Я не скажу. Вы правы, информации недостаточно. Нужно ангиографию посмотреть. Обычно в кровоснабжении пяточной области участвуют и ЗББА и МБА, но бывают анатомические варианты.

Жаль, если нет возможности pO2 измерить... Надо было бы посмотреть его значение в пяточной области (ну и в других зонах стопы можно). Может быть, язву вообще можно считать нейропатической?
Если рана уже гранулирует, нет глубоких затеков - то можно думать о касте, т.к. при пяточной язве такой нагрузка может быть более опасным фактором, чем незначительная ишемия.

Светлана, привет!

Во многом согласен, но...

- Все-таки есть ряд методов, которые еще не вышли из стадии экспериментальных. Насколько я понимаю, даже трансплантаций бета-клеток поджелудочной железы по современным протоколам (с правильной иммуносупрессией) в Европе и США делается больше, чем введений стволовых клеток при КИ. Но эти современные протоколы были заложены в 1998 г ("Эдмонтонский протокол"), и за 15 лет метод перешел из эксперимента в реальную практику.

- Еще один интересный вопрос (предлагаю отвлечься на минуту от стволовых клеток) - он о том, что есть ведь даже в Европе часть больных, которые нереконструктабельны (в итальянских докладах на DFSG таких - около 10-15% от направленных к ним на реваскуляризацию). Хоть это и небольшой процент, но за год да по всей стране - немалая популяция наберется. Наш любимый проф. Апелквист из Швеции посвятил ряд исследований тому, что же с ними происходит
Во-первых, это работа его группы по дальтепарину (плацебо-контролируемая - Kalani, 2003)
А во-вторых, на конгрессе в 2011 г у них было сообщение о судьбе больных с КИ, которые оказались неоперабельными (я недавно об этом где-то писал - извините, если повторяюсь).
Это можно прочесть здесь:
http://www.diabeticfoot.nl/images/260511.isdf11.abstracts%20posters.pdf
(найти на той странице вот этот постер:
C04
Factors related to outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients not
available for revascularisation
T Elgzyri1, E Lindholm2, J Larsson2, M Löndahl2, J Thörne3, J Apelqvist2)

Правда, они включали больных как с критической, так и с субкритической ишемией (пальцевое давление менее 45 ммHg), но все эти больные были консультированы ангиохирургом и в операции было отказано.
Из них 40% зажили без ампутации, еще 9% - после малой ампутации.

У меня было похожее исследование (правда, объем поменьше). У меня вероятность заживления без операции составила 32-33%.

Я помню, мы с тобой не раз это обсуждали, и знаю, что ты не веришь в то, что при КИ возможно заживление.
Но мне кажется, причина того, что иногда заживает, в том, что при проектировании в человеческий организм заложена высокая живучесть.
Ведь если хроническая КИ длится более 2 недель: теоретически кровотока на стопе нет совсем. Но в таком случае ВСЯ кожа стопы некротизировалась бы за это время (и все другие ткани тоже). Если этого не произошло - значит, что-то просачивается (по каким-то чахлым коллатералям).

Но, опять же, проясню свою позицию в отношении лечебной тактики: несмотря на то, что заживление без операции иногда бывает - реваскуляризация все же нам очень необходима. 30% - это слишком плохие шансы, чтобы на них полагаться.

Вот и я о том же Вадим Борисович! Если все так рекламируют стволовые клетки для диабетиков последнее время, да еще мол все они восстанавливают и делают чудеса.

Все-таки реклама - двигатель торговли 
На мой взгляд, основные адепты этих стволовых клеток среди сосудистых хирургов - это:
1. Те, кто активно на этом обогащается (не в самом честном смысле этого слова)
2. Те, кто плохо оперирует сосуды. Как-то НЦХ РАМН в Москве этим славится. Когда не могут действительно "починить" сосуды, начинают искать альтернативы в виде "непрямых реваскуляризаций", стволовых клеток и т.п.
Россия ведь не обгоняет другие страны по развитию медицины. В Европе и Северной Америке этот метод не вытеснил нормальное шунтирование и эндоваскулярные вмешательства (которых у них делается на порядок больше, чем у нас).

Поймите меня правильно, коллеги - я не против клинических исследований в этой области. НО - за счет организатора исследования, с подписанием больным информированного согласия. И с плацебо-контролем 

P.S. Сергей, я, кажется понял, откуда у Вас "смятение в душе". Вы слышите от многих вокруг хвалу этому методу, но не видите доказательств.
Ваша позиция правильная. Иногда заблуждаться может большинство 

Добрый день!

