Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Уважаемые коллеги, подскажите, может ли быть изолированное поражение костей одного пальца за счет остеоартропатии, или обязательно должны быть и очаги деструкции в других местах?
У меня лежит пациентка с множественными очагами деструкции и деформацией средней и основной фаланг 4-го пальца левой стопы. Задействована и головка плюсневой кости - очагов деструкции нет, но контуры нечеткие. Серьезных деформаций и деструкций других отделов нет, кроме остеопороза. Клинически палец утолщен, деформирован, имеется точечный свищ по которому отделяется капелька серозной жидкости, не гнойной. Зондом пальпируется кость. Стопа теплая, палец горячий. Как такового отека нет, а имеется утолщение мягких тканей. 5-й палец отсутствует - ампутация с резекцией головки год назад, поэтому можно предположить что у нее имеется некоторое смещение нагрузки с перегрузкой 4-го пальца. Диабет первого типа в течение 10 лет (возраст больной 27 лет), сахара лабильные. Пульсация есть во всех 4-х точках, слева даже лучше чем на противоположной конечности.
Свищ существует месяц (за помощью не обращалась), периодически закрывается. Ортопедическую обувь не носит - пыталась носить, но неадекватно подобрали стельки и больная от них отказалась. Мы ей выставляем остемиелит и собираемся после подготовки (3-4 дня - антибиотики, нейротропные препараты, коррекция сахара) делать ампутацию 4-го пальца с резекцией головки.

Диагноз поставлен правильно. Вы описываете все признаки остеомиелита (пальпация костных структур на дне раны, признаки инфекции). Нет оснований для диагностического поиска на предмет диабетической остеоартропатии. 
Тактика лечение: длительная антибиотикотерапия препаратами тропными к костной ткани (Клиндамицин, Длацин) либо оперативное лечение (выбор за вами).
Разрешите поинтересоваться! Какова цель назначения нейротропных препаратов?

Женя! Я бы не был столь категоричен, нужно еще поискать и подумать, как-то особо в клинику остеомиелита вписывается с трудом! ???

Иван Анатольевич! Согласна, что рентгенграфия перед глазами  всегда объективней, чем информация в тексте. А еще лучше пациента бы увидеть! Да только вот - "трехгрошовый тест" (пальпация костной ткани на дне раны) – достоверный признак остеомиелита в 95% случаев.
Да и на Шарко описание совсем не тянет? Рада Вас читать!
С Уважением, Женя.
 :)

Юлиана, с Вашим (и Евгении) диагнозом я согласен, это вероятно остеомиелит. :(
Вообще, при ране, достигающей кости, деструкция кости (Если она есть на Ro), можно сказать, всегда связана с остеомиелитом. Зондирование кости в дне раны говорит об остеомиелите с вероятностью >90%, остальное - просто обнаженная кость, без деструкции (такое бывает). Еще известные эксперты периодически говорят о том, что деструкция на Ro-грамме кости около раны - это не только остеомиелит. Возможно несколько стадий процесса: локальный остеопороз из-за воспалительного процесса рядом / периостит / остеит (без поражения костного мозга) / остеомиелит.
Т.е., если раньше мы направляли на малую ампутацию при любой "некрасивости" кости на Ro-грамме, то теперь - не при любой  ;D.

Еще один признак, повышающий вероятность остеомиелита (хотя и не до 100%) при язве на верхушке пальца - "сосискообразный" палец (как у Вашей пациентки). Плюс, конечно, лихорадка, лейкоцитоз и др. признаки глубокого гнойного очага (кроме СОЭ - она увеличивается при любой ране).

ОАП более часто встречается на стопах без ран (клиника - отек, гипертермия стопы, возможны небольшая гиперемия и боль, у части больных - анамнез малой травмы), при этом ранние стадии могут быть не видны на Ro-грамме.

Наиболее трудная ситуация для диагностики - имеющаяся рана стопы (напр., ампутация пальца, вскрытие флегмоны) и деструкция, скажем, предплюсны без явного сообщения с раной. Операция на стопе - один из возможных провоцирующих факторов ОАП, поэтому описанная ситуация нередка. В принципе здесь диагноз может ставиться на основании МРТ (разная картина при остеомиелите и ОАП) или сцинтиграфии с меченными лейкоцитами. Но как в Москве, так и в других городах России это малодоступно   >:(   Поэтому в таких случаях чаще диагноз, наверное, ставится интуитивно или посредством выжидательной тактики (поправьте меня, если есть иные пути ???).

      Женя! Все хорошо, но не все кости которые можно «пальпировать» зондом находятся в остеомиелите, есть еще и надкостница. Серозное отделяемое для остеомиелита не характерно. Возможно это отделяемое из суставной сумки, а возможно глубокий микоз!!!
На фоне нагрузочных переломов, у нас это иногда называют «маршевые переломы» имеется еще одно заболевание. Я бы для начала попытался выполнить анализ отделяемого на мицелий, и сделал бы хорошую фистулографию. Ну а если встанет вопрос об ампутации – можно выполнить виртуальную ампутацию.
      Всем привет! :o

Уважаемые коллеги, хочу поблагодарить вас за ценные комментарии!

