Вот Вы всё шутите, Вадим Борисович!
 Вы не учитываете специфику - белорусы люди странные: получают 300 у.е зарплаты. живут на 600 и сами удивляются ( я Вам при встрече расскажу).
В наш кабинет обращаются ДАЛЕКО НЕ ВСЕ пациенты с СДС, их к нам просто не направляют - сами мазью Вишневского да зелёнкой лечат на местах. Но тот небольшой процент, что всё-таки добирается - чаще всего мотивированы на действия. Народ "памяркоуны", послушный. Да и я всё-таки хирург, "не скрываю правды" - синим маркером рисую на ноге следующий сегмент-кандидат на ампутацию.Объясняю все шансы, расписываю преимущества ременных протезов. Немаловажную роль играет сарафанное радио - куда бы пациент ни пошёл, его все отправляют ко мне( город маленький,2 млн всего, кабинет один).Всего два эндо отделения и одно "Диаб. стопы".Они там все и общаются. У нас страховой медицины нет. Отказался - распишись, гуляй так, ходи на перевязки хоть 20 лет! Бесплатно....
   Вот так и получается - из 10 предложенных - отказ один.
   
У нас и наоборот бывает - прибегают:"Положите мне гипс, вон соседу помогло" .А там нет показаний - отговариваем.
А насчёт "пользоваться" - я ставлю условие: если мы берёмся заниматься "за Ваши немалые деньги" - делать всё, как сказала! иначе смысла нет возиться.(может - боятся? могу ведь и ножкой топнуть  )...

Здорово, здорово - встретимся в Питере и обязательно обсудим!
 Каст после ЭВ вмешательств - да, чтобы ходили и когда язвы. Особенно тем, у которых бальшие язвы на подошве и пятке,те, кому в пластике отказали. У нас несколько примеров с СД2 и без СД( ОАСНК и шунтирование,бедренная-подколенная), пожилые(старше 70-80 лет) с большими дырками(Диаметр 6-7см).В касте раны зажили за 4 и 8 месяцев, без рецидивов, с декомпенсацией кровообращения.
А касты после малых ампутаций - для разгрузки переднего отдела стопы, пока не сформируется хорошая костная мозоль. Пример частый -сделана ампутация 1го пальца. чаще всего с головкой плюсневой кости.Рана заживает за две-три недели и пациент 100кг веса и сахаром 10-14 аки сайгак несётся домой к своему холодильнику. Далее исхода 3 : 1й- повезло( всё само зажило, срослось), 2й - формирование секвестров из-за давления. гематомы, нагноения гематомы, флегмона- повторная операция, 3й - из-за повышенной и непривычной нагрузки формируется ДОАП 1-2 анатомического класса, чаще всего рушится 2й ПФС(ампутация пальца), затем 3й(уже ампутация стопы) и т.д. Ради интереса, сделайте всем пациентам после малых ампутаций РТГраммы через 1-2 месяца, увидите эти костные изменения. У тех, кто себя бережёт ещё возможно отсутствие последствий, но большинство спешат выйти на работу, вернуться к прежней жизни, а обувь кто из них сразу после стационара заказывает? никто, да и делать её будут 2 месяца.....
Не то, что я всех заставляю одеть каст после операции, но прошу подклеить ступеньку на обувь и показаться через месяц - другой.

Невропатический перелом! как я ждала этой фразы - он существует, и, получается - это не Шарко.
 Вадим Борисович! Вы написали, что пятка - "ро ряду причин" - диабет 1 типа. Я проанализировала наши случаи - это действительно женщины, молодые. с СД 1, в 2х случаях с двусторонним поражением, с проблемами со зрением( трое из шести - слепые), и ХПН в разной стадии.Мне, как классическому общему хирургу это не совсем понятно - подскажите направление - где смотреть причину, в чём, хочу понять.Билатеральных невозможно закатать в каст - они стоять не могут, садим в каталку.
 Вы всем назначаете бисфосфонаты? Если дп - в каком режиме? И параллельно кальций? в какой дозе?

