Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Всех заинтересованных лиц поздравляю с началом работы форума!
Буду рад ответить на вопросы по реваскуляриации (рентгенэндовскулярной) при СДС!
Хотелось бы просто определиться по темам сообщений которые интересуют уважаемую аудиторию по данному вопросу.
Всем привет! ; ;D

My congratulations on strat of this forum to all who interested!
I'll be glad to answer any questions about revascularisation (endovascular) in DF patients.
I just need info about questions which are most interesting for the audience.
My best wishes to all!  ;D

Рады видеть сосудистого хирурга на форуме!!

У меня сразу такой вопрос:
Мы, когда выставляем показания к первичной ампутации, в основном ориентируемся на данные УЗДГ - если стеноз в любом сегменте более 70% - локальная операция будет безуспешной и надо сразу выполнить ампутацию. Но если чисто логически подумать, значение ведь имеет не только процент стеноза, но и то, сколько сегментов поражено, какая протяженность и т.д. Плечелодыжечный индекс у нас УЗИсты не определяют - в основном дают детальную информацию по просвету артерий и типу кровотока. Аппарата для измерения TcO2 у нас нет.
Есть у вас какие-нибудь УЗ-критерии для показаний к ампутации? И стеноз какого сегмента "хуже" - бедренных или берцовых артерий?

У нас все больные консультируются ангиохирургами в обязательном порядке, но они редко берут на реваскуляризацию больных.  (((  В том числе и потому что эндоваскулярные вмешательства у нас пока к категории бесплатных не относятся.

А почему вообще при 70%-ном стенозе стоит вопрос об ампутации? Это ведь не такой уж большой стеноз...
Правда, такого кровотока может быть недостаточно, скажем, для хирургического лечения флегмоны. Но для заживления диабетической язвы Вагнер 1-2  (даже инфицированной) на консервативном лечении - вполне достаточно.
Кстати, если из 3 артерий голени в одной стеноз даже более 90%, но другие проходимы - приток крови к конечности также будет достаточным.

Да, согласна.
Я не написала - у нас как раз в отделении только флегмоны и гангрены, язвы к нам практически не госпитализируются - лечатся амбуаторно. А по язвам какие показания?
И имеется в виду стеноз 90% артерии в бассейне которой находится язва?

Юлиана! Давайте поставим точки над i. Я не сосудистый хирург, а рентгенэндоваскулярный хирург или по - импортному интервенционный радиолог. Хотя Вы правы, задача у нас одна, но достигается разными методами. Цитирую: «Мы, когда выставляем показания к первичной ам-путации, в основном ориентируемся на данные УЗДГ - если стеноз в лю-бом сегменте более 70% - локальная операция будет безуспешной и на-до сразу выполнить ампутацию». Совершенно не правильный подход. Показания, тем более к первичной ампутации должны выставляться кли-нически, а не по данным УЗДГ, показателям ПЛИ или TcO2. Скорее всего надо ориентироваться на угрозу для жизни пациента, при достоверной угрозе (чаще конечность бывает нежизнеспособной) – показана первич-ная ампутация.
УЗ критериев для показаний к ампутации нет и быть не должно!!! Если Ваши УЗ специалисты детально описывают сосуд и характер крово-тока в нем – это уже великолепно – значит, сосуд есть и есть по чему запускать кровоток!
Если Ваши сосудистые хирурги не берут больных такого рода для реваскуляризации – то нужно отдать им должное, по всей видимости они не хотят портить себе статистику!!!
Бесплатные эндоваскулярные вмешательства в соответствии с при-казами МЗ должны выполняться в лечебных учреждениях федерального подчинения. Но пока вы туда прорветесь, уже нужно будет выполнять «первичную ампутацию». Но нужно иметь ввиду, что хороший протез стоит дороже, чем стоимость выполнения эндоваскулярного вмешатель-ства. А на протез не все встают, кроме того, учтите, что через 1,5-2 года возможна потеря другой ноги! А то что эндоваскулярные вмешательства будут в разряду бесплатных – ну что я Вам скажу … ;D ???

Прошу прощения (( я перечитываю свое сообщение и понимаю, что опустила моменты, которые у меня при общении внутри отделения идут само собой разумеющимся, а на самом деле, вам догадаться, что я имела в виду, сложно  ))))
Дело в том, что я когда задавала вопрос, то имелась в виду ситуация, когда к нам в гнойную хирургию больной поступает с гангреной 1-2-3 пальцев или флегмоной стопы и т.д. В этих случаях мы стараемся выполнять, естественно локальные операции - ампутации пальцев, вскрытие флегмоны и т.д., но в послеоперационной ране во многих случаях наблюдается продолженный некроз, затем следуют некрэктомии, следующие ампутации и наконец это заканчивается голенью или бедром.  Так вот, учитывая такой ход процесса части больных выполняется не локальная операция, а сразу первичная ампутация, и о показаниях к ней и шла речь.
Не всегда клиника - а под ней я понимаю особенности гнойника, его распространенность и т.д. диктует нам уровень. Частенько уровень определяет выраженность макроангиопатии - то есть значимый стеноз, который не дает организму остановить гнойный процесс и ране - зажить.
Еще раз извините за неполную формулировку, которая ввела вас в заблуждение. :((

Определенно надо больше общаться, чтобы научиться избегать недопонимания!!