Вот фото стопы этой больной.
(http://www.ljplus.ru/img/u/n/uniala/stopy-s-tyla-2.jpg)
(http://www.ljplus.ru/img/u/n/uniala/stopa-sboku.jpg)

Чуть попозже постараюсь выложить рентген.
Пальпация зондом кости - я думаю это признак, почти ознозначно определяющий поражение кости. Но вот поражена она гнойным процессом или асептическим воспалением - это как раз вопрос.
Свищевая форма стопы Шарко, логически, ведь тоже же будет давать кость если зондировать свищ?
Меня смущает что:
во-первых, действительно серозное отделяемое, во-вторых - явного эпизода ушиба, травмы она не отмечает, но больная говорит, что у нее частенько после длительной ходьбы палец опухал, побаливал -  "натирало" обувью - и все это на протяжении двух месяцев до того как появился свищ. На снимке (постараюсь выложить в ближайшее время) есть патологический перелом основной фаланги.
Признаки воспаления - у нее не было лихорадки и болей на протяжении предшествующего периода, за исключением одного дня перед госпитализацией - собственно появление эпизода гипертермии ее напугало и заставило обратиться к врачу. В отделении температура нормальная, но в ОАК есть лейкоцитоз - 12 на 10^9, без палочкоядерного сдвига (палочек 3, сегментов 68)
Может быть у нее имело место асептическое поражение кости, а затем через свищ очаг контаминировался инфекцией с кожи?
За три дня разгрузки стопы и консервативной терапии у нее состояние улучшилось.

Анализ отделяемого на мицелий - спасибо за идею! Попробуем сделать (я так понимаю, что это микроскопия?)
Фистулография - если контраст будет только доходить до кости, а в полость деструкции не попадать - значит можно ее консервативно полечить? А до кости он дойдет однозначно.

Уважаемый Олег! Это к сожалению к данной больной не подойдет, потому что поражение кости возникло не фоне существующей раны или язвы, а наоборот - свищ появился на фоне поражения кости.
Цель назначения нейротропных препаратов - у больной имеются явления нейропатии - умеренное снижение чувствительности.
Уважаемые коллеги, я понимаю, скорее всего нам в этом случае не стоит торопиться с операцией а предпочесть выжидательную тактику?

Добрый вечер, Юлиана!
К сожалению, картинки у меня не отобразились  :-[
На расстоянии я, конечно, не буду пертендовать на точность, но хочу обратить внимание на следующее:
* Свищевой формы стопы Шарко вроде бы нет (не описывается, в "официальных" классификациях отсутствует). Обычно, если, например, при деформации предплюсны вследствие Шарко в средней части стопы развивается язва, и дно язвы представлено костью или ее фрагментами, это обычно расценивается как остеомиелит (или рана, достигшая кости, если о/м еще не успел развиться).
* Если патологический перелом возник ДО образования свища - то это, конечно, свидетельсвует против остеомиелита (если только не было нагноения под массивным гиперкератозом (если такой был), в этом случае гной может просто не дренироваться наружу, а сразу разрушить кость). Но чтобы доказать это, надо иметь Ro-грамму с переломом и при наличии осмотра в тот период (который бы зафиксировал, что раны (или гиперкератоза, прячущего гной) нет.
В отношении консервативного лечения - даже при наличии остеомиелита возможно заживление на консервативном лечении (с вероятностью около 70%). Но оно должно включать агрессивную антибиотикотерапию (2 препарата, полноценные дозы, курс не менее 6-8 нед, желательно - по результатам посева из глубины раны (за рубежом - бак.культура биоптата кости)) + полную разгрузку ("полубашмак" дома и на улице, или каст).

Юлиана! Главное посеять зерно сомнений, а вот уже и не остеомиелит. А вы полечите, полечите! Глядишь и заживет! А фистулография вещь хорошая, кроме того, контраст хороший антисептик, можно так сказать «продолжительного» действия. При открытых переломах кость тоже наружу, ее можно пальпировать и без зондика, а остеомиелит не всегда бывает! Всем привет!  ;D  Кстати Юлиана м.б. и кандидоз. ???

Иван Анатольевич! У нас целая детективная история получилась? Спасибо! Вас всегда интересно читать! Согласна, что по логике вещей, лучше выбирать «щадящую» тактику!

Юлиана!
Кандидоз – это интересно!
Пациентка наблюдался у Вас с  «патологическим перелом основной фаланги»? А потом появился свищ? Есть рентгенологическая картина до появления свища? До появления свища в данной области был гиперкеротоз / мозоль?

Радует, что нейротропные препараты назначены не с целью «ускорить заживление» раны! Правда! ? О целесообразности назначения данной группы препаратов c целью лечения нейропатии очень любит рассказывать Олег Викторович ?