    " А если не лечить, то что будет"?
    Хороший вопрос, он занимает , думаю, многих. Я уже писала про случай с немецкой клиникой - там не лечили, отправили на год домой!
 Я проследила примерно за 8 пациентами , отказавшимися от кастов при АП. Почти у всех (6 чел) длительность процесса и деформации были ПОЧТИ такими же, как и у тех, кто ходил в ТСС.Отличия - более выраженный отёк с его последствиями( стирания, рожистое воспаление, тромбофлебит), чуть более длительный срок острого процесса и - БОЛИ вдоль всей ноги, чего не было у иммобилизированных. Однако - у двоих произошла быстрая деформация и осложнения - язвы. Поэтому - каст мы предлагаем всем - и ДОАП и язвам наступательной поверхности( здесь самый хороший результат), а уж послеоперационной деструкции с ранами на стопе - обязательно.
 Кстати, я всё время предлагала ангиохирургам после реконструкций на сосудах с ампутациями пальцев и стопы накладывать каст с приподнятым носом и эластичной голенью, охватывающей ногу до колена - и пусть себе ходят! И культи костей заживают хорошо, и двигаться можно и осложнений меньше.Мы такое делали нескольким товарищам - все результаты хорошие (наблюдение 3 года).

Касты мы кладём по одной схематичной основе - два софта( нижний на чулок и верхний на всю конструкцию. Между ними - у-образную лонгету, заднюю лонгету и далее - по фантазии, где что надо поднять или опустить, иногда вставляем каблуки. Наши касты все пациенты покупают сами, леч учреждения их не имеют , потому что в большем не ЗНАЮТ, ЧТО ЭТО ТАКОЕ, Поэтому нас никто и не ограничивает, показаний и противопоказаний нигде не описано - делай что считаешь нужным.
  А дискуссия не окончена! ХОЧУ ПОПРОСИТЬ У НАРОДА СОВЕТ: таких пациентов мало, но они есть - острая ДОАП 5го АК(пятка), иногда сочетание 5 и 4 (таранная кость, задний край большеберцовой) - как разгрузить кастом пятку? сделать каблук, платформу? У кого был опыт с пяткой?. Этот АК всегда с укорочением ноги, пациенты назад падают.
  У нас один раз молодая женщина 47кг после прыжка через месяц пришла с острой ДОАП ( пятка), внимательно выслушала меня и поехала в спец. клинику Германии за советом. Там ей сказали ничего не делать, ждать, ходить на платформе и приехать через год. она так и сделала - ходила на своих каблуках почти год Результат: процесс успокоился, пятка деформировалась, нога стала короче на 2 см.В немецкой клинике сказали приехать осенью - попробуют прооперировать. Вот жду результат.
 Опишите свои интересные случаи!

ПРиветствую!
Тут ещё один вопрос возник - если у пациента была типичная ДОАП 1 АК и он стоял на учёте как ДОАП, через некоторое время случилась язва, остеомиелит, флегмона и ампутация стопы, то диагноз надо снимать и исключать пациента из статистики?