Уважаемая Юлиана,
По этому вопросу у нас на работе была и офф-лайновая дискуссия ;D
Пришли к следующему: поскольку развитая система коллатералей и наличие параллельных артерий в нижних конечностях не исключает адекватного кровотока даже при окклюзии одной (из 3-х, к примеру) артерий, нужно использовать некий интегративный показатель, отражающий снижение кровотока в конечности в целом. В качестве такого показателя обычно используются лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), пальцевое артериальное давление (измеренное с помощью маленькой манжетки, или "пальце-плечевой индекс") или чрескожное напряжение кислорода (tcpO2). Последний метод считается как бы золотым стандартом, хотя и он не абсолютно точен: возможно занижение этого показателя при отеке стопы, инфекции и т.п.
Существует даже график, позволяющий ориентировочно (конечно же :D) предсказать вероятность заживления раны при том или ином значении "показателей адекватности кровотока", причем три названных показателя на этом графике приведены параллельно, т.е. можно в принципе использовать любой из них (помня, конечно, о погрешностях и т.п.). Этот график цитировался в русскоязычных работах, есть в книге "Диаб. стопа" 2005 года, но могу прислать, если что :)
Видимо, эти показатели не являются абсолютными, поэтому клинические и другие факторы тоже должны учитываться (например, техническая возможность выполнения эндоваскулярной реваскуляризации (здесь Иван Анатольевич может компетентно сказать), повышение риска летальности при ампутации у пожилых больных и многое другое).
Но если кратко - я бы посоветовал договориться с УЗИстами, чтобы они начали измерять ЛПИ (возможно, объяснив им, как это правильно делать). Или купить для отделения карманный допплер (стоит от 15.000 руб) и делать это самим. ???
Еще если это представляет интерес для аудитории - в этом году мы сделали маленькое исследование о достоверности результатов пальпации артерий стопы  (золотым стандартом являлось триплексное сканирование). Оно было опубликовано в материалах эндокр. конгресса, но поскольку они малодоступны, я могу привести текст следующей репликой. Исследование будет продолжено на большем количестве больных, это предварительные данные. Но основной итог: Пальпируемые артерии стоп исключают значимые стенозы, непальпируемые – требуют ультразвуковой верификации нарушений кровотока. Суждение о наличии макроангиопатии конечностей по данным пальпации артерий приводит к гипердиагностике этого состояния.
Вот, извините за длинное сообщение.
С выступлением Ивана Анатольевича полностью согласен ;), а фразу
   предлагаю написать на нашем флаге  ;D

Вот результаты исследование (извините заранее за длинное сообщение  :) )
УДОВИЧЕНКО О.В., ГРЯБИНА Н.А.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПАЛЬПАЦИИ АРТЕРИЙ СТОП
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва.
Отсутствие пульсации артерий стоп у пациента с сахарным диабетом (СД) позволяет предполагать наличие ишемии нижних конечностей, но нередки диагностические ошибки этого метода. Ослабление пульсации также часто рассматривается как признак ишемии, но четкое определение «слабого пульса» отсутствует. Целью работы явилась оценка диагностической ценности пальпаторного метода путем сопоставления с данными триплексного ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Методы: у 13 пациентов с СД опытным специалистом пальпированы 52 артерии стоп. Средний возраст больных – 56 (37-93) лет, соотношение СД 1 и 2 типа – 1:12, трофические язвы имелись у 12 пациентов. Выполнялось УЗАС артерий нижних конечностей для выявления гемодинамически значимых (>75%) стенозов. Результаты: пульсация несомненно пальпировалась в 57% артерий, в 43% достоверно не определялась. При УЗАС стенозы >75% на любом уровне выше места пальпации (включая бедренные и подколенные артерии) обнаружены в 9 из 52 случаев (17%), гемодинамически незначимые стенозы – в 44 (84%) случаев. Ишемический компонент был верифицирован в 3 из 12 трофических язв. Чувствительность метода пальпации составила 100%, специфичность – 48%. Прогностическая ценность пальпируемости артерии (вероятность отсутствия стеноза) равна 100%, прогностическая ценность непальпируемости артерии – 16%. Выводы: 1.Пальпируемые артерии стоп исключают значимые стенозы, непальпируемые – требуют ультразвуковой верификации нарушений кровотока. Суждение о наличии макроангиопатии конечностей по данным пальпации артерий приводит к гипердиагностике этого состояния. 2.Гемодинамически незначимые стенозы, выявленные у большинства пациентов, требуют активного устранения факторов прогрессирования атеросклероза (нормогликемия, статины, отказ от курения и др.), но не вазоактивных препаратов.

Уважаемая Юлиана! Я полностью согласен с Олегом Удовиченко, что достаточно иметь минидоп для определения характера кровоснабжения стопы и конечности в целом. В таких случаях как Вы описали мы после вскрытия флегмоны и ампутаций-некрэктомий при подозрении на ишемический компонент на 2 – 3 сутки выполняем ангиографию и в течение недели, а иногда и экстренно выполняем рентгенэндоваскулярную реваскуляризацию – результаты обнадеживающие. В такой ситуации необходимо как можно быстрее обеспечить метаболические потребности конечности, но улучшение кровотока не всегда гарантирует спасение конечности – возможна резкая активизация процесса.
Олег! А цитаты на флаги будем вешать, когда возможность «запускать кровоток» будет доступна во всех регионах! Но, по всей видимости, для этого нужна Федеральная программа, или хотя-бы ОМС оплачивала данного рода вмешательства. Всем привет!  ::)

Поддерживаю. Как показывает опыт. Гнойно-некротические поражения протекают тяжелее именно при более сохраненном кровотоке.  А если говорить об уровне , все-таки необходимо выполнять более дистальные ампутации. Даже при практически полных окклюзиях , например бедренно-подколенного сегмента, учитывая развитие коллатерального кровотока, процент сохранения конечности (опорной функции) остается достаточно высоким (не менее 75%)

Согласен с Иващенко А.В.! В крайнем случае, вместо диабетической стопы можно получить «диабетическую культю». По возможности необходимо выполнить реваскуляризацию до или после ампутации, особенно если будет вставать вопрос о реампутации. Тем более окклюзии на этом уровне могут открывать большинство эндоваскулярных специалистов.
Всем привет!  ;D

Карманный мини-допплер за 15 тысяч?
А можно в студию ссылку на место, где его продают? Какова его точность? Для нас это был бы прекрасный выход, поскольку я согласна - процент стеноза сам по себе это слишком грубый показатель. Узисты нашим попыткам пользоваться ЛПИ пока успешно сопротивляются.