Юлиана!
Большая просьба! Пожалуйста! Напишите нам следующий сюжет этой истории после дообследования!
Заинтригована!
С Уважением Женя Бублик.
 :)

Юлиана! Ну что там с твоей пациенткой, что решили и как проходит лечение на фоне многочисленных и мультидисциплинарных советов?

С пациенткой нас постигла в некотором роде неудача, в том смысле, что каких-то новых диагнозов поставить не получилось. Пока мы собирались развернуть обследование, она у нас выдала отек лица и век после инъекции препаратов. Это было расценено как проявление гиперчувствительности, а поскольку под подозрением оказался цефазолин, то перспективы длительной консервативной антибиотикотерапии отпали и ей, как и собирались, выполнили ампутацию пальца с резекцией головки плюсневой кости. На операции - махровый остеомиелит. У нас в институте в эти дни проходил российско-чешский форум и меня туда, к сожалению, привлекли, поэтому этот момент прошел без моего участия, но по словам Грековой Наталии Михайловны, которая делала операцию ( вам от нее привет, скоро она будет на форуме) вместо основной фаланги были гной и грануляции вперемешку с кусочками кости. Головка плюсневой кости при попытке ее ревизии просто отломилась - вся была разрушена и пропитана гноем.
Рана была ушита наглухо. Сейчас 3-й день, швы отечные, но пока все спокойно. Тот отек лица и век, как выяснилось, похоже был побочным эффектом сулодексида, его отменили, а с антибиотикотерапией проблем пока нет.
Вот такое продолжение. В принципе, это неудивительно, учитывая маловыраженную симптоматику у диабетиков и снижение чувствительности.


Так все-таки есть или нет свищевая форма остеоартропатии? Если нет, тогда свищ, который возникает на фоне деструкции, однозначно говорит об остеомиелите, даже если нет гноя и признаков общевоспалиельной реакции. Я уже сейчас не вспомню, где я читала про свищи при стопе Шарко, это было давно, но тогда получается автор этого источника сам был в заблуждении?

Юлиана!
Я не встречала в литературе упоминания о свищевой форме Шарко! Гипотетически можно предположить вероятность образования свища  у пациента на фоне Шарко, имеющего трофическую язву III ст. Но в данном случае свищ у пациента с Шарко будет обусловлен инфекцией! (Шарко отдельно, инфекция отдельно). О вариантах: язва с остеомиелитом на фоне Шарко написано немало (Michael L. 2006).  Возможен также вариант: на фоне Шарко с выраженной деструкцией, с нейропатическими переломами (особенно со смещениям) происходит нарушение целостности  мягких тканей,+инфицирование которое может привести к остеомиелиту (Michael L. 2006)(в данном случае можно предполагать образование    свища без раны на фоне Шарко, но причиной будет инфекция).
К слову: А сулодексид с какой целью назначали?
Спасибо за дискуссию!

 :)

Спасибо за пояснения! Будем считать свищ стопроцентным признаком остеомиелита!

Сулодексид назначали с целью улучшить микроциркуляцию. (( В проспекте его применение предлагается при диабетической стопе вообще, без указания формы.

В отношении этого клинического случая - у него, кроме продолжения, есть еще и предыстория.
Мы познакомились с этой пациенткой год назад, когда ее перевели к нам с хорошей флегмоной подошвы, безуспешно леченой в другом учреждениями. Усилиями моей коллеги Грековой процесс удалось остановить - она сделала полноценную некрэктомию, во время которой была произведена ампутация 5 пальца с резекцией головки 5 плюсневой кости, (причем во время операции у нее были сомнения и насчет 4-го пальца). Рана тогда благополучно зажила  и пациентка выписалась.
Видимо, остеомиелит 4-го пальца, с которым она госпитализировалась к нам сейчас явился следствием  того процесса -  остался небольшой очажок инфекции, который постепенно прогрессировал и стал давать клинику в последние три месяца.

Это нельзя полностью исключить (хотя для "тлеющего" процесса 1 год - слишком большой срок, он проявился бы раньше).
Но есть и другая возможность: после удаления V пальца появились участки повышенной нагрузки (бывает - на верхушке соседнего клювовидно деформированного пальца, бывает - гиперкератоз в области послеампутационной раны), под гиперкератозом при большой нагрузке образуется гематома, она нагнаивается, если гной выходит наружу - образуется язва, если идет в глубину - язва с остеомиелитом. Это может быть предотвращено хорошей профилактической (ортопедической) обувью, но она мало кому доступна :(
Так каждая малая ампутация открывает дорогу новым ампутациям ;D.
Хотя, конечно, заочно можно лишь делать предположения :(

Смайлик учитывать, или всё же выражение "нарезать пациента как колбасу" имеет основание?
Именно такой фразой аргументировали корифеи моего отделения активное использование высоких ампутаций у "диабетиков", когда я туда влился после интернатуры...

