|
Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: michmed от Апрель 03, 2007, 08:44:04 Буквально сегодня выполнил ампутацию на уровне н\3 бедра в экстренном порядке.СДII, декомпенсация(гликемия 17,4 при поступлении).
Пальпаторно на бедренной и подколенной артериях пульсация, очень, очень хорошая. Дуплекс - оклюзия ниже подколенной... На операции просвета в бедренной артерии - НЕТ! Сплошь бляшки(даже рискнул зажим приоткрыть, кровотока нет) ??? ??? ??? Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: udovichenko от Апрель 03, 2007, 09:44:28 Коллатерали ???
Как там глубокая бедренная? P.S. Опять же, вопрос для общего обсуждения: ампутация - единственное решение в данном случае? (хотя мы пока не знаем, насколько распространенный некротический процесс на стопе) Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: michmed от Апрель 03, 2007, 11:17:18 1. Коллатеральный кровоток - хороший.
2. Глубокая - склероз. 3. Ампутация однозначно - влажная гангрена, со значительным некрозом тканей голени, интоксикация++++++. 4. Да, вот на стопе второй конечности выраженный отек, несколько поверхностных язв, землисто-мраморный окрас. ТсРО2, у нас нет.(завтра постараюсь фото приложить). Руки, честно говоря "чесались" >:( Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Юлиана Лебедева от Апрель 04, 2007, 07:29:57 Буквально сегодня выполнил ампутацию на уровне н\3 бедра в экстренном порядке.СДII, декомпенсация(гликемия 17,4 при поступлении). Тоже такое бывало! УЗДГ вроде нормальное,а лечишь-эффекта нет, потом во время ампутации обнаруживается, что просвет бедренной артерии закрыт полностью. Пальпаторно на бедренной и подколенной артериях пульсация, очень, очень хорошая. Дуплекс - оклюзия ниже подколенной... На операции просвета в бедренной артерии - НЕТ! Сплошь бляшки(даже рискнул зажим приоткрыть, кровотока нет) ??? ??? ??? А что там на УЗДГ на второй ноге? И из лабораторных - лейкоциты, гемоглобин, билирубин, свертываемость, ПТИ? Бедро зашили наглухо? Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: michmed от Апрель 04, 2007, 08:34:34 1. Вторая нога(УЗИ + объективно - аналогично); Отек, кстати, только на стопе(причем "ямка" до 1,5 см.), а голень - худющая.
2. Сегодня отек спал где-то на 50%. 3. L- 12,0 (03.04); 26,0 13% - палочек (04.04). Hb 126; СОЭ 40. 4. ССК в пределах нормы (ПТИ 90, АЧТВ 29); Кроме Фибр об - 6,5; Фв - +++. Биллирубин 19,9\6,0. 5. Рана ушита наглухо, с оставлением резиновых выпускников.(сегодня швы спокойны, повязка промокла геморрагическим отделяемым) Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: udovichenko от Апрель 05, 2007, 12:14:49 3. Ампутация однозначно - влажная гангрена, со значительным некрозом тканей голени, интоксикация++++++. Да, альтернативой была бы только ампутация в верхней трети голени по методике ИХ им. Вишневского для критической ишемии (с удалением камбаловидной мышцы). Ее, например, пропагандирует и в деталях описывает наиболее известный среди московских "стопологов" хирург В.А.Митиш (ЭНЦ РАМН).P.S. Интересно, в этой теме 344 просмотра, а проголосовать решились всего 9 человек. Народ, наверное, стесняется :o Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Юлиана Лебедева от Апрель 05, 2007, 04:19:05 Тут скорее определяющим процессом является как раз не критическая ишемия, а синдром системного воспалительного ответа на инфекцию. Билирубин высоковат, активный фибринолиз опять же, наверно была и заторможность, бледность, тахикардия. Диурез? Протеинурия? Мочевина-креатинин?
Голень делать было нельзя – слишком низко при таком процессе. А больной(ная) и так тяжеленькая. Повезет, если не будет некроза культи, инфаркта или ТЭЛА или еще чего-нибудь. А эти резиновые выпускники, честно - мое мнение, при диабете от них никакой пользы кроме вреда, только способствуют дальнейшему некрозу. Отек второй стопы – там случайно нет уже тромбоза глубоких вен голени? Хотя на УЗДГ это вряд ли будет видно, теоретически надо делать пробу с меченым фибриногеном, но это не в наших широтах. )))) Цитировать P.S. Интересно, в этой теме 344 просмотра, а проголосовать решились всего 9 человек. Народ, наверное, стесняется 344 - это скорее всего мы 9 человек в основном их и накрутили.)))Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: michmed от Апрель 06, 2007, 07:12:15 1. В таких ситуациях стараюсь выполнить гильотинную ампутацию("одним движением"), с минимальным контактом с тканями. Выпускники на 1-е сутки ставлю. Пластические варианты чреваты некрозом культи.