Мы, кстати, иногда наблюдали ухудшение дел на стопе у тех редких пациентов, у которых была все-таки проведена реваскуляризация.
Если речь идет о гангрене, то - да, влажная гангрена при полной проходимости сосудов куда тяжелее сухой гангрены при 100% окклюзии. А вот другие гнойно-некротические поражения протекают может "ярче" по клинике при сохраненном кровотоке, но, согласитесь, вероятность заживления раны после некрэктомии или другой операции все-таки побольше у пациентов с сохраненным кровотоком!

Вот проблема доступности реваскуляризации, или вернее - недоступности, как раз и приводит к таким показаниям, как процент стеноза. Но пока реваскуляриация недоступна, лечить как-то надо, и пациенты эти не самые выносливые в плане длительны экспериментов.
Хорошо бы было провести исследование и посмотреть, насколько летальность при первичных ампутациях ниже, чем летальность при ампутациях, которым предшествовало длительное местно-хирургическое лечение. Но боюсь, много будет побочных факторов.

На одной конференции года три назад, слышала такую фразу от хирурга, в отделении которого проводится максимально активная конечность-сберегающая тактика. - "отрезать ногу - все равно что отрезать голову, у нас за этот год летальность после высоких ампутаций чуть ли не стопроцентная" Причем это сказано было чуть ли не с гордостью?

Есть в Зеленограде фирма Биосс ;D. Самая дешевая модель допплера - Минидоп (http://www.bioss-ms.ru/php/content.php?group=442). Это т.н. "слепыш" - ничего не показывает, ориентироваться только на звук. Можно услышать стенотические шумы и измерить ЛПИ. Точность измерения ЛПИ - такая же, как у любого другого допплера. Хороший скрининг-метод, дополнение к дуплексу. Легко решить, надо ли отправлять больного к узистам  :)

Вот-вот, в том-то все и дело ;D. Проблема в том, что при критической ишемии вероятность заживления раны приближается к 10%, а после реваскуляризации поведение раны приближается к тому, что при нейропатической стопе. Да, при нейропатической форме надо бороться с инфекцией (в том числе, резистентной флорой :(, проводить некрэктомию, обеспечивать разгрузку, компенсацию СД и т.п. Но это легче, чем реваскуляризировать ;D
Насколько мне известно, есть еще известный принцип последовательности IRA (Infection -> Revascularisation -> Amputation (имеется в виду малая ампутация/некрэктомия). Это ведь снижает риск неуправляемости процесса после реваскуляризации...

Всем здрасте!!! Желаю поучаствовать. тем более что потом разбор полетов пройдет на работе (заинтересованные люди знают, хи=хи ;)
По поводу ухудшения течения раневого процесса после реваскуляризации: да, может быть, наблюдали и не раз. Механизм местного и общего действия напоминает таковой при краш-синдроме; барьеров то нет, а кровоток запущен, вот и гуляют и агенты и токсины куда захотят. По моему, тут выход в выдержке. адекватной первичной хирургической обработке, адекватном лечении раневой инфекции. И самое главное - верить в то , что делаешь...

Кстати, а вы простые стенты ставите, или с покрытием?

Разговаривала с нашими эндоваскулярными хирургами. Они убеждены, что эффективность стентирования при СДС не превышает эффективность консервативного лечения простаноидами. Не могли бы вы дать ссылку на какие-нибудь хорошие статьи, чтобы я могла их им показать?

Юлиана! В бедренно-подколенную позицию мы, как и большинство эндоваскулярных хирургов имплантируем нитиноловые саморасширяющиеся стенты «SMART, SMART Control, OptiMed-Sinus stent, Selfix». Собственно говоря, как и в берцовые артерии, но только специально разработанные для артерий малого калибра «Xpert» с диаметром системы доставки 4F. Странные вообще-то у Вас эндоваскулярные хирурги, они сами умеют литературу читать и анализировать – это касается вопроса об имплантации стентов с лекарственным покрытием, и о том что: «эффективность стентирования при СДС не превышает эффективность консервативного лечения простаноидами» - маразм!!!. Прочитав это, хотел написать много «хорошего» в их адрес. Но возник только один вопрос. А что они у Вас вообще оперируют, и на основании чего они имеют такую точку зрения, и может быть, они отправят нам «ссылочки» на доступную им литературу? Я думаю, что если даже ты покажешь им литературу, ты их не «переломишь».
Всем привет!  :o

Всем здравствуйте!

Эффект т.н. "ухудшения" течения раневого процесса после реваскуляризации в лечении гнойно-некротических форм СДС наблюдать приходилось. Думаю, что правильно это считать не ухудшением, а ускорением формирования некроза в пограничной области "живое-мертвое" на фоне улучшенного кровотока и купированной ишемии. После реваскуляризации таким пациентам оставляем катер в бедренной артерии и продолжаем длительную регионарную инфузию вазактивных препаратов при помощи инфузомата течении 5-7 дней, при этом доза вазапростана внутриартериально 20 мкг/сут с таким же клиническим эффектом как в/в. 

Дмитрий Терсков, Красноярск.

