46
|
Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: реваскуляризация: подводный камень
|
: Январь 10, 2014, 07:15:11
|
Светлана, спасибо за интересный случай! Я еще напишу (у меня несколько идей), но насколько я понимаю (поправьте меня, коллеги, если я ошибаюсь), у зарубежных людей более приняты повторные вмешательства при рестенозах / реокклюзиях ,чем у нас... Поэтому хочу спросить: 1. C технической точки зрения, повторное вмешательство на ПБА совсем невозможно? Какие-нибудь мудрые устройства типа Ангиоджета? Или только шунтирование? 2. Она сама платила за первое вмешательство, или расходник был за счет больницы? Но вообще, конечно, у гемодиализных больных прогноз реваскуляризации хуже, чем у остальных, но мне кажется, что это не снимает необходимость в повторных вмешательствах, если есть явная необходимость (незажившая язва). PS: Кстати, прицепленные картинки не открываются К сожалению, на нашем форуме такая глюка бывает... Выложи их, пожалуйста, через http://radikal.cc/
|
|
|
47
|
News and announsments // Новости и объявления / Conferences symposia // конференции, съезды / Диагностика и лечение сахарного диабета с позиций врача и медсестры. М, 25.04.14
|
: Ноябрь 23, 2013, 10:55:07
|
Коллеги, Мне довелось принимать активное участие в организации конференции, посвященной развитию роли медицинских сестер в работе с пациентами с сахарным диабетом. Сайт - www.nursesdiab.ru, загляните, потратив 5 минут Сначала мероприятие задумывалось как "конференция для медсестер", но потом формат немного изменили, и она стала врачебно-сестринской.... Надеюсь, что будет интересно. Лекторы высокого уровня (профессора, доктора мед.наук) уже дали согласие выступить ПОЖАЛУЙСТА - распространите информацию! Перешлите Вашим коллегам, попросите их переслать... И, конечно же, простимулируйте коллег к регистрации и выступлениям на конференции - как врачей, так и медсестер....
|
|
|
48
|
News and announsments // Новости и объявления / Guidelines // Рекомендации / Re: EWMA Consensus: Antimicrobials & Non-healing Wounds (2013)
|
: Октябрь 20, 2013, 11:10:52
|
Окончание...S51: Организационные меры в борьбе с АБ-резистентностью. Резистентность микроорганизмов сильно варьирует между странами и регионами одной страны, поэтому необходимы организационные программы, специфичные для конкретной страны или региона для противодействия селекции резистентных штаммов. S54: Психологические аспекты обучения профессионалов – как сделать так, чтобы полученные знания и умения были внедрены в практику (даются рецепты). S55-56: Интересные эпидемиологические и экономические данные о разных типах язв и их нагрузке на бюджет системы здравоохранения. При этом на СД и его последствия в Европе расходуется 12-20% бюджета здравоохранения, а на СДС уходит 20-40% от всех этих средств (сходные показатели в большинстве исследованных стран, включая неевропейские). S56: Правда ли, что ампутировать дешевле, чем вылечить язву? Ответ – нет, если включать не только госпитальные расходы, а прослеживать до заживления. В Евросоюзе прямые расходы на заживление язвы без ампутации составляют 2157-7169 евро, на заживление с ампутацией – 14409-58700. В США – соответственно ок. 20.000 и 70.000 долл. В Международном соглашении по диабетической стопе (1999) были подобные данные, но тем расчетам – уже много лет… S57. Важная позиция по язвам голени: «Если раньше считалось, что это – только осложнение ХВН, то сейчас возрастает количество язв смешанной этиологии, вследствие артериальной недостаточности и других факторов». Их естественное течение, прогноз и стоимость лечения на сегодня изучены плохо. S64. Замечательная фраза: «Антибиотикорезистентность [имеет много негативных последствий – повышение риска осложнений смертности, удлинение сроков госпитализации и т.п.]. Неправильное применение антибиотиков отбирает время и средства, снижает уверенность пациента в результатах лечения и ухудшает морально-психологический климат команды медиков». S67: Представления пациента о правильном лечении и его ожидания тоже должны учитываться при выборе метода терапии – особенно там, где система здравоохранения предполагает участие родственников (семьи) в лечении пациента. А завершить этот дайджест следует вот какой цитатой (S67): «С точки зрения организации, главное – чтобы пациенты с инфицированными язвами лечились ТОЛЬКО у специалистов, достаточно обученных и компетентных в лечении хронических ран» В общем, очень полезный на мой взгляд документ Всем советую почаще к нему обращаться!
|
|
|
49
|
News and announsments // Новости и объявления / Guidelines // Рекомендации / Re: EWMA Consensus: Antimicrobials & Non-healing Wounds (2013)
|
: Октябрь 20, 2013, 05:25:59
|
Продолжение...