2. Голень, ИМХО, только на среднюю треть. Т.к. Наиболее оптимальный вариант для протезирования.(по крайней мере нашими протезистами) 3. Цитировать была и заторможенность, бледность, тахикардия ; Цитировать Диурез? Протеинурия? Мочевина-креатинин? - нормально.4. Тромбоза на второй стопе нет. Уже отека тоже нет(не без эластической компрессии), хотя отек распространялся только на стопу, голень - худющая! 5. Цитировать Повезет, если не будет некроза культи, инфаркта или ТЭЛА Надеюсь повезет... Купили родственники фраксипарин (чеки изъял :P) Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: udovichenko от Апрель 06, 2007, 11:20:15 1. В таких ситуациях стараюсь выполнить гильотинную ампутацию("одним движением"), с минимальным контактом с тканями. Выпускники на 1-е сутки ставлю. Пластические варианты чреваты некрозом культи. Кто-нибудь видел в Сети или литературе описание техники ампутации голени с удалением камбаловидной мышцы?2. Голень, ИМХО, только на среднюю треть. Т.к. Наиболее оптимальный вариант для протезирования.(по крайней мере нашими протезистами) Ее придумали потому, что при критической ишемии со стенозами/окклюзиями выше подколенной ампутация голени чревата некрозом культи, и обычно этих (а заодно и остальных :( ) пациентов ампутировали на уровне бедра. При этой технике ампутации проблем с ишемией культи голени нет (хотя и для нее, конечно, есть свои ограничения). Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: michmed от Апрель 07, 2007, 11:38:39 Олег, доброго здоровья!
В сети инфо не нашел. Поделитесь опытом, если таковой имеется. Если честно, как-то слабо верится в преимущества указанного метода. :-[ Буду рад, если окажется, что: метод хорош, я напрасно сомневаюсь, его освоение поможет людям(несколько человек в месяц, таки уходят без голени :() Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: udovichenko от Апрель 08, 2007, 11:23:58 Добрый день, Михаил!
Я попрошу сотрудников ЭНЦ (Галину Страхову и др), чтобы они подвели своих хирургов к клавиатуре - те смогут подробно описать методику. Но на это, наверное, уйдет некоторое время :-\ Название: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Юлиана Лебедева от Апрель 08, 2007, 03:06:41 Было бы очень полезно, если сотрудники ЭНЦ подробно описали методику))) Даже если схема операции понятна, всегда есть моменты и хитрости, которые нарабатываются только с большой практикой.
Цитировать Голень, ИМХО, только на среднюю треть. Т.к. Наиболее оптимальный вариант для протезирования.(по крайней мере нашими протезистами) Пожилые больные все равно протезируются редко. А даже если не предполагается протезирование, ампутация голени у них все равно выгоднее, чем бедра, потому что иначе выключается из работы очень большой мышечный массив с последующими негативными последствиями для функционирования ССС и организма в целом. У нас в отделении проходит из голеней довольно большая доля с короткой культей и камбаловидную мышцу тоже стараемся повыше отсечь. Пока - что есть в инете. В книге СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Клиника, диагностика, лечение и профилактика\\И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, Г.Р.Галстян, А.Ю.Токмакова кратко говорится об этой ампутации в главе 10. Книга, кстати, есть в инете полностью, я сделаю на нее ссылку в usefull links. Эту главу изолированно можно почитать также здесь: http://medweb.aznet.org/medweb4/08.htm То, что там написано об ампутации Цитировать У больных с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов нижних конечностей заживление раны культи голени протекает в условиях ишемизированных тканей. Наиболее частые послеоперационные осложнения (некроз тканей, нагноение раны, флегмона культи голени) у больных с окклюзией поверхностной бедренной и подколенной артерий. У больных с