Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Уважаемые коллеги! 20-22 июня в г. Новосибирске состоялась 18-я (ХХII) международная конференция российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Хочу поделиться своими впечатлениями о втором дне, посвященном заболеваниям периферических артерий. Да простит меня высококвалифицированное сообщество, если увидит прописные истины..
А.В. Гавриленко «Значение клеточной терапии в лечении сосудистых больных». В докладе обоснована необходимость новых подходов в лечении этой группы пациентов тем, что отдаленные результаты хирургического лечения больных с критической ишемией (КИ) замерли, как у нас, так и зарубежом. В качестве нового подхода предлагается использование стволовых клеток и генно-инженерных конструкций в плохое дистальное русло непосредственно после реконструктивной операции (чем у нас занимаются в РНЦХ и НЦССХ им. А.Н. Бакулева). Другие пути введения, кроме упомянутого внутриартериального,- это внутримышечный (в массив берцовых мышц) и местный при лечении язв. Побочными эффектами при внутримышечном введении могут быть болезненность и гиперемия, самопроизвольно исчезающие через сутки. Клетки вводят раз в 6-12 мес и эффект сохраняется до 3 лет. По результатам единичным работ в мире оказалось, что улучшение достигается у 80-87% при использовании стволовых клеток и у 82-90% при использовании генно-инженерных материалов (каковы были критерии улучшения – не записала!). Насколько я поняла, у них данные получились сходные, группа больных состояла из людей старше 40 лет с ХИНК 2Б-4 без гангрен, без высокого риска ампутации (?) и без декомпенсированной сердечной недостаточности и сахарного диабета. И они сделали заключение, что клеточная терапия эффективна в комплексном лечении КИ. Мне показалось интересным попробовать с или без реконструкции при СДС. Что общество думает?
В.М. Кошкин «Консервативное лечение больных с поражениями сосудов нижних конечностей». Считает признанным самостоятельную терапию КИ вазапростаном. А также считает, что ЛПИ является хорошим прогностическим критерием фатальных сердечно-сосудистых катастроф: снижение ЛПИ на 0,1% ассоциируется с 10% увеличением риска этих катастроф… Основой консервативного лечения считает амбулаторное лечение – это пожизненный прием аспирина или тиенопиридинов и повышение физической активности (основной и реализуемый фактор!). Считает, что только тренировочная ходьба способствует развитию коллатералей. Верит в ГБО и барокамеру Кравченко, несправедливо забытые. Хирургам предлагает отдавать облитерантов при неэффективности консервативного лечения при стадии 2Б (тут, по-моему, явно можно спорить..). При всем этом приводит огромный перечень «патогенетических» препаратов, на вопрос как избежать полипрагмазии ответил, что достаточно 2-3-4 препарата с разным патогенетическим механизмом..
Е.П. Панченко «Ошибки при проведении лечения антикоагулянтами». Рассказала, что при назначении гепарина необходимо учесть стартовое АЧТВ, тромбоциты и креатинин, поскольку при СКФ менее 30 мл/мин низкомолекулярные гепарины (НМГ) противопоказаны. Дозу гепарина нужно вычислять по номограмме (по весу), и чтобы АЧТВ в 1,5-2 раза превышало исходное. И настоятельно рекомендовала перед назначением НМГ внимательно читать инструкцию, т.к. все они разные! А у больных высокого риска непрямые антикоагулянты назначать одновременно с гепарином.

На конференции были приняты российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий», составленные на основании TASC I  (2000 г.) и TASC II (2007 г.) и двух отечественных документов. Эти рекомендации доступны по адресу http://www.angiolsurgery.org/recomend.pdf.

На эндоваскулярной секции интересный доклад (в смысле, про СДС) был только один – уважаемого Ивана Анатольевича Ерошкина, потрясающие результаты деятельности которого мы знаем даже в Н-ске. Мне показалось принципиально важным, что он и другие интервенциологи настаивают на необходимости восстановить сразу все пораженные участки. Хотя вроде бы и понятно и логично, но не все так делают!
Вот это в целом все, что мне запомнилось.
Может, Иван Анатольевич своими впечатлениями поделится?

Светлана, большое спасибо за рассказ, мои очень краткие комментарии-впечатления:
Интересно, что слово "статины" в патогенетическом лечении атеросклероза, кажется, никто не упомянул  ;D
А вообще, какой процент наших больных получает статины (которые точно тормозят развитие атеросклероза)?

Отечественные рекомендации на основе TASC - это здорово! Хотелось бы, чтобы они еще и сделали реваскуляризацию доступной нашим больным  ::) Хотя здесь начинаются сомнения  :o

А насчет стволовых клеток - насколько я знаю, высказывались очень большие сомнения. В частности - похоже, что ни одного плацебо-контролируемого исследования по ним проведено не было (и вообще, распределение на группы - была ли настоящая рандомизация ??? )

P.S. Я сначала невнимательно посмотрел на текст Рекомендаций.
Светлана, огромное спасибо за ссылку. Нам всем их надо положить на рабочий стол и читать по нескольку раз в день! Я серьезно ;D
Прикольно звучит следующий абзац в "лечении ПХ":
"В4.2.3 Препараты  с неподтвержденной клинической эффективностью применения у пациентов с перемежающейся хромотой:
Пентоксифиллин..."  :P

Здравствуйте все!

Тема стволовых клеток очень интересна. Однако давайте подумаем, кому их нужно вводить: тем, у которых перспектив эндоваскулярного вмешательства или реконструктивной хирургии нет. Введение после вмешательства неактуально, во всяком случае, в Питере - это будет слишком дорого.
Что это за больные диабетом? ИБС, ХПН с анемией, инсульты, плохо контролируемая ГБ - вся эта патология в различных сочетаниях, те., соматически неблагополучные больные с крайне неблагоприятным прогнозом. Кроме того, в 90% случаев у них имеется гнойно-некротический процесс на стопе, что также не улучшает настроения. Далее, для того, чтобы получить стволовые клетки в количестве, пригодном для введения, нужно ввести колониестимулирующтий фактор (с температурой до 40 и тп). Стоит ли овчинка выделки?
Не знаю. Может, кто поделится опытом в частном порядке? :)

В отношении статинов в патогенезе атеросклероза.. Прошу прощения, что я никак эту тему в своем рассказе не отразила. Просто побоялась, что вам всем про статины уже все известно. Был прекрасный доклад нашего профессора А.А. Демина, в котором говорилось о целях, дозах и правилах назначения статинов, побочных эффектах, какие на что влияют, но больше всего он рассказывал о КРЕСТОРЕ. Вот.