Уважаемый Дмитрий!
Методика ведения пациентов с СДС после реваскуляризации применяемая Вами конечно интересна. И она может быть обоснована, если реваскуляризация была неполной, т.е. ни одна из большеберцовых артерий не выведена на стопу (нет прямого кровотока к стопе) или подошвенная артериальная дуга не работает. При восстановленном кровотоке к стопе введение вазапростана внутриартериально в течение 5-7 дней – хлопотно для персонала и тяжело для больного. Другой вопрос, что после РЭВ возникает длительный ангиоспазм, который нужно купировать. Но который самостоятельно проходит на 3-4 сутки (работы по этому вопросу можно посмотреть в Интернете). Итальянцы в таких случаях по окончании вмешательства внутриартериально вводят Талазолин и удаляют интродьюсер. По нашему опыту (более 100 вмешательств на артериях тибиоперонеальной зоны и стопы) достаточно введения реополиглюкина (гемодиализным пациентам физиологический р-р хлорида натрия не более 100-150 мл) в комбинации с гепарином и но-шпой в течение суток. А феномен появление демаркации после реваскуляризации достаточно хорошо известен при выполнении поясничной симпатэктомии при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей у пациентов без сахарного диабета.
Всем привет!  ;D

Уважаемый Иван Анатольевич!


Методика внутриартериальной инфузии ( ВАИ ) у нас в клинике используется более 20 лет,а в сочетании с РЭВ, благодаря совместной работе с А.В.Протопоповым - в течении 2-х последних лет. Раньше были технические трудности, но последние 6 лет ВАИ проводится в отделении реанимации, используется инфузомат, для докторов и персонала - рутинная процедура, никакого напряга. Другой вопрос, более тщательное изучение методики затруднено, в связи с отсутствием транскутанного оксиметра или ЛДфолуметра, что на перспективу планируется, хотя клинический эффект имеется хороший. Пациент, которому правильно объяснено, что ему важнее - сохраненная конечность или ампутация, в большинстве случаев переносит легко 5-7 дней постельного режима. К сожалению не все могут себе позволить лечиться простогландинами, тогда - ВАИ реополиглюкина, трентала. Методика используется не только нами, а таже у травматологических, урологических ( пиелонефриты ), гинекологических больных. Конечно наш опыт РЭВ еще не велик, по сравнению с Вами, это наши первые наработки.
Если, можно, то пжста выложите ссылки каких нибудь забугорных корифеев по реваскуляризации,  в особенности при диабетической стопе. Интересует- сколько реально стент или сосуд после ангиопластики без стента работает и др.?Какие ваши наблюдения по этому поводу?

Заранее благодарен.
Дмитрий Терсков

Уважаемый Дмитрий!
Давайте не будем валить все в кучу (говорить о всех  ВАИ которые могут быть). Мы обсуждаем конкретный вопрос о ведении пациентов с СДС после рентгенэндоваскулярных вмешательств (РЭВ). Делимся своим опытом. А на счет ссылочек то у меня, их около 2 тыс. по вопросам РЭВ на артериях нижних конечностей и различным видам шунтирующих вмешательств – какую из них Вам кинуть? ???
Всем приве!!! ;D

Уважаемые коллеги. Поделитесь опытом - вот Иван Алексеич, я знаю, считает, что полноценная реваскуляризация голени происходит только при дилатации всех, особенно дистальных отделов артерий голени, чтобы заполнялась дуга, но в "импортной" литературе, у таких светил как Калабризи, Бозиерс и Шейнерт, таких данных нет. А если "немного не дотянул" до дуги и мне кажется, что надо обязательно стентировать все дилатированные участки, если есть признаки диссекции иначе в ближайшем периоде все затромбируется, но уже вместе с коллатералями...

Уважаемый Константин! Светил много. А в «импортной» литературе в основном и говорится о восстановлении магистрального (прямолинейного) кровотока к стопе (по возможности), либо необходимо хорошо поработать на коллатеральных артериях.  :o Что касается стентирования всех участков артерии подвергшихся ангиопластике с определением диссекции – это нонсенс  :o! А если открываешь окклюзию длиной 20 см. Диссекция диссекции рознь, хорошая ангиопластика всегда сопровождается диссекцией. А вот имплантации стента требуют не все. А в артерии голени имплантировать стент нужно по строгим показаниям: выраженная диссекция интимы препятствующая кровотоку  которую нельзя устранить повторной компрессией в течение  3-8 мин; смещение  атероматозной бляшки с перекрытием кровотока; субоптимальные результаты ангиопластики остиальных стенозов. Что касается имплантации DES в артерии тибиоперонеальной зоны – не надо испытывать иллюзий, скорее всего, получится как при имплантации DES в ПБА (SIROCCO)  ???. А на счет определения состояния артериальной подошвенной дуги – не бред сумасшедшего, а реальная необходимость, особенно когда можно восстановить только одну артерию.
Всем привет! ;D

Согласен, что собсно суть ангиопластики и есть - диссекция, но есть же данные, что стентированные участки проходимы дольше, чем без стентов. Что касается DES - возможно, не спорю. Про подошвенную дугу - почему бред? Я имею ввиду, когда не удается "пройти" так дистально, то все равно кровоток улучшается прилично.

Совершенно верно Константин! Для заживления культи голени хватит!
Всем привет!