Всю ночь думал над этим

Я бы сформулировал так: "каблучок" применим с любым типом каста (жестким, полужестким, гипсовым, полимерным), поэтому его плюсы и минусы надо рассматривать независимо от других особенностей каста.

Этот вопрос раньше обсуждался, в т.ч., с зарубежными экспертами.
Эта деталь делает движения пациента более "осторожными", замедляет ходьбу, и за счет этого, видимо, повышает степень разгрузки. Наверное, еще к плюсам - возможность создания нормальной опорной поверхности при эквинусной деформации стопы (для этого нижнуюю его часть надо срезать под углом) - так эквинус проще компенсировать, чем с помощью модификации обуви на каст.
Но все-таки минусов больше (для моей практики - поэтому я отказался от этой детали):
- Он значительно "приподнимает" ногу, поэтому на другую стопу надо надевать специальную обувь с толстой подошвой для компенсации высоты. Она выпускается и продается в Москве, но это - лишние расходы для пациента.
- В снежную зиму с ним намного труднее передвигаться по улице, чем в закрытой обуви на каст
Ну, и есть еще некоторые недостатки, но они второстепенные.

Насколько я понимаю, за рубежом эта деталь тоже не рассматривается как обязательная (некоторые клиники ее используют, некоторые нет).
Если Вы чувствуете потребность в нем (хотя бы у части больных) - позвоните в представительство Пауль Хартманн (у них в каталоге он был).
Но если они его не завозят - наверное, можно делать такое самостоятельно из толстой резины (а лучше - заказать сапожникам или мастерской ортопедической обуви: у них есть и резина, и соотв. оборудование).

Уважаемый BerlKogan,

А Вы используете каст с ровной подошвой? (без этого "каблучка").
Я имею в виду, что Вы сравниваете пациентов, у которых хорошо зажило в таком касте, с теми, кого лечили без каста (ну, с "общим фоном")? может быть, дело не в накладке, а именно в том, что Вы использовали каст?

P.S. Некоторое сравнение различных применяемых в мире методик наложения каста есть в статье о Total Contact Cast в журнале "Сахарный диабет" №2 за 2010.
Она доступна здесь: http://www.endocrincentr.ru/science/public/magazine/saharnij_diabed/480/
(надо скачать PDF соотв. номера).
Вообще, вариантов самого наложения ох как много,
в приведенном Вами ролике на YouTube вообще комбинируют обычный гипс (первым слоем был именно он!) и полимерные материалы. Не одни они так делают, но для России это непривычно 

Что-то в мой почтовый ящик полезная информация идет ручейком

Вот, например:

> Редакция ежеквартального научно-практического журнала «Сахарный диабет» объявляет об открытии нового официального сайта журнала
www.DMjournal.ru

На данном сайте Вам доступны:

    полная информация о журнале
    актуальные правила для авторов статей
    удобный поиск статей по авторам, году и номеру журнала, рубрике, а также по любой фразе или ключевому слову
    полный архив статей журнала Сахарный диабет с первого выпуска в 1998 году


На сайте Вам открыт свободный бесплатный доступ к полным текстам всех статей в формате *.pdf и HTML.

Вы можете зарегистрироваться на сайте www.DMjournal.ru, что позволит:

    получать персональные сообщения о выходе каждого нового номера, с оглавлением и прямыми ссылками на статьи
    оставлять комментарии к статьям, направлять вопросы авторам
    получать важные новости о событиях и мероприятиях в эндокринологии и диабетологии в России


Мы будем рады сообщать Вам о выходе новых номеров, их содержании, об изменениях в структуре журнала и правилах написания статей.

Мы также с радостью сообщаем, что с 2012 года журнал Сахарный диабет включен в крупнейшую международную реферативную базу данных Scopus (SciVerse Scopus). Рефераты (название, резюме, ключевые слова и информация об авторах на английском языке) всех опубликованных в журнале Сахарный диабет статей теперь доступны ученым во всем мире, а сами опубликованные в журнале статьи будут определять международные показатели цитируемости авторов.