Хороший вопрос... На самом деле я имел в виду другое: если можно избежать малой ампутации и залечить рану без нее - риск новых язв будет меньше, чем на стопе, перенесшей ампутации. Это действительно изучалось - каждая малая ампутация открывает дорогу новой (за счет появления зон перегрузки и новых язв). Появилось и выражение "отдайте диабету палец - и он заберет всю ногу" :(
Но, при всех негативных последствиях малой ампутации, высокая ампутация намного "негативнее". Поэтому двустороннюю высокую ампутацию как средство профилактики диабетической стопы никто не предлагает (хотя диабетической стопы после этого действительно не будет. Но будет много других проблем...).
Выражение "колбасный метод ампутации" (кстати, за рубежом тоже - salami technique) родилось в ситуациях, когда после малой ампутации рана плохо заживала, и выполняли повторные более высокие ампутации. Но это связано либо с малой ампутацией на фоне критической ишемии (действительно, рана не заживет, и надо либо сначала реваскуляризировать, либо сразу предлагать ампутацию на уровне бедра или голени (по специальной методике)), но чаще - с не вполне правильным ведением послеоперационной раны (нагрузка на рану, не подавленная инфекция и др.)

"salami technique" - шикарно! Надо запомнить :)

Выражение "колбасный метод ампутации" (кстати, за рубежом тоже - salami technique) родилось в ситуациях, когда после малой ампутации рана плохо заживала, и выполняли повторные более высокие ампутации. Но это связано либо с малой ампутацией на фоне критической ишемии (действительно, рана не заживет, и надо либо сначала реваскуляризировать, либо сразу предлагать ампутацию на уровне бедра или голени (по специальной методике)), но чаще - с не вполне правильным ведением послеоперационной раны (нагрузка на рану, не подавленная инфекция и др.)
[/quote]

Это устаревшая методика поиска сегмента конечности с достаточным кровоснабжением при котором рана может зажить нормально. В настоящее время есть методики которые могут достоверно показать уровень ампутации на котором сформированная культя заживет. Методики начиная с дуплексного сканирования ... радиоизотопные методы и т.п. Другие факторы тоже имеют значение, но в меньшей степени.
Но мне кажется нужно вылезать из "каменного века ампуталогии" методы которой совершенствуются с Древней Византии! Тогда и больного "шинковать не надо будет". Всем привет!  ;D

Возвращаясь к моей больной.
Мы собираемся у нее швы снимать и выписывать, и у меня сильное желание продлить антибактериальную терапию приемом таблетированных препаратов амбулаторно. Вопрос - на какой срок? Я полагаю, ей вполне стоит  назначить клиндамицин в капсулах на срок до месяца со дня операции.
Хотелось бы узнать ваше мнение.

Хочу проконсультироваться по поводу тактики в лечении остеомиелита костей предплюсны у пациента со стопой Шарко.
Больной госпитализирован в августе 2010 с язвенным дефектом на подошве, вскрыт подапоневротический абсцесс, удален костный секвестр (участок ладьевидной кости). Клинически и по МРТ - ДОАП. Лихорадки, палочкоядерного сдвига нет. Послеоперационная рана быстро сократилась в размерах, отек спал. Через 2 недели наложен съемный каст, перевязки с Актисорбом, выписан на амбулаторное лечение.
В конце сентября резкий подъем температуры до 38-39, гноетечение из язвы. Госпитализирован повторно. На МРТ - остеолиз клиновидной, суставных поверхностей таранной и ладьевидной костей. Посев - протей чувствительный к тиенаму, меронему. На фоне терапии меронемом за 3 дня лихорадка снизилась до 37.2-38 (у/в). В анализе крови палочек 11%, лейкоцитоза нет.
Очевиден факт необходимости оперативного лечения (удалить секвестры костей предплюсны, установить проточный дренаж).
Вопрос: какой доступ избрать - клюшкообразный на тыле стопы, или подошвенный с иссечением краев язвы? Когда оптимально планировать больному артродез ( при благоприятном исходе операции, купировании воспаления)?

Да, хорошие диагностические и лечебные возможности в Твери.... Большинство других российских городов вам позавидует  :P

Тут, конечно, слово хирургам...
И присутствующим, и я еще попросил сотрудников Эндокринологического центра РАМН попросить поучаствовать в ответе В.А. Митиша - он все же ведущий специалист по хирургии стопы у этих больных.

Мое же личное имхо, как не-хирурга - что артродез можно планировать лишь после того, как инфекционный процесс будет полностью "погашен"...
(как обычно, я "впрягаюсь", когда долго никто не отвечает...

Вчера провел кюретаж раны, удалил 2 секвестра, установил дренаж. Сегодня больной не температурил. Если дальше пойдет нормально обойдемся малой кровью.
Интересное предложение поступило от отделения гнойной травмы: использовать для замещения костей предплюсны протез из гребня подвздошной кости:) Также была мысль по поводу использования в "холодном периоде" Био-ОССа и т.п. ксенотрансплантантов... Кто мог бы поделиться информацией по этому поводу?
Мнение Валерия Афанасьевича было бы очень кстати...