Здравствуйте все! Очень жаль, что разговор о реваскуляризации прекратился. Прошу простить дилетантские обороты. Я хирург отделения хирургической инфекции. Хотелось бы спросить уважаемых интервенционных радиологов о субинтимальной ангиопластике на берцово-стопном сегменте у пациентов с СДС. Она вроде бы была предложена для реваскуляризации при протяженных стенозах. А как же классификация TASC?
По идее,  окклюзия такой длины на голени относится к классу TASC С и подлежит открытой оперативной реваскуляризации. Вопрос: Делаете ли СИА при СДС на протяженных стенозах артерий голени? Если делаете, то со стентами или без них? Какова проходимость в отдаленном периоде?  Заранее спасибо, желаю успехов. 

Ну почему же прекратился. Очень даже нет. Дело все в том, что при поражениях, типичных для артериального русла голеней у больных с СДС эта классификация, скажем так, не совсем уместна. Поражения  артерий голеней при СДС как правило выплывают на категории "С" и "D", что это означает, я думаю, Вы понимаете.
Поэтому на TASC ориентироваться в этом случае наверное не стоит. Тем более, что во второй редакции достижения в области реваскуляризации артерий ниже щели коленного сустава никак не отражены, и вообще ничего нет о реваскуляризации при критической ишемии кроме того что "эндоваскулярные вмешательства при критической ишемии показаны для спасения конечности". Выводы делайте сами.
Что касается субинтимальной реканализации: она как и все другие способы реканализации имеет право на жизнь, частенько так и получается, ничего страшного в этом нет. СИА может получиться и при непротяженных стенозах. И наоборот при длинной окклюзии все идет по просвету. Короче СИА - не самоцель, один из способов реканализации. К ней стремиться специально не нужно.
Да, и еще: а много ли Вы наблюдали удачных шунтирующих операций на голени?

Вот все думаю как ответить на столь "каверзный" вопрос.
Что конкретно противоречит TASC II и новым рекомендациям по сосудистой хирургии касательно критической ишемии НК? При чем здесь классификация!!! Кроме того этот документ называется - рекомендации TASC ... а соответственно носят рекомендательный характер. А мы работаем с конкретным пациентом которому нужно спасать ножку и неважно как будет открыта артерия через истинный просвет или субинтимально, а может быть комбинированно - главное выполнить эффективную реваскуляризацию. Проходимость артерии должна волновать до заживления раны (как правило хватает трех месяцев). В повторной реваскуляризации нуждаются 5-7%. Что касается СИА - этот вопрос уже обсуждаля (смотрите выше, там есть и ссылки)!!!
По идее,  окклюзия такой длины на голени относится к классу TASC С и подлежит открытой оперативной реваскуляризации.[/color]
У Вас есть сосудистые хирурги которые накладывают дистальные шунты, выполняют артериализацию? Ну и как результаты?
Всем привет!

Кто интересуется могут скачать "Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов" (новые) и TASCII.
Всем Привет!

Благодарю за ответы. У наших ангиохирургов действительно небольшой опыт дистального шунтирования, и результаты тоже...небольшие. "Консенсус" у нас есть, а за TASC ll большое спасибо. Вопрос. Цитата из  "Рекомендаций",(стр. 76): " Эндоваскулярные методики лечения больных с ишемией нижних конечностей заключаются в баллоннной ангиопластике, стентировании, имплантации стент-графтов." Расскажите о стент-графтах.

Стент -графт - устройство для имплантации в сосуды. По существу это стенты (самораскрывающиеся либо баллонорасширяемые) с закрепленным (разными способами, каждая фирма придумывает что-то свое) на ней, как правило, нетканым материалом (чаще PTF). По существу выполняется эндопротезирование. Наиболее часто выполняют эндопротезирование аорты (линейное или бифуркационное). Эндопротезирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей выполняются по определенным показаниям.
Всем привет!

Субинтимальная реканализация - отличный способ восстановить кровоток в окклюзированном сосуде. Результаты такие же как и внутрипросветной реканализации. Свои есть проблемы технические с re-entry, но это пациенту никак не помешает. Стент-графты (типа Гортексовского Виабана) мы не ставим (я имею ввиду артерий н\к при окклюзирующих поражениях, не при аневризмах)- зачем? Обычный самораскрывающийся стент отлично работает. Другое дело при разрывах артерии и при аневризмах - тут стент-графт - первый помощник.

Уважаемые коллеги, мне сильно захотелось поделиться мыслью и выслушать ваши мнения. У нас существует примерно такой алгоритм при нейро-ишемической стопе: если стенозы или окклюзии артерий голени, то лечение консервативное; если совсем без эффекта и признаки ишемии, то приговор к большой ампутации. Все выполняемые на этом этапе ангиографии заканчиваются оценкой "невозможно"..
Мне тут подумалось, что надо ангиографию раньше выполнять больным с диабетом: обнаружили по УЗДГ "стенозы артерий голени", есть клиническая картина, пациент комплаентен, - и надо делать. Вдруг находки окажутся "реконструктабельными"? Может быть, тогда частота больших ампутаций через несколько лет будет снижаться...? 

Светлана! Возможно, Вы и правы! Но хочу отметить по своему опыту, что по ангиографическим данным на нижней конечности, на которой развился СДС, артерии бывают поражены даже в меньшей степени по сравнению с другой конечностью. Т.е. - элемент хронической ишемии конечности присутствует при поражении артерии в той или иной степени, но страдающий СД в силу известных причин чаще всего этого не замечает (нет клиники - нет проблем) а вот при нарушении целостности кожного покрова (потертости, микротравмы и т.д. ….) и возникновении воспаления возникает вопрос об ишемическом компоненте. Т.е. хроническая ишемия н.к. переходит в разряд критической ишемии. «Мне тут подумалось, что надо ангиографию раньше выполнять больным с диабетом: обнаружили по УЗДГ "стенозы артерий голени", есть клиническая картина, пациент комплаентен, - и надо делать. Вдруг находки окажутся "реконструктабельными"?» Мысль хорошая, но надо учесть, что при наличии клиники реваскуляризация показана, а вот будет он по вашему выражению "реконструктабельными" или извиняюсь «ампутабельным» - это вопрос. А за реконструкции при наличии стенозов (даже и окклюзий) в качестве упреждающей процедуры - нам ручонки пообрывают и головы оторвут, потому что на это оказывается, нет денежки (как будто на хорошие протезы есть  ???). Кроме того, не надо забывать, что при наличии симптоматики со стороны артерий нижних конечностей риск возникновения ОИМ и инсульта у пациентов резко возрастает  :o. По этому лечение пациентов с СДС иногда приходится начинать с сонных и/или коронарных артерий.
Всем привет!
Светлана! А Вам не пришла мысль поделиться этой мыслью с новым министром здр. и соц. разв. !?!?!?