Более 10 лет журнал включен ВАК в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

С наилучшими пожеланиями,
Редакция журнала Сахарный диабет
17036, Москва, ул. Дм. Ульянова, 11.
Тел./факс: +7 (499) 124-62-03.
E-mail: доступен  на сайте журнала

Коллеги, вот какое приглашение мне пришло:

Приглашаем Вас принять участие в работе VI Всероссийского диабетологического конгресса «Сахарный диабет в XXI веке – время объединения усилий», который состоится в г. Москве 26-29 мая 2013 г.
Оргкомитет.
Страница организаторов здесь: http://www.endocrincentr.ru/news/congress/753/

По прошлому опыту, туда стоит подавать тезисы (срок до 15 февраля): они интересное отбирают для постерных (кажется, и устных...) докладов. Хорошая возможность и потренироваться, и опубликоваться (лучшие публиковали в журнале "Сахарный диабет").

Олег, а чешские работы по клеточной терапии КИ?? Почему этот метод не отнести к консервативным методам лечения КИ, которые в нашей стране сейчас почти нигде никому не доступны, но о которых нужно знать, как о достаточно эффективной мере? У них разве недостаточная доказательная база?

Я бы отнес этот метод к экспериментальным (полезность которого еще жизнь покажет).
Есть ведь и не только чешские работы на эту тему: есть и в других странах, есть в России (правда, за деньги больного  )
Но, насколько я помню, все эти исследования были малыми по размеру (менее 50 пац, кажется), и в них оценивались не конечные точки (заживление, смерть, ампутация), а суррогатные параметры (pO2 и т.п.).
Возможно, я что-то пропустил - поправьте меня (ты и коллеги).

Коллеги,

Я практически полностью согласен с Вадимом.
Поскольку я высказывал свое мнение на конференции в СПб в мае 2012, то многим здесь оно знакомо....

По статистике, которую я собирал (она опубликована), у больных с ХАН 4 (т.е., КИНК + некроз кожи/язва) в отсутствие реваскуляризации (неоперабелен или отказ пациента) вероятность заживления 30%-ная все же есть.

У меня обычно исходно речь идет об амбулаторном пациенте (т.е., некрозы не очень распространенные + есть какая-то готовность больного или родственников в домашних условиях заниматься лечением язвы). В этой ситуации я предпочитаю оценить, что мы можем выжать из консервативной терапии, но если на нее нет ответа (за 3-4 недели) - направлять на реваскуляризацию. Причина этого - хотя бы в том, что реваскуляризация практически всегда требует приличных денег. В стационаре (без поддержки амбулаторного звена) такую "выжидательная" тактику применить сложнее, но в целом можно.

Что же касается сути вопроса (об эффективности медикаментозной терапии ишемии), то:

1. В целом ее эффективность невелика (т.е. от этих 30% сильно отклониться вряд ли удастся)
Здесь уж более важно не забывать остальные компоненты лечения: разгрузочные "полубашмаки", грамотный выбор перевязочных материалов (можно отдельно поговорить об ошибках и опасных вариантах лечения), антибиотиков.

2. Доказательная база худо-бедно имеется по:
- Простаноидам (причем у илопроста (который понемногу приходит в Россию) эффект сильнее, чем у вазапростана/алпростана).
- Низкомолекулярным гепаринам (дальтепарин до 6 мес - одно РКИ (Kalani, 2003), но дальше дело застопорилось)
- Про урокиназу, насколько я знаю, было несколько краткосрочных исследований, но оценка была в основном по суррогатным параметрам, чтобы показали влияние на частоту заживших язв или ампутации, смертность - такого не было (поправьте меня, если что...).

3. Если пациент имеет холестерин выше рекомендуемого (общий > 4-4.5, ЛНП > 1.8  ) и не получает статины - то надо их назначить в любом случае. Можно надеяться, что при длительном приеме и стенозы периферических артерий чуть уменьшатся, но прямых подтверждений нет, только косвеные...

4. Сулодексид: есть предположения, но нет прямых доказательств.

5. Есть море сосудистых препаратов, бесполезность которых доказана (как пентоксифиллин) или полезность ничем не доказана (как актовегин и иже с ним).

6. По системной ГБО проведено рандомизированное исследование (HODFU Study, 2009, кажется), которое показало ее эффективность, но при субкритической ишемии (рО2 30-40 ммHg).

Кажется, это все....

А вообще, было бы интересно обсудить, кто как лечит ишемические язвы или некрозы местно, какие еще компоненты  лечения (кроме "сосудистых препаратов") применяет 

P.S. Кстати, проф. Apelquist на конгрессе по ДС в 2011 опубликовал результаты анализа исходов у пациентов, неоперабельных для шведских ангиохирургов. Вероятность заживления у них была 40%. Но данных о медикаментозной терапии в абстракте не было. Могу найти ссылку, если интересно

Но прогресс все же есть: недавно ведь велись разговоры о том, что бедро ампутировать проще, чем голень (технически) 

Добрый день!