1. Сотрудники ЭНЦ попросили В.А. Митиша поучаствовать, он просит фото стопы этого пациента (с латеральной и медиальной стороны, с подошвы и тыла стопы - всего 4 снимка).

2. Я тут читал умную статью (от доктора Aragon-Sanchez - про остеомиелит). Они изучали исходы в когорте больных с остеомиелитом, подтвержденным гистологически (исследование материала, полученного при операции). У одного пациента была острая фаза ОАП с наличием костных секвестров, часть которых "выходили" в рану. Гистологически - признаков остеомиелита не было. Для меня это было неожиданностью: я думал ,что если при ОАП рана достигает кости и в нее выходят фрагменты - то это ВСЕГДА наложившийся на ОАП остеомиелит. Оказалось, что не всегда.... Хотя, конечно, при наличии видимого гноя в такой ране вероятность асептической деструкции кости - видимо, нулевая...

Я думаю, что при наличии кости в дне раны и уж тем более секвестров в ране диагноз перевешивает в сторону остеомиелита, да и вести больного в таком случае будем как остеомиелит. Коллеги, я прошу поделиться опытом лечения остемиелита/остеоартропатии голеностопного сустава. Применяете ли вы артродезирование ГСС, если да, то каким методом? Илизаровым или кастом. Как должен выглядеть инфекционный процесс в суставе для успешного артродезирования - нет признаков ОМ рентгенологически, и/ или клинически или/и гистологически, или нет открытой раны? Делаете ли вы это сами или отправляете к ортопедам? Каковы результаты? У меня есть случаи тяжелого остеомиелита ГСС и ест желание его вылечить... Во вложении - клинический случай - остеомиелит ГСС, в течение 2 месяцев, после потертости обувью - деструкция костей предплюсны и малоберцовой. Мы делали ангиопластику, так как были стенозы 90% ЗББА и МБА. Жду мнений

Вид стопы перед выпиской

Я тоже так думал. Только это мнение не было подтверждено гистологией. А люди взяли - и отправили в соотв. лабораторию.... И получили вышеописанный ответ.
Перечитал вот сообщение Swan от ноября 2006
- и взглянул на проблему по-новому...

В отношении клинического случая с рентгеном и фотографией - будем все думать.... И чесать репу... А что является дном раны? (не ясно по фото). Латеральная и медиальная раны - не сообщаются? На рентгенограмме много секвестров - зондируются ли они в ране? Можно ли часть их через рану удалить?
Кстати, по рентгенограмме разрушена в большей степени пяточная кость, чем таранная (при ОАП - чаще наоборот). А где была потертость обувью? Не было ли сначала деструкции голеностопного сустава без поврежденной кожи (ОАП), а потом - развития потертости на деформированном суставе?

дном раны является кость. на снимке не видно, но разрушенными являются таранная, кубовидная, ладьевидная и малоберцовая кость. Медиальная и латеральная дыры конечно сообщаются, сейчас эього не видно из-за отека и обширных грануляций, котрорые поползли после ангиопластики ЗББА. Я думаю, что вскоре кожная рана эпителизируется, а вот что будет с суставом... Как бы услышать хирургов, что насчет артродеза?

Кстати, о случае, описанном в работе д-р Арагон-Санчес - там остеоартропатия осложнилась инфекцией мягких тканей, язвы возникли на грубых деформаций и продолжения ходьбы при остройстадии ОАП, и наличие костных структур в ране были, конечно, не признаком остеомиелита, а костными отломками преломов и деструкции при ОАП, но так же как и при контактном ОМ в случае глубоких язв, гистологически ОМ видно позднее, чем probe-to-bone становится положительной.

Да-а-а. Супер фото. А может не надо артродез делать? Тянуть, убирать фрагменты... В любом случае прогноз уконечности плохой, даже если заживет. Но сделана а-пластика и столько усилий потрачено - надо бороться.
Мне кажется, что шансы хорошие, все зависит от того, сколько продержится баллонированная зона.