Вот, спасибо. За мнение и за рекомендацию обратиться к министру..
Наши ангиохирурги и интервенциологи тоже от моих домогательств устали, а с людьми-то что делать?

Ну вот этим то и хороша частная медицина - нам то ручки и ножки оторвать сложнее - мы отчет перед министром за финансы не держим... ;D Тоже, как правило, берем уже критическую ишемию, но тут уже проблемы информируемости пациентов теми же самыми эндокринологами - они особо то не желают направлять пациента к ангиологу, удовлетворяясь данными УЗДС о стенозах... >:(

Направлять к ангиохирургу конечно же надо, хотя бы для мониторинга ситуации. А вот лезть в сосуды не имея клиники критической ишемии - тут уж позвольте..... Если вспомнить имеющиеся на данный момент результаты исследований, посвященных эндоваскулярной реваскуляризации у больных с диабетом с перемежающейся хромотой (то есть без клиники критической ишемии), то их результаты далеко "не оптимистичны". Да, как правило тяжесть поражения меньше, а, соответственно, и техническая сторона вопроса менее проблематична. Ближайший результат - пальчики оближешь!  Вот тут и всплывает проблема рестенозов и появление клиники (которой не было), обусловленные злокачественным течением атеросклеротического процесса. За это и цепляются сосудистые хирурги в своем противостоянии интервенционистам.
Другое дело - клиника критической ишемии и вопрос о сохранении конечности.
К тому же, большинство пациентов с СДС, как правило, не имеют средств для лечения в частных клиниках.
Так что не надо давать пищу для лишних споров. Да и вообще, лучшая операция, это та, которой удалось избежать.

Не все так однозначно... Был пациент после бедренно-подколенного шунтирования. Единственная артерия на голени со стенозом 90%. Клиники нет. Надо лезть? Закроется единственная артерия - сядет шунт - тогда хана ноге. В прогностических целях стентировали. Стентом с покрытием. 2ой год - всё работает без рестенозов. Все зависит от конкретной клинической и ангиографической картины...

ЕСТЕСТВЕННО! В данном конкретном случае надо было работать, есть причина - сядет шунт.

Вот сколько сразу мнений, приятно. Так вопрос, видимо, актуален..
Конечно, у всех ситуации различны, поэтому единой тактики выработать не получится. К вам эндокринологи не направляют для мониторинга, а у нас мониторинг есть какой-то, а толковой консультации ангиохирурга не получить. Ваш опыт показывает, что спасение конечности при критической ишемии и СДС случается, а у нас всегда большой ампутацией заканчивается, в ближайшем или отдаленном периоде после вмешательства. Потому и думаю, что можно изменить. Но я не столько хотела "навязать" эндоваскулярные вмешательства при стенозах без клиники, сколько спросить, стоит ли при выявляемых по УЗДГ "стенозах артерий голени" (например, с клиникой, но без язв) делать ангиографию?

Моё мнение - если есть клиника ишемии 2Б и выше степени по Фонтейну (Рутерфорд 3 и выше), то необходимо дуплексное\триплексное сканирование. Если есть значимые стенозы магистральных артерий, даже тибиальных - ангиография.

Константин, а что Вы подразумеваете под "значимыми" стенозами тибиальных артерий? Каковы Ваши критерии, - можно спросить?

Светлана, хороший вопрос! Я, в свою очередь, еще хотела бы спросить, как вы ставите диагноз "2Б и выше  по Фонтейну" при нейроишемической стопе? Болей-то, понятное дело, нет. "Чистая" ишемия при СДС - это всего-то в среднем 10% случаев.

Можно мне ответить на ваш вопрос? Поскольку классификацию Фонтейна тоже использую. Оказывается, что если прицельно спрашивать про возникновение болей или слабости в икроножных мышцах при ходьбе, заставляющих останавливаться, то большинство пациентов с нейроишемическими стопами отвечают утвердительно и даже расстояние указывают..
И вот попытаюсь свои критерии на общественный суд представить, можно? Получается сочетание: жалобы на такие боли при ходьбе, ослабление или отсутствие пульсации на артериях стопы.. - и все!