И, кстати, хочу поднять тему остеомиелита и ТСС. За пару последних лет у нас был с десяток таких пациентов. Клинический пример: мужчина, 54 года, СД2, хорошая компенсация, перелом 5 плюсневой кости остался недолечен - гипс сняли рано, образовался несросшийся перелом по типу ложного сустава, через полглда разыгралась ОАП 1-2 АК <анатомических классов - Олег>, носил гипс 8 месяцев, всё успокоилось, деформации умеренные. Через 1.5 года покоя одел новую обувь, стёр в обл. 2-3 ПФС, где образовалась рана и пришёл уже с гнойным артритом 2ПФС и свищём(остеомиелит). сам начал антибактериальную терапию, поэтому общих явлений инфекции не было. Был направлен в клинику, но по какой то причине не госпитализирован.Что делать?.Закатали его в съёмный каст с задранным носом, перевязки ежедневно с хлоргексидином. Свищ и рана закрылись через 1.5 месяца, консолидация сустава наступила через 8 месяцев, зона поражения сгладилась, сейчас ходит в сшитой обуви.
По нашему опыту, КАст на остеомиелит  уложить можно, как только прекратилось активное гноетечение, но этот каст должен быть съёмным, перевязки ежедневно. Чтобы не пачкался гипс мы кладём под раны детские или, простите, женские прокладки "ультра" тонкие, и вся грязь - туда, их тоже ежедневно меняем.
И ещё раз насчёт кастов: несъёмный каст , конечно , хорошо, но не для наших стран и пациентов Лонгета стоит в среднем 100 долларов при пенсии в 250 и зарплате в 500 народ на замену каста не идёт, плюс недисциплинированный очень, привыкли к Советской медицине, где все тебе должны. В начале своей работы я накладывала несъёмные касты на 2-3 недели. до одного случая: пациент категорически отказывался приходить на приём, мотивируя тем, что его ничего не беспокоит, и появился только через 3 месяца с флегмоной под кастом. Поэтому я сейчас все касты разрезаю через неделю и ходят с застёжками или бинтом эластичным сверху.

Вот тема зацепила!

Одно поняла - диагноз поставить не всегда однозначно просто, но, как сказалк когда то В.Б. Бреговский - пока будем о диагнозе спорить, пациент загнётся. Ведь хрен редьки не слаще и лечатся эти пациенты по одной схеме, разница только в назначении антибиотиков, или не назначении оных. Трохи статистика страдает, -ну и ладно с ней!

Температуру мы измеряем, кстати - промышленным термометром: есть такие штуки интересные , ими в пищевой промышленности температуру среды измеряют: подносят к объекту(пище, холодильнику, полке) и нажимают на кнопку - он показывает температуру в точке окна прибора. Мы его для наших нужд приспособили: выжидаем 15 минут при комнатной температуре, подносим к точке кожи и жмём на кнопку - он показывает Т в данной точке, то же с противоположной стороны. Но за годы работы я всё же поняла, что Температура - не самый главный критериий. Она более достоверна в острых случаях при раннем обращении. Стоит затянуть - повышенная температура сохраняется дооолго даже в хронической фазе.

Наш район обслуживания - целый город Минск,53 000 больных СД. Чаще всего пациенты приходят уже с деформацией, через 6-8 месяцев, с болями. Выглядит всё характерно, и сальдо температур под 2 градуса.

Кстати, билатеральное поражение у нас не редкость. Прямо сейчас наблюдаю девушку 23 лет, мужчин 63 и 65 лет с яркой острой формой.У мужчин одна нога плавно "переходила в  другую" , а у девушки острая фаза на второй ноге наступила через 3 месяца, причём на первой ноге всё началось с поражения таранной кости, а на второй разлетелась пяточная и потянула за собой всю плюсну.Была она у меня в касте больше года - процесс все не унимался, захватил все кости кроме пальцев, но по касту сформировалась "каша" с формой стопы, что тоже результат.Каст мы сняли, но учитывая подострый процесс на другой ноге, заставила её сесть на каталку. Мужчина одновременно ходил в гипсе со стопой качалкой и центральной язвой, а процесс на второй ноге начался с 1 ПФС, и через год мы уже имеем такую же стопу-качалку с укорочением вдвое на второй ноге( это при том, что он уже пол года лежит с инсультом! не ходит).

Я считаю - у наших пациентов плохая компенсация и никакой мотивации к тому, чтобы приложить усилия - всё волшебной таблетки ждут!

И всё же, вопрос: какой диагноз ставить пациенту, если он пришёл через год после операции на стопе( был инфекционный процесс типа флегмона или остеомиелит) Всё зажило, стопа деформирована, а на Рентгенограмме - сросшаяся каша, и температура сегмента слегка( на 1-1.5 градуса) повышена? как сей продукт обозвать - не остеоартропатией?