Если не удастся сделать артродез, то при нестабильности голеностопного сустава выходом является пожизненное ношение съемного каста или ортопедического аппарата (ортез на голень и стопу) - у меня есть несколько таких пациентов (после ОАП в голеностопе в основном). Но это, конечно, не самый лучший выход.
Поэтому - да, ждем хирургов с мыслями о возможности и сроках артродеза  ::)

Поспрашивала в случайном разговоре наших травматологов. Они конечно сказали, что артродез будет единственным выходом для такого больного. Ответ был такой "убрать все секвестры и хрящи с суставных поверхностей и сделать внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова , только главное нормально убрать хрящи." Сказали, что остеосинтез можно и не аппаратом, есть какие-то специальные штыри для таких случаев, но они очень дорогие.
Насчет воспаления - у нас вот только-только прошел больной с язвами от давления на подошвенной поверхности под головками первых плюсневых костей. Стопа не просто полая, она прямо выгнута дугой. Справа язва была чистая, а слева в ней было полно гноя и был гнойный ход, идущий к культе 2-й плюсневой кости (ампутация 2 пальца с головкой плюсневой в анамнезе) мы сначала думали - остеомиелит культи 2-й плюсневой, но вроде по рентгену не было. Три дня антибиотикотерапии, потом операция - иссекли кожные края и склерозированное дно язвы и кусок синюшных воспалительно-измененных тканей там, где был гнойный ход. Рану зашили наглухо, думали, нагноится - нет, зажило все. Обули в полубашмак на первое время и выписали к нашему амбулаторному подиатру.
Я так понимаю, все-таки гной в ране не всегда означает остеомиелит.

Спасибо, доктора за консилиум по больной. так как больная из отдаленного района пока мы отпустили ее в лонгете, каст было страшно наложить из-за большой глубины раны и отсутствия уверенности в контроле над раной. Ждем ее через 1 месяц. Я проинформирую о ней. Мне интересно, что останется у этой больной после удаления секвестров в зоне плюсны. Боюсь, почти ничего.
Гной в ране-да, но положительный тест "probe-to bone" делает дигноз остеомиелита вероятным. Кроме того, кость болеет не так как мягкие ткани, которые вы вылечили - что будет дальше, покажет время. Ниже - снимки больного, который каждый раз вылечивался от "флегмоны мягуих тканей" и уходил после короткого курса АБТ. - этот раз в дистальной фаланге 1 пальца были минимальные признаки деструкции надкостницы - а через полгода - палец сам себя съел.

Это предыдущий снимок. Более поздний в реннем письме

не указание ли это на то, что короткий курс АБТ при СД должен быть не таким уж коротким?
Мы у себя очень долго боролись за то, чтобы зав. отделения не отменял любовно назначенные нами АБТ уже через неделю после назначения.

Это именно так и есть. Я думаю, это и есть следствие разделения тактик при ОМ на консервативную и хирургическую и недостаточная диагностика ОМ. При выполнении некрэктомий и секвестрэктомий может возникнуть впечатление, что дело сделано и пациент уходит с отменой АБТ. Не знаю как где, но у нас далеко не всегда ведется рентгенконтроль после операции. Я вот и пытаюсь понять, как знать что кости больше не болеют.
Клиническое улучшение в стационаре чаще связано с дренированием инфекции мягких тканей.

Да уж, в Питере тоже крайне редко в хирургиях делается Рг-контроль после операции, а в скоропомощных больницах - никогда

Лучевая нагрузка, да и вспомнить же про это надо. Да и мало что вспомнить - рентген должен что-то решать, а что он решает? по хорошему нужен МРТ-контроль, а это уже фантастика.

Продолжаю тему, поскольку ей конца и края нет. Как и нет края пытливым умам, занимающимся диабетической стопой. Друзья, попробую выложить дискуссию  по сей теме, которая состоялась у нас с коллегой из Екатеринбурга, ее зовут Юлия. Приглашаю всех имеющих опыт и собственное мнение поделиться.
Юля задала вопросы по следующей ситуации. Сахарный диабет 1 типа с 1990 г (24 лет), инсулин
Гликемия 9-15 моль\л , НbA1с -11
В мае 2009г выявлена острая диабетическая остеоартропатия (клиника: небольшой отек, легкая гиперемия, разница температур) - разгрузка конечности (ТСС).
Через 2 месяца (июнь 2009г): на рентгеннограмме признаков остеоартропатии не описывают), температура на стопах одинаковая.
Через 3 мес от начала разгрузки , при снятии каста на 1 неделю, вновь появилась разница температур на стопах, снова ношение ТСС (в сумме 11 мес). В дальнейшем переход на щадящий режим нагрузок + ОРТЕЗ. (возможности выполнить МРТ нет)
С марта 2010г по июнь 2010г ходила в ортезе - отека, разницы температур нет
С июня по ноябрь 2010г – без ортеза, использовала ортез когда планировалась длительная физическая активность . Деформации, отека, разницы температур нет.
До декабря 2013г-пациентка на приеме не была