3. В документе многое рассказывается о микробиологии, и о том, что на самом деле известно о «биопленках». Биопленки не всегда вредны, хотя эффективность антибиотиков и антисептиков против микробов в биопленке очень низка. Удалить их можно почти исключительно механически, хотя показано, что они разрушаются некоторыми медикаментами. В качестве примеров приводятся повидон-йод, кадексомер-йод (но они обладают цитотоксичностью), и «препараты с замедленным высвобождением перекиси водорода» (на основе глюкозооксидазы и лактопероксидазы). Но RCT по повязке с бетадином (Inadine) не показало ее преимуществ перед другими.
4. Местные противомикробные средства: - Местное применение антибиотиков (как мази Фуцикорт, Офломелид и др.) запрещено в некоторых странах (напр, Дания) – S29. - Резистентность к местным антисептикам тоже описана, и продолжает нарастать. Какая польза от местных антибактериальных препаратов доказана?: - Профилактика раневой инфекции: было 2 систематических обзора по результатам качественных исследований – значимого снижения риска нет (S31) - Лечение развившейся инфекции – аналогично (S32) - Рецидив инфекции после ее устранения – аналогично (S35) Системная антибиотикотерапия для профилактики инфекции или лечения язв без клинических признаков инфекции – тоже бесполезна (S66). S42: «Многие клиницисты избыточно используют местные антисептики». S46: “В некоторых странах антибиотики продаются свободно, что позволяет пациенту самостоятельно проводить лечение. Зачастую пациент оказывает давление на врача, чтобы тот назначил антибиотики»
Далее – обсуждение вопросов организации правильного лечения S47: Идеальная модель для лечения хронических ран – междисциплинарная хорошо подготовленная команда из персонала, занимающегося «на полную ставку» лечением ран, способная вести пациентов со всеми типами ран в течение всего курса лечения. S48: Как правильно интегрировать микробиолога в такую команду S50: Опубликованы несколько исследований, доказавших, что такой подход улучшает результаты лечения. По влиянию разных стратегий обучения персонала на клинические исходы проводились многочисленные исследования, опубликованы несколько систематических обзоров.
В общем, Доказательная медицина рулит! :-Р
|
|
|
50
|
News and announsments // Новости и объявления / Guidelines // Рекомендации / Re: EWMA Consensus: Antimicrobials & Non-healing Wounds (2013)
|
: Октябрь 20, 2013, 05:25:38
|
Уважаемые Коллеги, Наконец у меня дошли руки до того, чтобы написать краткий дайджест документа от European Wound Management Association “Antimicrobials and non-healing wounds” (2013) (доступного, как уже говорилось, на: http://www.journalofwoundcare.com/JWC_EWMA_Antimicrobials.pdf) Выкладываю (это первая часть, скоро будет небольшое дополнение) Я в ряде мест ссылаюсь на страницы документа (их маркировка начинается в документе с S…). Так что каждый может загрузить себе первоисточник и свериться Вот то, что мне показалось интересным… А далее – давайте обсуждать, и кто читал документ – дополняйте меня. 1. Подход к определению раневой инфекции: аналогичен другим документам (IDSA, 2004; IWGDF, 2007) в том, что это клиническое понятие, отражающее «пробой» микробами местной иммунной защиты с развитием воспаления. (ранее для острых ран был предложен критерий 10 в степ.5 микробных тел в 1 г ткани, но правомерность этого критерия для хронической раны вызывает сомнения (приводятся исследования, которые являются для этого основанием)). Поскольку одни бактерии вирулентнее других, то важно не только количество микробов в ране, но и виды этих микробов. 2. Признается право термина «критическая колонизация» (промежуточная стадия между безвредным размножением микробов в ране и «пробоем» иммунной защиты), но пока не ясно, по каким критериям ставить такой диагноз в практике. Определение термина – на S18.
|
|
|
51
|
News and announsments // Новости и объявления / Conferences symposia // конференции, съезды / Re: DFSG 2013 - кто едет?