Скажем так: большинство! наших пациентов с ДОАП попадают в начале куда угодно, только не к нам в КДС. . Часто, пока дойдут до нас - уже с остеомиелитом, и приходится спасать.Кстати, а если на фоне ДОАП развивается остеомиелит, после закрытия ран деструкция часто продолжается и возникают очень типичные деформации типа качалки и изгибов голеностопа - разве диагноз меняется? Мы так и продолжаем выставлять им ДОАП Шарко и с этим диагнозом народ стоит на учёте. Я рискую писать: ДОАП Шарко, острая(или хроническая) стадия, АК такой-то, остеомиелит такой-то кости. То есть ДОАП я из диагноза не исключаю, и в статистику идёт не только остеомиелит, но и ДОАП. Может, поэтому у нас их много, но все они, с остеомиелитом или нет , имеют признаки остеоартропатии.

А как бать с другим примером : если у пациента с невропатическим дефицитом первично возникает остеомиелит, и после его вылечивания через некоторое время запускается механизм ДОАП, процесс течёт вяло, долго, но деформации типичны, РТГ и МРТ картины типичны - какой диагноз им ставить?  Самое прикольное, что это чаще всего люди с СД2, среднего возраста и уже имеющимися умеренными нарушениями в артериях,хоть и с компенсацией кровотока.

Есть у нас примеры, вообще не вкладывающиеся в картину : СД 1, молодые, с окклюзией(!) двух берцовых артерий и типичной ДОАП 2-3 анатом. класса,с высокой температурой сегмента, развившейся типичной деформацией (стопа-ласта или качалка). Думай, что хочешь!

 Сложилась такая ситуация, нужен совет. Сослуживец мой - очень активный товарищ, решил написать работу по ОАПШарко. Проработал европейскую статистику и выяснил, что это патология "очень редкая" в Европе, 2-5 человек не 1000. Пришел на работу, и видит:- у нас на учёте 86 человек с Шарко ( и этот далеко не все люди по эпикризам из стационаров). Засомневались, начали просматривать карты и не исключили никого. Безрадостная картина,что, такая плохая компенсация? Но возник, все таки , у нас спор. ПРошу помочь его разрешить! Пример: пациент с умеренным или выраженным невропатическим дефицитом, после оперированной флегмоны с деформацией стопы, или после ампутации 1- 2 пальцев, с зажившими или не зажившими ранами, через несколько месяцев приходит с отёком и гиперемией стопы, усилившейся деформацией, на рентгенограмме - деструкция соседних костей с отёком, фрагментацией, без признаков инфекции. Мы расценивали такое состояние как остеоартропатию, накладывали гипс, назначали бисфосфонаты и кальций, получали + результат. Но является ли такое состояние ОАПШарко? или эти вторичные изменения в следствии изменившейся нагрузки по другому называются? Внешне то выглядит так же, и на РТГ и МРТ те же изменения, и оставшиеся деформации стоп характерны -  только возникают они как следствия призошедших уже катастроф, а не первично? Вот такой вопрос .

Выскажи своё, или не своё , мнение,

Тема очень важная и нужная! НЕ знаю, что творится с этим в РФ, у нас в Белоруссии диабет -обувь шьётся в ЕДИНИЧНЫХ ЭКЗЕМПЛЯРАХ, и то частниками . Поточного производства нет. Протезный завод до сих пор выпускает протезы капитана Флинта, что уж говорить об обуви, сшитой по отпечатку.Другая немаловажная деталь - это , конечно же, стоимость. Сложно уговорить пациента с пенсией в 300 у.е. 350 -400 отдать за одну пару обуви. Но хуже всего, когда нас не понимают коллеги - эндокринологи, неврологи, хирурги...и даже ортопеды. Ни в одном из заключений за последние годы я не видела фразы "разгрузка обувью". Ей не придаётся значение! Проще сделать двадцать повторных операций и назначить кучу ненужных препаратов из " третьей группы", чем убедить врача и пациента в необходимости сшить разгрузочную обувь!. Да и со стельками ситуация, как с Гербалайфом : этой продукции так много на каждом углу, и она, часто, такого отвратительного качества, что ей перестали доверять.
Поэтому, тема нужная, но не только для нас, врачей КДС, неплохо бы и до всех, кто работает с диабетиками, достучаться! Литература, опять же ,нужна рекомендательная, а не яркие рекламные буклеты, на которые у всех аллергия.
Хотя... может,жалко энтузиазма и сил, уж очень иногда болит разбитая о стенку голова...
В любом случае, все собрания на тему будут очень полезны и интересны!
С уважением!

