми протезами различных фирм-производителей. Результаты: В раннем послеоперационном периоде у 17 больных (17,1%) развились осложнения – тромбозы шунтов и протезов, нагноение послеоперационной раны, арозивные кровотечения. В 11 случаях выполнены повторные реконструктивные операции, в 8 ампутации на различных уровнях. В отдаленном периоде, на протяжении трех лет наблюдения, отмечено ещё 14 тромбозов оперированных артерий и протезов. В целом проходимость артерий и протезов сохранилась у 79 больных. Всего выполнено 13 ампутаций на уровне бедра и голени». ------------------------------------------------------------------------------------- РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ ДИБИРОВ М.Д., БРИСКИН Б.С., ХАМИТОВ Ф.Ф., ПРОШИН А.В., ЧАЛБАНОВА Т.М., ЯКОБИШВИЛИ Я.И.Московский государственный медико-стоматологический университет, Городская клиническая больница № 81, г. Москва, Россия «Радикальные хирургические вмешательства на стопе или определение уровня ампутации считали целесообразным выполнять только после реконструктивных операций у этой категории больных, позволяющих устранить ишемию конечности. Реконстуктивные операции на аорте и магистальных артериях выполнены у 520 больных, из них: аорто-бедренно бифуркационное шунтирование у 38 пациентов, бедрено-проксимально-подколенное шунтирование у 191 пациентов, бедренно-дистально-подколенное шунтирование у 195, бедренно-берцовое шунтирование у 96. У 273 больных отмечены гнойно-некротические изменения на стопах в виде трофических язв, флегмоны, акральных некрозов. Первым этапом, при наличии обширных гнойно-некротических поражений на стопе выполняли широкое вскрытие и дренирование гнойников, некрэктомию в пределах видимо-здоровых тканей с последующим проведением комплекса консервативной терапии, направленного на ограничение некрозов. Анализ результатов операций при бедренно-подколенных шунтированиях показал, что у 13% больных отмечен тромбоз участка реконструкции: у 3% в ближайшем периоде, через год у 10%. Выполнение реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей позволило устранить явления ишемии на стопе у всех больных не имеющих гнойно-некротических осложнений, и снизить частоту больших ампутаций до 7,2% и летальность до 3,2% у пациентов гнойно-некротическими поражениями стоп.» ------------------------------------------------------------------------------------- Наш опыт реконструктивных сосудистых операций у больных с сахарным диабетом Султанян Т.Л., Оганесян Г.А., Восканян В.С., Бадалян А.С.АОЗТ “Институт хирургии Микаелян”, Ереван, Армения«С 1997г. по 2007г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии по этим критериями было выполнено 49 реконструктивных сосудистых операции больным с сахарным диабетом. Средний возраст составил 58.7л.(44-76л.),соотношение М/Ж было 22/1. Степень ишемии у больных распределялось следующим образом: IVст. -14 больных(28.6%), III ст.-19 больных(38.8%), IIб ст.-16 больных(32.6%) … Реконструкция аорто-бедренного сегмента выполнена в 21 случае, подвдошно-бедренного сегмента-в 10 случях, бедренно-подколенного- в 9 , профундопластика- в 3, протезирование общей бедренной артерии- в 2., бедренно-бедренно перекрестное шунтирование- в 4. Осложнения возникли у 11 (22.4%) больных. Гангрена нижней конечности потребовавшая ампутации на уровне бедра, развилось у двух пациентов, гангрена первого пальца -у одного больного, аневризма дистального анастамоза -у двух больных, тромбоз шунта -у двух больных, нагноение протеза -у двух больных с удалением протеза, арозивное кровотечение у одного больного, острый инфаркт миокарда со смертельным исходом у одного больного. Летальность составила 2%.» ------------------------------------------------------------------------------------- ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. Исмаилов С.И. , Камалов Т.Т., Досова З.Х. , Каримов З.З.РСНПМЦ Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан, отделение «Диабетическая стопа». «…110 больных СД, находившихся на лечении в сосудистом отделении центра в 1985 - 2005 гг. Восстановительные операции выполнялись при окклюзиях в аорто- подвздошном или бедренно- подколенном сегментах при наличии адекватного дистального сосудистого русла. Всем больным выполнены прямые, непрямые и сочетанные реваскуляризации.»
|
|
|
296
|
News and announsments // Новости и объявления / Conferences symposia // конференции, съезды / Re: 2-й Международный симпозиум "Диабетическая стопа" Санкт-Петербург, 3-5 окт 2008
|
: Октябрь 18, 2008, 02:50:59
|
Спасибо за теплые слова. Но на самом деле - трудилось много народу, заслуга общая Олег,а когда и какие планируются встречи на следующий год? и разговор шел о том,что прошедший симпозиум(включая наших специалистов) представляет первое собрание рабочей группы в России по диабетической стопе? Если правильно понял,то должна быть какая - то печатная информация,рекомендации и т.д.
Российский конгресс по диабетической стопе пока не стал регулярным мероприятием. Ежегодно он вряд ли будет проводиться, первый был в 2005-м, 2-й в 2008... Так что наверное, следующий будет через 3 года. В следующем году будут конгрессы эндокринологов (кажется - можно посмотреть на www.endocrincentr.ru), Ассоциация специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) проведет свою конференцию в Институте Вишневского (обычно в ноябре). Печатная информация этого конгресса - только сборник материалов (тезисы), другого не планировалось пока. Но на www.diabfoot.ru будет появляться некоторая информация (хотя бы фоторепортаж), так что заходите на этот сайт В отношении рабочей группы - хотелось бы ее создать Это пыталась сделать в 2003 г ИВ Гурьева, но ее как-то не поддержали, не понимая, зачем такая группа нужна. А как раз такая группа могла бы и организовывать регулярные конференции, и выпускать национальные рекомендации по СДС и т.п. Может быть, в будущем все-таки удастся это сделать. Если Вам близка эта идея - можете написать Ирине Владимировне (если нужен ее адрес - пришлите мне личное сообщение, я его дам).
|
|
|
297
|
Researches // Исследования / Researches // Исследования / Re: Стентон Гланц Медико-биологическая статистика
|
: Октябрь 18, 2008, 01:48:14
|
Действительно, Гланц это грандиозно, особенно пример с марсианами. Это я понял, а дальше сломался...
Да, марисане хороши Когда я читал Гланца, я уже знал, что есть программа Biostat, созданная под эту книгу. Поэтому математический аппарат и вывод формул в книжке можно было не читать, т.к. программа сама все подсчитает. Осталось только понять, какие методы в каких случаях применяются, и какое значение имеют получаемые результаты.
|
|
|
299
|
Surgery // Хирургия стопы / Foot infection // Гнойно-некротические заболевания стопы / Re: Личинки мух
|
: Октябрь 16, 2008, 12:00:57
|
По-моему, там этот метод не позиционировался как лучший (все же №1 в мире - хирургическая некрэктомия), а просто как хороший, который можно достаточно широко применять, у которого есть свои преимущества (избирательность удаления тканей, победа над рядом мультирезистентных патогенов (напр, MRSA)). Я слышал легенды о ком-то, кто применял в России (и сам выращивал стерильных личинок на стерильном мясе). Но, например, в разговоре с представителями фирмы, производящей этих личинок в Европе (в 2001), они сказали, что у них есть партнеры (мед.учреждение) в Украине, которым они регулярно отправляют свою продукцию почтой (или DHL-ем). Наверное, украинские коллеги видели этот метод в действии чаще, чем российские...
|
|
|
|