МРТ( 12.05.11) -без динамики в сравнении с 25.11.10 В основании 1 плюсневой кости , ближе к медиальной стороне, визуализируется округлой формы участок деструкции(некроза), до 6мм в диаметре, окруженный гипоинтенсивной склеротической зоной, с определяемым мелким секвестром, в латеральных участках основания умеренно выраженноке диффузное повышение сигнала за счет трабекулярного отека.
06.08.13 МРТ: деформация смежных отделов основания 1 плюсневой кости и медиальной клиновидной кости (в том числе за счет массивных краевых остеофитов). Субхондральный остеосклероз. Отек костного мозга субхондральных отделов (более выражен с латеральной стороны). «Мелкая» кистовидная перестройка латерального отдела основания 1 плюсневой кости . Умеренные дегенеративные изменения таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного, 1,2-плюсне фаланговых суставов . В динамике от 2012г-отрицательная динамика дегенеративных изменений сустава Лисфранка.
28.11.13. Перелом латеральной лодыжки. По рекомендации травматолога носила лонгету.
30.12.2013. Осмотр: Стопа не деформирована, пульсация сохранена . Разница температурна стопах больше, чем на 2 градуса
09.01.14. Осмотр стопа не отечная, гиперемии нет. Температура на стопах одинаковая.
На рентгенографии: перелом латеральной лодыжки(апикальный) без смещения, без динамики.
Снимки консультированы с травматологом-консолидации перелома нет, возможно и не будет, разгрузка не требуется.
Диагноз: СДС. Диабетическая остеоартропатия в суставе Лисфранка слева
Подострая стадия.
Соп: Перелом латеральной лодыжки слева, без смещения, без консолидации
Рекомендации:
1.Разгрузка конечности - ношение ТСС
2.Осмотр через 1 месяц.
вопросы.1. Учитывая отрицательную динамику по МРТ в суставе Лисфранка(за то время когда ходила без каста) нужно ли сейчас продолжать разгрузку, если не будет разницы температур? 2. Какая картина должна быть на МРТ после завершения разгрузки-склеротические изменения?отсутствие отека костного мозга? Как понять, что процесс остановился? 3. Если артропатия с переломами-дождаться консолидации и нормализации температуры и можно снимать, но не раньше, чем через 8 месяцев?Как часто после этого делать МРТ в поисках прогрессирования костной резорбции, если температура нормальная?

Ответила ей так: Может быть, можно и без разгрузки оставить. Если каст месяц проносит, беды большой не будет. Правда, боюсь, что и толку тоже. Это же неопорная зона. Зато если у тебя через месяц она повторно появится, то ей же и лучше - посмотришь на динамику. По остеоартропатии у девушки: учитывая то, что отсутствие разницы температур должно свидетельствовать об отсутствии активного воспалительного процесса, по данным известных мне нормативных документов, при разнице температур менее 2 градусов показаний к разгрузке конечности нет. Кроме того, отрицательная динамика на МРТ была на август. МРТ-картина стихания воспаления должна провляться именно так, как ты написала: склеротическими изменениями и отсутствием отека костного мозга. В отличие от Олега, я далеко не всю публикуемую литературу знаю, но могу тебе сказать, что нет четких критериев прекращения разгрузки или обоснованно рекомендованных сроков и признаков в МРТ-динамике. Это всегда трудные вопросы, и я так же, как и ты, сомневаюсь, звоню прямо с приема Олегу или Вадиму Бреговскому посоветоваться. Ну, или после приема, если не дозвонилась. Конечно, я в меньшей степени ученый, чем следовало бы, но стараюсь в первую очередь ориентироваться на клинику: если каст снял, а нога быстро и стойко отекает - значит, рано сняла. Если отека нет, на каст не решаюсь. Отеки бывают же и по другим причинам: ХВН неварикозная форма, деформирующий или ревматоидный артрит мелких суставов, ХСН и пр. Когда-то давно именно ты мне сказала про проверку чувствительности на ногах, когда я не верила в ценность скрининг-тестов: а ты просто попробуй ее проверять. Вот с температурой - я попробовала, и в инфракрасный градусник не очень-то верю, руками разница ощущается, а градусником - нет.. Как и с ЛПИ - ну, не значимый и ненадежный это для меня тест, времени затратишь массу, а результат бессмысленный. Если руками пульсацию не нашла, значит, есть проблема.. Это лирическое отклонение.

Юля спрашивает: Есть вопрос по консервативному лечению остеомиелита.1. Делаешь ли ты биопсию кости,для микробиологического исследования? Технику я у Удовиченко прочитала, но кто это обычно делает, в условиях перевязочной? а анестезия, гемостаз, если из другого разреза, а не из раны?2. Стоит ли это делать, если раны сейчас вообще нет?.Конечно возникает вопрос, а остеомиелит это или артропатия?. Пример: у пациентки девформация небольшая, отек, легкая гиперемия 1 пальца, уже несколько месяцев. Место для артропатии не характерное. Но Лейкоцитов норма, мочевая кислота то же норма. На рентгенографии остеомиелит. На МРТ: деформация и деструкция кортикальной пластинки головки проксимальной фаланги первого пальца стопы с отеком костного мозга .Закл: остеомиелит. Я назначила клиндамицин 300мгх3р, найз на 5 дней на этом фоне отек, гиперемия, боль ушли. Сколько ее лечить (6-8мес). На какие признаки по рентгенографии ориентироваться?Разгрузка нужна? Я назначила башмак, она не носит. У этой пациентки в анамнезе гнойно-восполительный рецидивирующий процесс в области ногтевого ложа в течение нескольких месяцев был( с ее слов), сейчас гноя, ран нет. А лечение я имела ввиду 6-8 недель а не месяцев, но какие изменения должны произойти на рентгене за это время на что ориентироваться.