Светлана! Спасибо, что напомнили всем об ЭТОМ. Мне постоянно приходится сталкиваться с хирургами, которые не считают Шарко за диагноз, абсолютно не учитывая неврологический дефицит. И так как истинного остеомиелита не видят - не считают нужным заниматься.А ОАП, которой не занимаются, часто и приводит к остеомиелиту и ампутациям. Истинная ОАП действительно не болит, или болит умеренно, причём после иммобилизации боль проходит, даже если процесс продолжается.
ТО, что многие проблемы не связаны с СД - тоже верно. У нас много случаев алкогольных нейропатий с высоким неврологическим дефицитом и жалобами на нестерпимые постоянные боли.
Сейчас у нас под наблюдением пациент 52 лет с СД-2 2х летней давности и хорошей компенсацией, у которого более 15 лет назад была травма спины. Он своё отлежал, и, встав, получил огромную нейропатическую язву на пятке, с которой и двигал по жизни более 10 лет!, при этом испытывая боли разной интенсивности в ноге. Пытались делать пластику - безрезультатно. Мой коллега, понимая, что это не диабет, всё же предложил сделать пациенту каст.Мы долго выдумывали, и соорудили ему ортез, вкатав между слоями жёсткого бинта платформу без пятки.Через неделю пациента перестали беспокоить боли и рана начала на глазах заживать. Спец. разгрузочную обувь у нас сшить невозможно, но он готов хоть всю жизнь провести в касте, лишь бы сохранить результат. Гипс носит уже 6 месяцев, рана превратилась в тонкий ход в ткани, кость давно не зондируется.

Здравствуйте, уважаемые энтузиасты ! Очень хочется поделиться и нашим опытом работы КДС. В Минске,РБ, КДС работает с 1996 года, начинал фанат-эндокринолог.Я попала случайно в 2004 году после ординатуры по хирургии.Надо ли говорить, что в течении полугода каждый день мысленно писала заявление об уходе. А потом затянуло. С ОАП и остеомиелитами активно работаем только три года. Мы- амбулаторное учреждение, поэтому всех нужд. в стац.лечении направляем в клинику.У себя активно накладываем касты на острые и подострые Шарко, а так же на язвы наступательной поверхности стоп различной природы. НЕ считаю противопоказанием к ТСС сопутствующий отёк, рожистое воспаление и пов. реакт. тромбофлебит. Просто через некоторое время перекладываем гипс, чтобы нога не "гуляла". Показания всегда индивидуальны: отёк, повышение температуры, повышениеСОЭ, нейропатия, травма, ампутация пальца и т. д. Считаю, что лучше перестраховаться на месяц раньше, чем на месяц позже.Гипс всегда делаем высокий, до в/3 голени с полным охватом мышц. После одного неприятного случая(почти первого опыта) никогда не оставляю каст закрытым больше, чем не 7 -10 дней, просто перед наложением провожу тщательную беседу и объясняю правила поведения - не выполняющих видно сразу. Первый контрольный снимок делаем через 2-2,5 месяца, чаще всего он хуже предыдущего.При наметившейся положительной динамике -раз в месяц. Критерием снятия каста для себя считаю получение двух снимков-близнецов.Температура действительно не надёжна. Хроническая форма тоже часто даёт повышенную температуру над суставом без каких либо признаков обострения.
Что касается колбасного метода ампутаций: давно говорится о том, что при ампутации 1,2,5 пальцев значительно меняется нагрузка на стопу, и часть пациентов через некоторое время возвращаются уже с остеомиелитом или ОАП. Я взяла за правило: если после ампутации этих пальцев появляются отек, пастозность, гематомы в области спила кости, - предлагать пациентам каст.Большинство после объяснения соглашаются, и носят лонгету до момента формирования костной мозоли( 2-4-6месяцев), и это лучше, чем "постепенное" укорочение конечности.
Согласна с Олегом, что при поражении голеностопного сустава "каст на всю жизнь"- один из возможных вариантов сохранить конечность. У нас есть пример: пациент с СД-1 (с 9 лет), 49 лет, ХПН, перитонеальный диализ, гликированный гем-9%, в 2009 году попался с ОАП 2АН Класса( основание 1 плюсневой кости),типичная картина с большим отеком (месяца 2-3 ходил за диагнозом вокруг всех, к нам попал напоследок),наложен каст, через месяц - новый, более прилегающий.С конца 2010 года внешне нога изменилась мало,обычный вид и свод, заметна, в основном, атрофия мышц и есть укорочение на 1,5 см.Нога всегда оставалась более тёплой.Зато на рентгенограмме - полное разрушение всего скелета стопы ( типичный мешок с костями), за все эти годы пациент ни разу из ТСС не выходил и осознаёт необходимость всегда находиться в ортезе.Сейчас у нас паблюдаются 6 таких пациентов, из них 4 - молодые худые женщины, смотрю на них с сочуствием, все стойко ходят в ТСС, надеемся когда -нибудь их снять...
Всегда с интересом читаю ваши сообщения!
всем - удачи!