сохраненным магистральным кровотоком по глубокой бедренной артерии в области коленного сустава развивается сеть кровеносных сосудов, обеспечивающих коллатеральное кровообращение, необходимое для жизнедеятельности тканей в верхней трети голени. В этих условиях наиболее васкуляризована m.gastrocnemius. При этом m.soleus, питающаяся из a.tibialis posterior, находится в условиях ишемии и содержит участки микронекрозов. Благодаря адекватной васкуляризации m.gastrocnemius при ампутации голени возможно формирование заднего икроножного кожно-мышечного лоскута. На основе изложенного в Институте хирургии им. А.В.Вишневского разработана и применяется операция ампутации голени на уровне верхней трети (В.А.Митиш, А.М.Светухин), выгодно отличающаяся от предыдущих. Техника операции: по боковым поверхностям культи голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Формируют задний кожно-мышечный лоскут, включающий икроножную мышцу. При этом широко выделяют культю камбаловидной мышцы и отсекают ее от места проксимального прикрепления. После ее экстирпации широко обнажаются основной сосудистый пучок и нервные стволы, что позволяет обработать их максимально атравматично на необходимом уровне. Образовавшееся пространство позади культи большеберцовой кости дренируют 1-2 перфорированными силиконовыми трубками. Культю голени формируют, закрывая культи берцовых костей задним икроножным кожно-фасциальным лоскутом. При гнойно-деструктивном поражении малоберцовой кости или проксимального межберцового синдесмоза малоберцовую кость удаляют, суставной хрящ на большеберцовой кости резецируют долотом, а в ложе малоберцовой кости с целью профилактики гонита имплантируют пластину биодеградируемой гентамицинсодержащей коллагеновой губки TГентациколL. Преимущества данной операции: 1. Лучшее кровоснабжение заднего лоскута за счет сохранения коллатерального кровотока через икроножную мышцу в случае окклюзии подколенной артерии, что обеспечивается коллатеральной связью из бассейна глубокой бедренной артерии. 2. Удаление афункциональной камбаловидной мышцы как источника возможных осложнений вследствие ее кровоснабжения только заднеберцовой артерией, что в условиях окклюзии подколенного сегмента приводит к ее ишемии. 3. Возможность тщательной ревизии и перевязки сосудистого пучка на необходимом уровне. 4. Мобилизация и удаление нервного пучка на возможно проксимальном уровне без натяжения, т.е. без дополнительной травмы, что обусловливает снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде. 5. Снижение тургора и эластичности мягких тканей, атрофия мышц приводят к чрезмерной подвижности кожи и мягких тканей относительно друг друга. Все это способствует плохой фиксации протеза на культе, увеличению поршнеобразных движений при ходьбе. Удаление же камбаловидной мышцы способствует уменьшению степени мышечной редукции культи и тем самым в определенной степени предотвращает указанные осложнения. При первичной ампутации голени с формированием короткой культи малоберцовую кость не удаляют. С этими обстоятельством связано то, что через несколько лет из-за развития атрофии мягких тканей образуется выстояние латерального мыщелка большеберцовой кости. Культя становится конусной, в области мыщелка возникают трофические изменения кожи. Кстати, может перенесем обсуждение в отдельную тему? Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: michmed от Апрель 08, 2007, 07:57:02 Добрый день, Михаил! Еще бы с картинками ::)Я попрошу сотрудников ЭНЦ (Галину Страхову и др), чтобы они подвели своих хирургов к клавиатуре - те смогут подробно описать методику. Но на это, наверное, уйдет некоторое время :-\ Спасибо, Олег! Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Novak от Апрель 16, 2007, 09:59:01 Ампутация голени по В. А. Митишу и А. М. Светухину (1998).