Спасибо, Светлана. Диалог - это хорошо. Мне кажется, что ВСЕМ пациентам с сахарным диабетом необходимо стремиться производить УЗДГ, по крайней мере, артерий нижних конечностей, а по возможности - и дуплексную визуализацию, в городах, где имеется такая возможность.  А, тем более, тем пациентам, которые имеют отмеченные Вами симптомы. Не беда, если в районной поликлинике  нет хорошего аппарата. Хоть один дуплекс в городе, или в области да имеется. А теперь такие аппараты нагружают (платно) по полной программе. Главное - убедить пациента в необходимости истратить 400-500 рублей , и  что игра стоит свеч. Я убеждаюсь всё больше и больше, что даже молодые эндокринологи, не видят  необходимости в таком скриннинге, и  что первое УЗДГ производится при наличии гнойно-некротического процесса на стопе. Порой, и в этом случае не делают.
Кстати, о пульсе. Многие считают, что наличие пульсации на тыльной артерии стопы или з. б\б артерии не исключает наличия ишемии при СДС, из-за  атеросклероза Monekenberg. Но это мнение разделяют не все. Так, Олег? Выскажетесь по этому поводу.
Могу привести некторое количество КЛИНИЧЕСКИХ симптомов и проб, найденных в разных источниках:
Диагностическая  ценность приведенных ниже признаков в том, что они основаны на объективных изменениях и не зависят от ощущений пациента.
Проба Голдфлама (Gоldflam). В положении лежа на спине больной приподнимает обе нижние конечности, слегка сгибает их в коленных суставах и производит сгибательные и разгибательные движения в голеностопных. При нарушениях кровообращения  появляется быстрая утомляемость в пораженной конечности.
Проба Казаческу. По передней поверхности вдоль всей нижней конечности проводят черту тупым предметом. Обрыв покраснения кожи указывает на уровень расстройства артериального кровообращения.
Марбурга (Marburg) симптом: Синюшные пятна на бледной плантарной поверхности стопы.
Проба Ратшоу (Ratschow).  В положении лежа больной поднимает ноги до угла в 45о и медленно их скрещивает. Побледнение кожи подошвы появляется спустя 2 минуты
Описаны также клинические признаки декомпенсации коллатерального кровотока при хронической ишемии нижних конечностей.
Проба Алексеева. У здорового человека после ходьбы 2000 м кожная температура в 1 межпальцевом промежутке повышается на 1,8 -2.0о. у больных с нарушением кровоснабжения через 300-400 м кожная температура, напротив,  снижается на 1-2о. Проба позволяет выявить функциональную недостаточность коллатерального кровообращения и приобретает особую ценность благодаря  современным электронным приборам для точных измерения кожной температуры.
Проба Тюфье (Tuffier). При одновременном пережатии вен и магистральной артерии конечности подкожные вены напрягаются только при развитом коллатеральном кровообращении, при его недостаточности подкожные вены остаются в спавшемся состоянии.

Я, кстати, Светлане хотел написать: "А почему пульсация, а не допплер?"

Я недавно проводил исследование (20 пациентов с язвами - 80 артерий стопы, текст, если интересно, могу выложить), в котором сравнивалась диагностическая точность пальпации артерий и ультразвукового исследования (триплексного сканирования). Значимой находкой на УЗИ считался гемодинамически значимый стеноз (более 70%).
Выводы вкратце:
1. пальпируемая артерия с вероятностью 93-100% говорит о том, что "выше по течению" нет гемодинамически значимых стенозов.
2. Непальпируемая артерия - мало о чем говорит, и требует ультразвукового исследования (точнее, с вероятностью 39-43% говорит о значимом стенозе выше по течению).
При этом более чем в 80% артерий были гемодинамически незначимые стенозы - что в очередной раз говорит о важности назначения статинов при СД  ;D

Обратная ситуация: ишемия при наличии пульсации на стопе. Признано, что такое возможно, но бывает очень редко (напр, если проходима одна из 2-х основных артерий стопы, и незамкнута подошвенная артериальная дуга - то может быть ишемия в бассейне кровоснабжения той артерии, что непроходима). Ну, еще бывает (нечасто) ишемия пальца вследствие сдавления/тромбоза его артерий при нейропатической язве в проекции головки плюсневой кости, осложненной глубоким абсцессом - но это уже выходит за рамки обсуждаемой темы, так ведь?

Артериосклероз Менкеберга завышает на 20-30% показатели ЛПИ (артерии ригидны), но сделать непроходимую или с выраженным стенозом артерию пальпируемой он все же не сможет... (т.к. физические основы определения кровотока допплером и пальцами различны)

Я бы еще сказал, что есть и еще одна проблема со скринингом:
На доклинической стадии (когда пациент может пройти более 1 км) - лечение ведь в любом случае заключается в статинах, отказе от курения и устранении других факторов риска. Если мы выявим нарушения ультразвуком - мы же не направим пациента к ангиохирургу. Да и хирург не возьмет...
На стадии перемежающейся хромоты - да, пациент уже активно приходит к врачу с жалобами. Правда, в силу того, что нормальная реваскуляризация стоит денег и того фактора, что пациенты с СД ОЧЕНЬ боятся хирургов, когда речь заходит о ногах (кто-то им сказал, что основная операция при СД - это ампутация, и переубедить их пока не удается :( ), большинство пациентов с перемежающейся хромотой идут на операцию очень неохотно (по моему опыту).
+ еще при СД может не быть классической картины ПХ, или ходьба пациента ограничена другими заболеванями (сердце, артроз), и он просто не доходит до своей "дистанции появления ПХ", и не обращается к врачу с симптомами. Да, на этой стадии заболевание можно выявить методом скрининга - и направить на операцию несмотря на отсутствие симптомов ??? Нет, опять же назначить статины, и не назначить другие вазоактивные препараты, которые не влияют на прогноз, а лишь на дистанцию безболевой ходьбы (с которой у пациента проблем нет).
Вот  и получается, что к ангиохирургу приходят уже с некрозами и язвами, когда реваскуляризация - действительно последняя надежда в деле спасения конечности...

