Доброго времени суток.
К недавно обсужаемой теме по смешанным язвам (дибет+вены...).

Пациентка, 81 (!) лет, сахарный диабет тип 2 в течении последних 20 лет, артериальная гипертензия с рабочим давлением 220/100 мм рт ст, в анамнезе трансмуральный инфаркт миокарда обратилась с жалобами на наличие язвы на латеральной поверхности нижней трети левой голени, выраженные боли в ней. Около 6 месяцев назад банальная царапина, лечила зеленкой...., около 2 месяцев назад отметила появление отека левой голени, мокнутье, увеличение и боли в ране.
При первичном осмотре: одышка в покое, нарушение ритма сердца, сахара 15-18 ммоль в течении суток, выраженные отеки голеней.
На левой голени на латеральной поверхности трофическая язва до 5 см в диаметре, с участками лизирующегося эпидермиса, выраженная экссудация, по периметру язвы пиодермия. Также при осмотре выявлена язва на медиальной поверхности 1 пюснефалангового сустава,  трещина до 1х0,1 см на пяточной области. Конечность теплая. Чувствительность сохранена. Визуально варикоза нет.
Родственники от всяческого дообследования отказываются. Лечение на дому.
Комплексная терапия (эндокринолог+кардиолог).
На язву голени - повидон-йод+актисорб, на стопу - промогран, пероральная антибиотикотерапия.
В течении двух недель достигнута стабилизация АД (до 200), сахара (7-9), отек правой голени практически купирован, отек левой уменьшился, купируются явления пиодермии.
Однако динамика в язвах практически не заметна  - купирована инфекция, перифокальное воспаление, нет экссудации. В язве на голени участки сухого некроза, точечные грануляции. Язва на пальце без изменений.

Какие предложения по лечению. Добавить ли  диосмины+эндотелон+компрессия в лечение?

Столкнулся с проблемой аналгезии...малейшая попытка некрэктомии и/или удаления гиперкератозов вызывает выраженнейший болевой симптом. Какие варианты аналгезии Вы используете для таких видов манипуляций.

Какие есть варианты удаления гиперкератозов кроме механического? Подскажите препараты.

Фото через 2 недели после лечения ниже:

Ваше мнение, когда пациенту можно разрешить опираться на ногу?, или до решения вопроса о протезировании не стоит..?

Всех участников форума с прошедшими праздниками. Еще раз спасибо за помощь в лечении данного пациента.
14.12.2007 – пациент оперирован - некрсеквестрэктомия, трансметатарзальная резекция правой стопы, иссечение подошвенного апоневроза справа, пластика подошвенной раны. 

Особая благодарность for grekova, практически все моменты, указанные Вами бы ли использованы на операционном столе.

Из особенностей операции - 2/3 дистальной части 1 плюсневой кости поражены остеомиелитическим процессом, хотя рентгенологически перед операцией остеомиелит только в дистальной головке. В пяточной области некроз подошвенного апоневроза гораздо ниже предыдущего операционного разреза. Для закрытия раны в области 1 пальца, пришлось выкраивать лоскут из тканей 1 пальца. Опилы костей на операционном столе укрыты мышечно-подкожным лоскутом на операционном столе, на рану на подошве швы наложены на 15 сутки после операции.
Сейчас сохраняется небольшое количество серозного отделяемого в области латерального угла раны (5 плюсневая кость).
Сахара нормализованы до 3-8 ммоль/л за сутки.
Продолжаю бороться за ногу.....

О состоянии раны - положительная динамика конечно есть, появились грануляции, некротический процесс стабилизирован.

Насчет перевязок...буду крепить медпредов...

Вакуум-терапия: как я понимаю представительства KCI и Блускай в странах СНГ нет, может у кого-то есть выход на зарубежье и возможность приобрести его там?
Если не выйдет купить, будем пытаться мастерить аппарат сами. Здесь прозвучала идея использования компресора от холодильника, если Вас не затруднит, то точнее, что куда подключать и как контролировать разряжение.