Коллеги! Могу с вами поделиться собственным опытом ампутаций голени в в/з по указанной методике. Как только был прочитан цитированный раздел ( 1998год, по-моему), метод был применен. Хитрости очень мало: камбаловидная мышца очень легко отделяется от культи икроножной мышцы, расположенной более поверхностно, и пересеченной ранее, и от мышц глубокого слоя и тупо, ладонью выделяется вплоть до места прикрепления у головки малоберцовой кости. Здесь ее ширина не больше 2 см. Если сложно, можно "не гоняться" за самым проксимальным участком и отсечь мышцу не у самой кости, а на 2-3 см дистальнее. Здесь она практически не кровит. Тотчас под удаленной m. soleus расположен основной (из 3-х для верхней трети голени) сосудисто-нервный пучок(a. et vv. tib. posteriores),который теперь очень легко, под контролем глаза прересекается и перевязывается. Не забыть спилить или «сколоть» долотом гребень tuberositas tibiae. Культи мышц- антагонистов ушиваются над опилами берцовых костей кетгутом. Удаление m. soleus полезно и с точки зрения простоты формирования функциональной, пригодной к протезированию культи голени. Часто приходилось наблюдать образование "булавовидной" культи в средней или верхней третях голени. Конечно, со временем культя приобретает коническую форму из-за атрофии мышц. Но до этого надо как-то дожить! Всем известно количество продолженных некрозов после ампутации голени, даже в в\з. Дело в том, (простите многословие), что гильотинная ампутация у больных с СДС на любом уровне - это прошлый или, вернее, позапрошлый век (да простит меня Николай Иванович! К его величию это не относится). При наличии спинальной анестезии и пр. современных видов наркоза (не вдаваясь в подробности) - есть возможность оперировать с тщательным гемостазом, желательно без коагуляции, не хватая мышцы зажимами, пересекая их аккуратно скальпелем и т.д. При сохранении большого мышечного массива на задней поверхности культи голени, возникают трудности с выкраиванием заднего кожно-фасциального лоскута: более длинный некротизируется через 5 дней, более короткий заставляет ушивать рану натяжением, что также приводит к некрозу кожи, но еще быстрее. Так что призываю использовать методику В. А. Митиша и А. М. Светухина. И о дренировании культи. Мы не применяем выпускники под кожу. Это способствует микробной контаминации раны. И при ампутации голени и при ампутации бедра устанавливаем 2 х\виниловых дренажа (от капельницы) через контрапертуры на задней поверхности культи (больной- то лежит на спине!) и подводим их к опилам берцовых костей. Одно из отверстий должно оказаться между кожей и фасцией. Можно один из дренажей установить под фасцией. Дренажи соединяются с активной аспирацией (гармошка, вакуум и т.д.). Гипсовая лонгета на культю желательна, для профилактики сгибательной контрактуры. Если есть вопросы о подробностях - с удовольствием отвечу. С пожеланиями успехов Novak Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: michmed от Апрель 17, 2007, 09:21:22 Спасибо. "Вопросы о подробностях":
1. Не забыть спилить или «сколоть» долотом гребень tuberositas tibiae. Зачем?2. Цитировать ......выпускники под кожу. Это способствует микробной контаминации раны. ....устанавливаем 2 х\виниловых дренажа (от капельницы) через контрапертуры на задней поверхности культи (больной- то лежит на спине!) и подводим их к опилам берцовых костей. Одно из отверстий должно оказаться между кожей и фасцией. Можно один из дренажей установить под фасцией. Дренажи соединяются с активной аспирацией (гармошка, вакуум и т.д.). Всегда ратую за дренирование по Ридону. :) А как при этом избежать риска "контаминации"?3. Цитировать Гипсовая лонгета на культю желательна, для профилактики сгибательной контрактуры. Это Ваше ИМХО, или рекомендации есть?С уважением. Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Novak от Апрель 18, 2007, 09:28:52 1.Бугристость большеберцовой кости необходимо резецировать и дополнительно "сглаживать" края рашпилем для ликвидации треугольного костного выступа под передним кожно-фасциально-периостальным лоскутом. Если этот выступ не ликвидировать, в местах избыточного давления может образоваться зона ишемии в п\операц. периоде. Кроме того, в последующем, при протезировании по этой же причине над бугристостью могут формироваться язвы.
2.Х\в дренажи соединены с активной аспирацией. "Гармошки" стерильные, меняются каждый день. Удаляются обычно через 2, реже - 3 суток после операции. 3. Задняя гипсовая лонгета в положении максимального разгибания в коленном суставе - типичная иммобилизация после ампутации голени в с\з и в\з.(Например: Кондрашин Н. И.,Санин В. Г. Ампутации конечностей и первичное протезирование. - М.:Медицина.- 1984.С.158). С пожеланиями успехов Novak Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: светлана от Апрель 21, 2007, 08:13:39 Здравствуйте, общество.
Если говорить о больших ампутациях при влажной гангрене, как, впрочем, и при критической ишемии, то мне, получается, крупно не повезло: не видела я продолженных некрозов камбаловидной мышцы ни у толстых, ни у худых. Поэтому обоснование убирать ее мне пока представляется неубедительным. Чаще она оказывается практически полностью замещенной жировой тканью.. А каковы ваши соображения по поводу использования жгута? Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Novak от Апрель 21, 2007, 10:04:46 Привет, Светлана. Использование жгута при высоких ампутациях, как и при др. операциях при СДС, впрочем, и при ХОЗАНК, полагаю нецелесообразным из-за значительной травматизации тканей будущей культи. Предварительное пересечение и перевязка артерий в сосудисто-нервных пучках - и кровопотеря нулевая. Для чего же жгут?