Уважаемый Вадим Борисович, попыталась написать ВАм в личку но не смогла отправить, семейный программер тоже не справился и, так как нет здесь государственной тайны, отправлю его на форум.

Здравствуйте, уважаемый Вадим Борисович! Мы лично с Вами не знакомы, хотя виделись раза три в Москве и Питере. Я знакома и общаюсь с Удовиченко.Зовут меня Пукита Инесса Стефановна, я хирург амбулаторного звена "Центра диаб. стопы",если это так можно назвать. После отъезда доктора Ромейко в Одессу мне досталась его паства. Кабинет "Диаб стопы" в городе Минске один (2 млн населения ,примерно 50 тыс больных диабетом), работаем в две смены: я- начальник, да Исмаил Аббас Хаджи Исмаил в группе поддержки.У нас на человека - 15 минут, крутись как хочешь, без дифференцировки сложности, выбили время на ТСС - целый час!, накладываем лонгеты между сменами, чтобы никому обидно не было. Всему, что умею практически, научилась в РФ. - была на курсах у Галстяна, и на съездах и конференциях немного, Страхова и Горохов приезжали к нам с обучением по обуви и технике ТСС.В этом плане мы в Минске первопроходцы, на наши ТСС все смотрят, как на невиданных зверей. К сожалению, я не имею информации обо всех конференциях, а личный поиск не всегда приносит результаты. Поэтому я была бы очень благодарна Вам за рассылку и приглашение. Официально в Россию мы приехать не можем - получить направление от Комитета по здравоохранению невозможно( у нас нет такой специальности и обучения нет, все дипломы мои и сертификаты не действительны здесь, работаю под грифом "хирург").,но никто не может запретить мне лично посещать мероприятия за свой счёт. Поэтому отправлю Вам свой личный адрес и почту : 220051 РБ г. Минск, ул. С.Есенина 47, кв 99. Электронная почта:  pukitainessa@mail.ru , С НЕТЕРПЕНИЕМ БУДУ ЖДАТЬ НОВОСТЕЙ.
С уважением, Инесса.

Здравствуйте все,сумасшедшие, и ,я точно знаю, буйные врачи КДС! как здорово было бы попасть на такую конференцию! Одна надежда на вас, большие соседи.У нас на всю столицу кабинет один, трудимся вопреки слаженной командой. в основном ,у вас и учимся, спасибо! Организуйте, пожалуйста, мы обязательно приедем!  С уважением, Белорусское "Братство".

Первый каст - медсёстры, или первый вообще?