|
: Октябрь 04, 2013, 06:27:04
|
Уважаемые Коллеги, В прошлые годы я делал маленький дайджест интересного, что было на конференции DFSG. Но сейчас у меня это не получится из-за дефицита времени. Давайте сделаем по-другому: пусть те форумляне, которые там были (я, Bregva, Анастасия, Mrs.Gracheva) перескажут что-то, что им понравилось больше всего. Тогда у остальных участников будет хоть какая-то возможность познакомиться с материалами конференции (хотя материалы в виде тезисов доступны и на сайте DFSG). Поскольку я начинаю, то хочу воспользоваться «правом первой ночи» и рассказать о том, к чему пришли ведущие европейские специалисты за последние 3-5 лет в отношении преимуществ консервативного либо хирургического лечения остеомиелита. Во-первых, на эту тему были организованы дебаты между диабетологом Fran Game (UK) и хирургом Javier Aragon-Sanchez (Испания), а мирить их должен был Benjamin Lipsky (США). Все было достаточно театрализовано, на слайдах их изобразили в виде гладиаторов, а F.Game даже надела защитный жилет и каску Но в итоге пришли к следующему: сегодня существуют целых 3 пути лечения: длительный (не менее 6-8 нед) курс антибиотиков, малая ампутация и «консервативная хирургия» - удаление части костных структур без ампутации. Они не совсем взаимозаменяемы: например, есть очевидные ситуации, когда нужна малая ампутация: сопутствующий некроз мягких тканей, гангрена, выраженное обнажение кости с исчезновением «мягкотканого чехла» и т.п. В других же ситуациях возможны как различные вмешательства в рамках «консервативной хирургии», так и безоперационное лечение антибиотиками. Про остеомиелит на фоне ишемии в дебатах отдельно речь не шла, т.к. в этом случае просто проводится реваскуляризация, а потом – лечение остеомиелита без ишемии. Команда доктора Aragon-Sanchez провела когортное исследование, в которое включили 185 больных с остеомиелитом при СДС подряд, поступивших в их отделение (значительная часть из них – после неудачных попыток лечения антибиотиками). В этой когорте методы консервативной хирургии были применимы не у всех, но все же у 61% использовали именно этот путь (но в эту подгруппу попал даже пациент с остеомиелитом, вызвавшим перелом пяточной кости). А в 2013 г. также в Испании проведено рандомизированное исследование по сравнению антибиотиков и консервативной хирургии. Для исследования были отобраны 55 пациентов, у которых можно было обойтись без малой ампутации. Антибиотики при безоперационном лечении применялись 90 дней, корректировались на основании культуры микроорганизмов. Доля заживших язв была высока в обеих группах и не различалась достоверно: 75% на антибиотиках и 86% - при консервативной хирургии. Таким образом, эти методы можно считать равноправными, каждый – со своими плюсами и минусами… Какому отдать предпочтение – надо решать индивидуально, с участием пациента. Вот то, что я собирался рассказать Теперь пусть кто-нибудь еще расскажет
|
|
|
52
|
News and announsments // Новости и объявления / Guidelines // Рекомендации / Re: руководство по СДС - порядок оказания помощи, стандарты, рекомендации
|
: Сентябрь 29, 2013, 07:22:56
|
Светлана, уточни, пожалуйста: ты имеешь в виду нормативные акты, действующие в России (которые можно сунуть в нос проверяющему), или рекомендации умных людей (в основном зарубежных) о том, как побеждать болезнь? Большинство из российских нормативных актов, которыми я пользуюсь, выложены здесь: http://diabetology.ru/acts/
|
|
|
54
|
News and announsments // Новости и объявления / Guidelines // Рекомендации / EWMA Consensus: Antimicrobials & Non-healing Wounds (2013)
|
: Июль 07, 2013, 06:24:50
|
Коллеги, после длительного перерыва приятно возобновить наше общение Хорошо нам известная EWMA выпустила 92-страничный ( ) документ, посвященный оценке известного на сегодняшний день о бактериях, инфекции, критической колонизации и наличию/отсутствию пользы противомикробных препаратов в разных ситуациях (Antimicrobials & Non-healing Wounds) Загрузить можно здесь: http://www.journalofwoundcare.com/JWC_EWMA_Antimicrobials.pdfХоть он и длинный, но думаю, будет интересен ценителям, следящим за научными дискуссиями в этой области. Я надеюсь ,что по прочтении буду выкладывать здесь рассказы о положениях документа, которые являются новыми и обогащают наши знания....
|
|
|
58
|
News and announsments // Новости и объявления / Conferences symposia // конференции, съезды / Re: Конференция по V.A.C. 16-17 апреля 2013
|
: Апрель 19, 2013, 11:25:36
|
Я тоже присутствовал, но всего на одной сессии... Мы потихоньку начинаем применять эту методику у себя в отделении... Для меня сейчас важный вопрос - насколько велика разница между специально созданными системами для NPWT (иностранных ведущих производителей) и нашими "самоделками". Слышал, что принципиальная разница - в создаваемом давлении, но пока не понял ,какое отрицательное давление создают "стандартные" электроотсосы или централизованный вакуум в больницах А насчет СДС - насколько я знаю, это тоже широко используется, но при достаточно обширных ранах. А мелкие раны, неудобно расположенные (напр, между пальцами) при СДС, наверное, делают вакуум менее применимым, согласитесь?
|
|
|
|