C пожеланиями успехов, Novak Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: светлана от Апрель 30, 2007, 03:47:20 То есть, вы предлагаете сначала из кожного разреза делать доступ к пучку, обрабатывать его соответственно, а затем спокойно пересекать мышечный массив, да? Правильно поняла?
Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Novak от Май 06, 2007, 09:51:03 Привет, Светлана. For example, ампутация бедра в средней трети. Пересечена кожа и п\клетчатка; найдена, выделена и пересечена большая подкожная вена;по краю сократившейся кожи пересечена фасция бедра. Кожно-фасциальный лоскут (как передний, так и задний) на протяжении 2 - 2,5 см тупо отслаивается от мышц вверх. Сосудисто-нервный пучок на бедре (бедренная артерия, медиально от нее - бедренная вена, латерально -бедренный нерв) в средней трети бедра находится тотчас под портняжной мышцей. Мышца тупо, пальцами, обхватывается, выделяется на протяжении 10-12 см и пересекается. Гемостаз коагуляцией. Проксимальный отрезок мышцы прошивается восьмеркой (лучше кетгутом), нить берется на зажим - держалку, оттягивается кверху. Тотчас при этом становится видна фасция, покрывающая сосудисто-нервный пучок. Фасция осторожно рассекается ножницами вверх и вниз. Видны артерия, вена и нерв. Нерв пересекается острым скальпелем на 3 см выше сосудов. Далее можно перевязать отдельно артерию и вену (при известной сноровке)
Можно их перевязать вместе. После пересечения б. нерва весь сосудисто-нервный пучок тупо выделяется на протяжении 4-5 см. При этом перевязываются ветви артерии и вены. Иметь ввиду, что глубокая артерия бедра отходит от бедренной гораздо выше места нашей работы и не бояться. Пересекается и перевязывается проксимальный и дистальный отрезки пучка. Вот и все дела. Проходит max 10 минут времени от кожного разреза. В нижней трети бедра и на границе средней и нижней его трети сосудисто-нервный пучок сильно отклоняется медиально и кзади, уходя в Гунтеров канал, чтобь выйти в подколенную ямку. Поэтому для того, чтобы найти пучок, необходимо не только пересечь портняжную мышцу, но и плотный фасциальный листок между Vastus med. et adductor magnus. Таким же образом поступаю и при ампутации голени, последовательно пересекая мышцы и предварительно перевязывая 3 сосудисто-нервных пучка при их выделении. Желаю успехов, Novak Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Vladimir от Май 13, 2007, 01:22:19 Обработка сосудистого пучка--это аксиома, коллеги! Ведь кровь на столе и последующая анемия--непозволительная "роскошь" для любого хирурга. А больного ведь ещё и выходить надо и лечить в даьльнейшем.Жгутом ,бывает грешу и только вредких случаях худой ноги и незначительной интоксикации и когда сахара не зашкаливают.И держу жгут не более 15-20 минут и то ,давление , только для уменьшения кровоточивости мышц.А магистрали надо обрабатывать ручками и сразу. Вопрос об интраоперационном применении а/биотиков ,по мойму ,спорный.Ведь больной и так их получает и порой предостаточно,как по спектру ,так и по количеству.
Коллеги?! У меня ко всем есть один назойливый вопрос:"Работал ли кто -либо в/в гипохлоридом при UYG стоп до операции и после?" Продолжительность,концентрация? И главное мнение и ощущения.Мой опыт вообщем-то достаточно противоречив, хотя больше ++,но упаси бог при выраженной нефропатии любого генеза.Прогрессирует почечная недостаточность ,а от протеинурии страшно становится. Простите за многословность.Всё слушал Вас,с самого начала.И с пользой для себя и своих больных.Спаcибо. Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Юлиана Лебедева от Май 14, 2007, 11:05:48 У нас в Челябинске по-моему никто не занимается в/в введением гипохлорида при СДС, да и в той литературе что у нас есть вообще мало слышно о в\в использовании. Интересно насчет нефропатии.
Поделитесь подробнее своими ощущениями? Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Privolnev от Март 02, 2008, 01:40:03 Очень интересно по поводу отсутствия пластинчатых дренажей под кожей после больших ампутаций...
Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Липин от Май 11, 2008, 01:37:04 Когда пациент находится в выраженнной интоксикации и признаков наличия кровотока в подколенной артерии нет, ампутация бедра является единственной и жизнеспасающей операцией. Насчет дренажей: мы лет6 назад отказались от постановки дренажей в ампутационные культи - они являются возморжными входными воротами. Надо, господа, тщательнее делать гемостаз и никаких дренажей не понадобится. По поводу иссечения камбаловидной мышцы: не вижу никакого смысла в ее удалении, а от сшивания антагонистов над опилом отказались еще в середине 20-го века.
Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: grekova от Май 11, 2008, 05:58:09 В середине 20 века о синдроме диабетической стопы ничего известно не было. Первая монография в России, посвященная этой проблеме, Ефимова А. С."Диабетические ангиопатии" появилась в 1989 году. А вторая- Газетов Б. М., Калинин А. П."Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом" - в 1992г. Метод лечения любых гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете тогда был единственный- ампутация бедра в верхней трети. Без альтернативы. Любые другие операции выполнялись крайне редко, считались рискованными и носили характер операций отчаяния у молодых пациентов. Так что, по-видимому, Вы ведете речь о травматических ампутациях и о принципах, разработанных травматологами.При СДС же все не так однозначно как хотелось бы. При желании, можно вопрос техники ампутаций при СДС дискутировать отдельно. Это будет по-моему полезно.
Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Privolnev от Май 14, 2008, 06:07:21 И всё-таки я не могу оставить никакую рану в отделении гнойной хирургии не задренировав её хотя бы на день. За счёт отёка, лимфореи и других причин отделяемое обычно обильное и легко нагнаивается на 3-6 дни, обычно по задней поверхности культи при пассивности больного в постели
Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: grekova от Май 15, 2008, 09:13:54 Очень интересно по поводу отсутствия пластинчатых дренажей под кожей после больших ампутаций... При "большой"ампутации (бедро, голень) после разреза кожи и п/клетчатки не следует ослаивать последние от фасции (на бедре) и от надкостницы (на передней поверхности голени). Следует рассечь фасцию по краю сократившейся кожи (бедро) или надкостницу (на голени) и ослаивать на 1,5 - 2 см проксимально кожно-фасциальный (бедро) или кожно-фасциально-надкостничный (голень)лоскуты от мышц или кости. В этом случае, нет возможности да и необходимости устанавливать что-либо специально под кожу - кожа, п/клетчатка и фасция - единый нерасслоенный лоскут. Дренажи -трубки от капельницы-, устанавливаемые к опилам костей, проводятся через контрапертуры на задней поверхности бедра или голени, причем последнее из отверстий должно попасть в пространство под фасцией, где и скапливается, чаще всего, кровь и экссудат. Наличие "гармошки" через тройник обеспечивает адекватный отток из всех пространств культи.Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Липин от Июнь 01, 2008, 10:19:45 Начиная с 1910 г. в руководствах по внутренним болезням и хирургии изменения стоп у страдающих диабетом лиц стали упоминаться как «диабетическая гангрена». Choyce в 1923 г. рассматривал диабетическую гангрену как старческую гангрену, возникшую в результате атеросклероза, но протекающую более тяжело из-за вызванного диабетом снижения жизнеспособности тканей. Десятилетие спустя, в 1933 г., Rose и Carless подчеркивали значение нарушенной резистентности тканей к микробному воздействию, но считали, что это вызвано облитерирующим эндартериитом и поражением периферической нервной системы. Aird считал, что у молодых пациентов гангрена является результатом инфекционного поражения тканей при снижении их резистентности, а у пожилых больных основной причиной ее развития является атеросклероз. Bailey и Love расценивали гангрену в равной степени как результат нейропатии, атеросклероза и инфекции.
В 50-х годах впервые был предложен дифференцированный подход к диагностике сухой и влажной гангрены у больных сахарным диабетом, в основу которого были положены результаты клинического исследования. Отмечалось, что сухая гангрена могла трансформироваться во влажную, тогда как обратный процесс отмечался крайне редко. В случаях влажной гангрены или при наличии глубоких язв стопы была абсолютно показана ампутация конечности на уровне нижней или средней трети бедра. Свой вклад в развитие биомеханической теории развития поражения стоп внес Lambrinudi. Он считал, что проблемы нарушения функции нижних конечностей нужно рассматривать не только с анатомической точки зрения, как было сделано в некоторых классификациях, но и с функциональных позиций. В отечественной литературе первое упоминание об особенностях хирургического лечения диабетической гангрены мы встречаем в трудах А.В.Вишневского и В.И.Стручкова. В них обсуждаются вопросы не только особенностей оперативного вмешательства, но и необходимость адекватного метаболического контроля как в до-, так и в послеоперационный период. Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: grekova от Июнь 01, 2008, 11:32:39 Большое спасибо доктору Липин за сведения из истории проблемы диабетической стопы.
Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Константин от Июнь 02, 2008, 08:27:03 Действительно, так приятно, заглянув на сайт, окунуться в столь завораживающие исторические экскурсы вопроса! Спасибо, коллеги! По поводу дренирования культи (и только перфорированными трубками!) - уверен, трудно переоценить этот столь необходимый и несложный этап операции. Дренируйте и спите спокойно, как минимум, вам не приснится возможное нагноение. А вот как народ ушивает кожу культи? Ведь ишемия кругом ;)
Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Юлиана Лебедева от Июнь 03, 2008, 09:20:06 Проблема тут еще с отеком в послеоперационном периоде, за счет которого швы начинают врезаются в кожу, сдавливают ее и вызывают нарушения кровообращения и некрозы в области швов. Поэтому отдельное внимание нужно уделять тому, чтобы края были сведены только до соприкосновения, нельзя сильно затягивать. Швы накладываем простые узловые, отдельно на ПЖК и кожу.
Видела доклад коллег из Оренбурга, которые пробовали накладывать внутрикожный шов атравматикой на дренаже. Правда на культе стопы это они делали, но ход их мыслей понятен - в таких случаях не образуется участков нарушенного кровоснабжения между швами. Естественно минус в том, что один шовчик тут не снимешь. Ну и продвинутый способ есть - нанесение хирургического клея на кожу сведенных краев раны. У Джонсон и Джонсон есть клеи такие и у других фирм должны быть еще. Не пробовали. Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: udovichenko от Июнь 03, 2008, 09:51:25 Ну и продвинутый способ есть - нанесение хирургического клея на кожу сведенных краев раны. У Джонсон и Джонсон есть клеи такие и у других фирм должны быть еще. А кто-нибудь пробовал клейкие полоски для бесшовного сведения краев раны? Кажется, OmniStrip или SteriStrip называются... Делают 3М и, кажется, Hartmann,Правда, они только для кожи (вместо косметического шва), на ПЖК - обычный шов. Но я, конечно, не хирург, так что мне сложно оценить их применимость в данной ситуации... Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Константин от Июнь 04, 2008, 05:19:43 Видела доклад коллег из Оренбурга, которые пробовали накладывать внутрикожный шов атравматикой на дренаже. Да вот об этом и речь. Это наш доклад - тогда попробовали и так перспективно вышло, результатам не нарадуемся! Шьем теперь внутрикожно и стопу, и голень, и бедро, всегда на перфорированном ПХВ трубчатом дренаже, конечно. Залезть между шовчиками при желании и необходимости можно, пробовали, но в подавляющем большинстве случаев этого не требовалось, что и радует. При пластике дефектов стопы, правда, не всегда можно применить из-за необходимости перемещения замысловатых лоскутов, где без старых добрых "П" трудно обойтись. А на высоких культях - милое дело ;) Клеить не пробовали - не верится пока в прочность сего способа, тем более в функциональных областях. Это где-нибудь на животе со спиной у здоровых ... а у диабетиков, где слабо - тут же расползется.Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: светлана от Июнь 11, 2008, 02:47:29 Мы привыкли ставить двухпросветные дренажи в культи на 3-4 суток, которые присоединяются к слабому разряжению и промываются, хотя гемостаз стараемся тщательно делать. Коагуляцией также стараемся не пользоваться. Швы на кожу у нас по-разному накладывают: сосудистые хирурги шьют мелкими деликатными шовчиками часто, как на машинке, а в гнойной хирургии сводим нечастыми швами по Донати. Жгут на бедро используем, когда делаем ампутацию на уровне голени у людей с массивными конечностями, но без признаков варикоза, потому что когда вены расширены, только "на доступе" можно крови натерять..
Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: grekova от Июнь 11, 2008, 08:02:35 Коллеги, здорово, что столько мнений. Но... каков уровень доказательности таких рискованных рекомендаций, как внутрикожный шов при гнойно-некротических процессах на стопе?