(начал писать сообщение, не увидев пост от BerlKogan. Полностью с ним согласен

На DFSG достаточно аргументированно это регулярно излагает Robert Frykberg из США.
Сохранить пятку позволяет ампутация по Сайму (Syme) или Пирогову (они близки, но Фрайберг ратует за Сайма - не помню точно, какие аргументы).
Он приводит в качестве доказательства данные исследований о том, что при ходьбе после такой ампутации расход энергии меньше, чем при ходьбе с протезом голени (и тем более - бедра).
Поэтому, если в задней части стопы есть здоровые ткани, если пяточная кость не погибла полностью - то стоит делать такую ампутацию.
Но в России ее очень плохо знают, и большинство протезистов не способно сделать протез стопы, необходимый после нее (получается как бы гибрид обуви и протеза). А протез голени - технология стандартная, это делают "на потоке". Так что после такой ампутации велика вероятность услышать "Вам неправильно сделали ампутацию, надо реампутировать на уровне голени, а уже потом протезировать".
А в том случае, про который Вы пишете: Шопар был совсем невозможен?

P.S. в теме про консервативное лечение ишемии отвечу скоро, просто хотел дать возможность высказаться ;-)

Вот, коллеги, и приближается следующая конференция.
Прислали информацию о ней
Состоится 15-17 мая в Копенгагене
Срок для подачи тезисов - до 1 января (но надо будет успеть до боя курантов)
Может быть, кто поедет?

Таким образом, получается, что нейроостеоартропатия - это не СДС, но отдельная тема у больных СД,

Мне кажется, не совсем так...
(я согласен с критикой Светланы в отношении процесса создания Алгоритмов, но что есть, то есть...

Но там в классификации СДС стоит так:
"1. Нейропатическая форма СДС
• трофическая язва стопы
• диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко)
2. Ишемическая форма СДС
3. Нейроишемическая форма СДС"

Во-первых, здесь как-то выпало, что трофическая язва - это самая частая, но не единственная форма гнойно-деструктивных поражений (Есть еще флегмона без язвы, гангрена и др.).

Но с другой стороны, логика в этой классификации вполне понятна:
- ДОАП (стопа Шарко) без язвы - это (все, наверное, согласятся) тоже один из вариантов СДС (и по определению Международной рабочей группы, и по отечественному), причем нейропатической формы.
Поэтому как бы подчеркнули, что нейропатическая форма - это не только язвы.

Мелким шрифтом можно было бы написать сносочку, что разные варианты проявлений СДС (и даже формы СДС!) могут сочетаться у одного больного.
Например:
- ДОАП с формированием стопы-качалки ("неязвенная" нейропатическая форма), которая потом осложняется язвой
- ДОАП у пациента в возрасте 40 лет, а через 20 лет - появление ишемии конечности и развитие (нейро)ишемической язвы
- Малая ампутация как стойкое последствие нейропатической формы СДС, а через 20 лет - развитие (нейро)ишемической язвы
- Поскольку атеросклероз может асимметричным, то даже острая ДОАП на одной ноге и (нейро)ишемическая язва на другой - принципиально возможны
- С внедрением реваскуляризации многие пациенты совершают переход из (нейро)ишемической формы в нейропатическую (причем переход этот может совершить только одна нога из двух)

В общем, вариантов много....
Но я предлагаю здесь сойтись на том, что ЛЮБАЯ классификация - это некоторое упрощение и схематизация реального мира (который всегда богаче),
и что представленная классификация, хоть и не охватывает всё, но довольно удобна в практике и полезна (поэтому давайте не будем придумывать новую классификацию на форуме .

Главное - мы знаем, что (нейро)ишемическая язва, нейропатическая язва и ДОАП без язвы лечатся по-разному!
А в этом как раз и есть главная задача любой классификации (как это принято за рубежом) - давать врачу информацию о разном прогнозе или разных методах лечения при различных вариантах болезни.

Да, курс в Пизе - он самый известный и уважаемый...
Еще можно "добавить в коллекцию" специализированный курс по стопе Шарко, который, возможно, станет регулярным со временем.
Он у нас обсуждался, поэтому просто даю ссылку на тему:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=834.0

идет путаница между стопой Шарко и нейроостеоартропатией,

Может быть, я не совсем правильно понял Ваш пост...
Но думаю, здесь все согласятся, что это - синонимы.
Но получается, что новое название воспринимается врачами как новая болезнь (новое осложнение СД)?. Ну что ж, надо просто лучше мат.часть учить