Мысль о выполнении УЗДГ максимально возможному числу больных с СД мне тоже нравится, стараемся.
Пробы эти мне тоже встречались, но, честно, не использовала их (может, и зря?!). И к сожалению, они не отвечают на поставленный Вами вопрос о том, как при нейроишемической стопе определить стадию 2Б по классификации Фонтейна. Может быть, Константин все-таки лучше ответит? Потом, знаете, я, наверное, погрешила слегка: больше думала не о нейроишемической СДС в чистом виде, сколько о диагностике макроангиопатии 2Б при диабете..
Почему пальпация, а не допплер? - это личноеее.. Не умею хорошо пользоваться допплером, надеюсь, пока.. Потом, Олег, много таких больных, у которых пульсация определяется, но она ослаблена - ты их в какую группу относил: к пальпирующимся артериям? и получилось, что "в 93-100% при этом нет препятствий"? А из непальпирующихся в 80% "незначимые стенозы"? Трудно поверить. У меня другие данные совсем получились.

Про медиасклероз Менкеберга я, видимо, чего-то не понимаю.
Ты говоришь: Артериосклероз Менкеберга завышает на 20-30% показатели ЛПИ (артерии ригидны), но сделать непроходимую или с выраженным стенозом артерию пальпируемой он все же не сможет... - а проходимую - непальпируемой? Это для меня серьезный вопрос! Потому что если да, то вот и ответ на вопрос, почему 80% незначимых стенозов, например..

Как все-таки хорошо бывает с ангиохирургами.. Наши ни за что не возьмут больного с перемежающейся хромотой на операцию, пока критическая ишемия не возникнет. Или язва не появится где-нибудь..

А в целом, конечно, я согласна, что должны быть еще критерии, более четкие, чем боли в икрах при ходьбе и ослабленная пульсация. Потом еще вид раны/язвы и ее болезненность будут дифференциальными признаками нейроишемической стопы..

Привет, Светлана!

1. Ты пишешь, что не умеешь хорошо пользоватсья допплером - кажется, это потому, что у тебя он не пишущий (по звуку - ненадежно, а ЛПИ всем измерять на 4 артериях - трудоемко). С пишущим все намного легче получается...
2. Незначимые стенозы были как раз у больных с Пальпируемыми артериями. Т.е. статины таким нужны, но в настоящее время кровоток в целом достаточен для заживления раны.
3. Насчет медиасклероза Менкеберга - я не встречал данных о том, что он влияет на результаты пальпации артерий. На результаты допплерографии (в первую очередь, на ЛПИ, ну еще вызывает монофазность кривой на пишущем аппарате) - это да. Я бы объяснил это тем, что при пальпации артерий мы не ставим перед собой задачу пережать артерию полностью (а при измерении ЛПИ, накладывая манжету тонометра - именно этого и добиваемся).
4. В отношении ослабленной пульсации: в проведенном у нас исследовании (я решил выложить файл с текстом тезисов) одной из задач было сравнить два возможных признака плохого кровотока: отсутствие пульса на артерии и ослабление пульса (=артерия пальпируется с трудом). Поэтому чувствительность, специфичность, прогностическая ценность пальпируемой и непальпируемой артерии - рассчитаны для обоих подходов (2 цифры - 93  и 100% - возникают именно из-за этого). В этом исследовании получилось, что если мы берем непальпируемую артерию как признак ишемии - то диагностическая точность такого подхода выше (и еще один его плюс - нет проблемы расплывчатых формулировок, которая возникает при использовании "ослабленного пульса" - очень сложно дать четкие критерии ослабленности). В общем - приглашаю к прочтению файла :)

P.S. Исследование опубликовано:
"Diagnostic value of foot pulses palpation.
Udovichenko O, Griabina N, Bublik E. 
Materials of the 5th International Symposium on the Diabetic Foot (Noordwijkerhout, the Netherlands, 9-12 May 2007), p. 110"

У меня теперь пищущий, в точности как у тебя в кабинете. Научусь потихоньку с допплером работать.

Здравствуйте, коллеги. Светлана, по-моему от Вас был вопрос о статинах:препараты выбора, дозы, курсы, цели терапии, контроль и пр. Сам вопрос я почему-то не нашла. М.б. Юлиана уже его убрала. Сегодня мне попался обзор о статинах по адресу
 http://angio.health-ua.com/article/88.html
"Статины и сахарный диабет: данные доказательной медицины"- сентябрь, 2007

Спасибо, очень полезные рекомендации.

Например, вот это:
"Рекомендации
Вопрос о применении статинов следует рассматривать при назначении лечения взрослым пациентам с СД 2-го типа без ССЗ в случае, если концентрация ОХС выше 3,5 ммоль/л (135 мг/дл); целью лечения является снижение уровня ХС ЛПНП на 30-40% (класс IIb, уровень доказательности B).
Ввиду высокого риска смертности от ССЗ при СД 1-го типа всем больным старше 40 лет показана терапия статинами. Решение о целесообразности назначения статинов пациентам в возрасте 18-39 лет, страдающим СД 1-го или 2-го типа, должно приниматься с учетом других факторов риска, таких как нефропатия, плохой гликемический контроль, ретинопатия, АГ, гиперхолестеринемия, симптомы метаболического синдрома или данные семейного анамнеза о раннем поражении сосудов (класс IIb, уровень доказательности С)."
Насколько я понял, это основано на последних рекомендациях ADA.

Интересно просто оценить, какой процент наших пациентов получает статины? А какой - пентоксифиллин или сулодексид?  ;D
Но в Москве этот вопрос решен просто: в отделениях сосудистой хирургии (и в ряде терапевтических тоже, не говоря уже о гнойной хирургии) холестерин и другие липидные показатели не входят в стандартный набор в биохимическом анализе крови у пациентов с диабетом.  ;D

Иван Анатольевич, приветствую. Какой у вас процент нереконструктабельных поражений? то есть таких, которые невозможно ни раздуть, ни реканализировать?