Напрашивается соображение, что шьете по абсолютно здоровой коже! Когда производишь локальную операцию на грани фола, в гное и некрозе, думая о спасении конечности от высокой ампутации, сохраняя каждый сантиметр кожи, которой после тщательной некрэктомии часто не хватает и на простое ушивание раны,стоит ли думать о косметическом шве? Оглядываясь на сделанных пару сотен операций на стопе именно в таких ситуациях, не припоминаю, чтобы думалось о косметике. Думаешь прежде всего о вторичном некрозе, который либо возникнет, либо нет на 3-5 дни.При плановых ортопедических коррекциях - это может быть способом выбора, на мой взгляд. Но много ли у нас делается ортопедических коррекций при СДС? По-моему, шов Донати вреден для больного СД в любой топографической области, особенно на стопе. "Правильный" шов Донати проводится вначале через дно раны, а затем, при возврате, подхватывает кожу, отступя 3-4 мм от края. Налицо дополнительная ишемия.От "П"-образных швов отказались по той же причине.Мы тщательно ушиваем п/клетчатку до соприкосновения кожных краев, а края кожи лишь фиксируем, без особого натяжения нити, на расстоянии не менее чем 10-12 мм друг от друга, отступая от края на 3-4 мм. На культе бедра особого тщания не требуется. Ушивание культи голени требует особого отношения (по-моему, я писала об этом в описании способа Митиша-Светухина). Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: Константин от Июнь 16, 2008, 05:44:35 Мы предпочитаем тактику агрессивной хирургии. В условиях дистальной ишемии, да и при смешанных формах, этапные некрэктомии пораженных дистальных отделов стопы, как правило, заканчиваются на уровне 5-7 см выше исходного (это в лучшем случае, а то и до ампутации доходит). По-этому стараемся выполнять первично-радикальное вмешательство в пределах здоровых тканей, что и соответствует условно уровню "последней некрэктомии". Эффект: недолгий курс лечения (2-3 нед), первичное заживление раны (сразу закрываем в/кожно, либо пластируем дефект перемещением лоскутов "П"-швами на дренаже), кардинальное снижение угрозы возможных повторных вмешательств (за счет заживления вне критической ишемии и отсутствия возможности вторичного инфицирования). При распространенных влажных процессах подобная тактика, конечно, невозможна, в таких случаях работаем в 2-3 этапа: декомпрессия (широкое рассечение и открытое дренирование) - радикальная некрэктомия - вторичная пластика на дренаже под швами, либо свободная аутодермопластика дефекта. Длительность лечения значительно увеличивается, но идея прежняя - уберечь от необходимости ампутации и выписать с зажившей раной. Понятно, что все всегда индивидуально и ампутируем, бывает, но редко. Чего и вам желаем. Всех с прошедшим, работы без осложнений и морально-материального удовлетворения от оной ;)
Название: Re: Ампутации по поводу влажной гангрены Отправлено: grekova от Июль 05, 2008, 12:32:21 Константин, насчет внутрикожных и "П" швов на стопе при гнойных процессах - не убедили, впрочем, и не старались убедить.А как же Ваш вопрос?:
..."А вот как народ ушивает кожу ...? Ведь ишемия кругом " . Собственно, то, что Вы называете агрессивной хирургией, в настоящее время не подлежит сомнению и обсуждению. Некрэктомия до здоровых тканей - это закон при синдроме диабетической стопы. Так что речь здесь идет не о тактике, а о технике - КАК ушивать рану. То, что ее надо стремиться ушивать, закрывать пластическими способами первично или отсроченно и т. д., понятно каждому здравомыслящему гнойному хирургу, занимающемуся проблемами СДС. Но надо ли настойчиво рекомендовать широкой аудитории нашего сайта применять в экстренных случаях, при гнойно-некротических поражениях стопы внутрикожный непрерывный или "П" образный шов? Впрочем, может быть, у Вас есть возможность определять парциальное напряжение кислорода в тканях стопы до и после операции? Если это так, то Вы действительно можете точно иссекать ткани не только явно девитализированные (0,1-0,57 кПа) но и зоны: ишемическую (0,1-0,57 кПа), так называемого нарушенного локального кровотока (0,57-1,9 кПа), зону критического локального кровотока (1,9-2,68 кПа). Показано, что только при рО2 не ниже 2,68 по периметру ушитой раны (после некрэктомии) на расстоянии 1-2 см от ее края , возможно заживление per primam. Я думаю, что для благополучного заживления внутрикожного косметического шва уровень рО2 должен быть еще выше. Таким образом, планируя обычные узловые кожные швы с достаточным расстоянием между ними, и не используя явно ишемизирующие методы ушивания (швы Донати, «П», «восьмерки» и др.)мы позволяем себе более экономно иссекать кожу, сохраняя лишние 1-2 см мягких тканей для укрытия костей, суставов сухожилий и др.структур, которые не могут быть оставлены открытыми. Повторюсь, что при плановых вмешательствах на стопе при СДС (ортопедических коррекциях или др.) внутрикожный шов, по-видимому) имеет право на существование. |