И еще насчет перевязочного материала. У меня есть предложение ко Всем посетителям и модераторам сайта... Для меня было достаточно сложно разобраться в арсенале перевязочных материалов+ тот факт что на Украине, наверное, представлен только 1% от всех имеющихся. Может совместными усилиями создать своднуюю таблицу, в которой будут указаны фазы раневой болезни (например, поверхностная язва..., некрозы, степень экссудации, глубина), и какие перевязочные материалы можно применять (от самых доступных, до современных), с личным мнением (ОБЯЗАТЕЛЬНО!) о данном материале (ИМХО), ссылками на дилерские структуры или представительство. 

Еще раз хочу поблагодарить за помощь. Продолжаем спасение ноги.

 

Хочу поблагодарить всех участников форума за помощь! Буду Вас информировать о ходе лечебного процесса.
Теперь вопросы:
1. Господин Удовиченко, как мне говорят представители Джонсон в Украине сильвергеля нет даже в Москве, так что подскажите из доступных аналогов, пациент может купить и достать всё.
Acticoat - хотелось бы узнать побольше...Ваш опыт применения.
Также очень хотелось бы прочитать больше о "виртуальной ампутации"...это официальное название операции?
2. Господин Swan, если Вам не сложно, то опишите методику применения 5-фторурацила. Опробывали ли Вы ее клинически, противопоказания...

О вакуум-терапии я уже поднимал вопрос на этом форуме, однако помочь выйти на связь с компаниями производителями (представителями, магазинами..) никто не захотел...Хотя у пациента есть возможность обеспечить себя и такой аппаратурой.   На мои электронные запросы фирмы производители почему то не отвечают. Если у кого то есть возможность посодействовать в приобретении аппаратуры, буду очень признателен (может даже и б/у).
Методика в аттаче интересна, однако учить весь коллектив не хочется, конкуренция:)

И еще вопрос, как бы наперед. Где посоветуете протезировать пациента, если все будет ок (хотелось компьютерную плантограмму с рассчетом сил давления....), сразу изготовить несколько пар обуви..

1. Прежде всего интересует вопрос о хирургической тактике. Как видите на фотографиях вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюснефаланговых суставов, отсутствует кожно-подкожный лоскут в проекции этих суставов, подвывих пальцев кпереди в плюснефаланговых суставах (резецированы сухожилия сгибателей) - вопрос о закрытии раны актуальный (даже если в последующем выполнить аутодерматопластику....то сможет ли он на этик лоскутах ходить?, может быть выполнить резекцию стопы?, артродез? ).
2. Пациент при вскрытиии флегмоны на первой стопе получал тиенам 3гр+далацин С 1800мг сутки в течении 2-х недель, затем далацин С 1800 мг/сут таблетированно в течении 3-х недель.
Вскрытие флегмоны справа - меронем 2 гр/сут+мератин 2 Р\сут 1 неделя, затем далацин 1800 мг сутки (принимает и сейчас).
Посев из раны, как ни странно, золотистый стафилококк. Пациент не курит (ранее тоже не курил). Лежит в постели, ходит на судно.
3. Комбинацию каких повязок предлагаете использовать?
4. Одна особенность - все операции можно выполнять без обезболивания! жуткая нейропатия!

Пациент Ф., 66 лет, диабет 2 тип, выявлен 4 месяца назад (флегмона левой стопы, выполнена резекция левой стопы, на правой стопе в области 1 плюснефалангового сустава трофическая язва). Получил полный курс лечения (вазапростан, сулодексид, меронем, далацин, реология, гипербарическая оксигенация, тиогама, комплекс современных перевязочных материалов (актисорб, промогран, эбермин...). Заживление раны вторичным натяжением.  Кровоток на артериях обеих конечностей - магистральный.
Через 1,5 месяца флегмона правой стопы - выполнено вскрытие флегмоны (15 ноября 2007).
Сейчас имеется обширная раневая поверхность на подошвенной поверхности правой стопы, с девектом кожных покровов, с явлениями некротического фасциита, целлюлита, есть грануляции, вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюсне-фалангового суставов. Головка 1 плюсневой кости (секвестры удалены) покрыта грануляциями. На тыле стопы без воспалительных изменений.

Жду Ваших предложений.
Ю.А. Царульков
 

Спасибо. Какие конкретно аппараты представлены на рынках России и Украины, есть ли возможность применения данной методики на геометрически сложные раны. Сколько стоит аппарат и расходные материалы.

Господа, объясните работу аппаратов этой технологии...

Господа, подскажите, какие фирмы производят аппарты для VAC терапии и есть медпредставительства на территории СНГ.