Ответила так: Про остеомиелит: биопсию никогда не делала ради диагноза, честно, хотя везде написано, что при СДС - это "золотой стандарт". Именно по тем причинам, которые ты указала: из поликлиники ее некуда направить, в перевязочной по СанПину не положено, создавать новую рану рука не поднимается, особенно если ран нет. Есть несколько маленьких признаков-помощников: остеоартропатия не дает боли, она всегда на фоне ЗНАЧИТЕЛЬНОГО неврологического дефицита; признаки классического воспаления - боль, гиперемия, повышение температуры, нарушение функции, отек - характерны для воспаления кости и окружающих мягких тканей. Остеоартропатия - начинается с сустава, остеомиелит - с кости. Положительная динамика на антибиотики - однозначно склоняет к диагнозу остеомиелита, тем более у нее просматривается контактный характер. Опять же ты права - место, не характерное для артропатии, зато очень понятное для остеомиелита. Разгрузку при остеомиелите на стопе обязательно бы назначила жесткую - то есть, полное исключение опоры на пораженную стопу, костыли или каст, а то и гипсовую лонгету с костылями для дисциплинарного компонента. Антибиотики бы дала на месяц, затем посмотрела бы на ногу в динамике - после АБТ и разгрузки в течение месяца + контроль гликемии. При минимальных сомнениях через месяц - продолжила бы еще на месяц. На рентгене ориентироваться на те же признаки отсутствия воспаления: отсутствие кортикальной реакции, размытости, наличие склерозирования.

И вот кажется мне, что есть на форуме люди, которым есть что сказать по данным вопросам!!

Света, в тебе писательский талант пропадает!
Ты перевернула такой пласт проблем, что не знаешь, с какой стороны зайти. На большинство вопросов, которые вы с Юлией поднимаете, нет ответа. Мы с Настей хотим на ряд этих вопросов ответить. Это ее диссертация.
Что касается АШ:
пациентка непроста. Почему она сыплется? У нее ХПН? Не будем забывать и о диабетической энтеропатии - у нее как со стулом. Там нет целиакийного синдрома? как правило, такие рецидивные больные с выраженными осложнениями. По существу: у больной был длительный срок иммобилизации. За это время у нее уилился остеопороз и ослабели мышцы. Не мудрено, что при переходе к нормальной ходьбе хрупнуло что то, в данном случае лодыжка. Иммобилизировать все равно нужно. И еще: у больной все таки есть деформация вследствие АШ или нет?
Понимаете, было несколько публикаций, в которых показано, что отек мозгов НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО значит острую рг-негативную АШ. Что такое трабекулярный отек - это трабекулярный перелом. У многих он бывает, но проходит... С другой стороны - это единственный наряду со сцинтигарфией признак острой АШ.
Во всем этом много неопределенного. У нас есть несколько случаев большой разницы температуры, а АШ явно по рентгену хроническая. И кажется, что это вторая нога ледяная, а пораженная в касте - просто нормальной температуры.
Температурный градиент вообще не очень понятен зимой. Даже если держишь больного 30 минут, не согревается контрольная стопа.
Сколько держать? Индивидуально. Правда, хороший ответ? Мы стараемся держать до не более 1 градуса разницы. Переводим в ортез и меряем снова....
От работы головой устал....Завтра подумаю еще...может про остеомиелит напишу...мне кажется что курс аб был коротковат

Всем привет!

Прежде всего, хочу сказать, что я тоже не всю публикуемую литературу знаю  :P

В отношении нынешнего эпизода у девушки...
Светлана, я согласен с тем, что ты ей ответила.

Но хочу напомнить о такой неприятной особенности "обычных" или "безобидных" переломов у больных из группы риска Шарко (она-то явно к ней относится), что с них может "запуститься" процесс разрушения окружающей кости.
Насколько я понял, перелом апикальный - т.е, стабильность голеностопного сустава не нарушена?
Я бы посоветовал - лечение по рекомендациям травматолога + Ro-контроль пару раз ,скажем, с инервалом в месяц, чтобы убедиться, что этот перелом не трансформируется в ОАП лодыжки, и за ней - голеностопного сустава...
Тогда - точно ортез на голень и стопу на всю жизнь :(

Кстати, если сейчас измерить темп. у латеральной лодыжки - скорее всего будет повышена (изз-за перелома, пусть это даже и не ДОАП).

Еще напишу про остеомиелит и биопсию...
Скоро  ;D

Коллеги, снова всем привет! :)

Вот, как и обещал, собираюсь с мыслями...

Кстати, в отношении температуры: я все же советую ее мерить, только строго следовать алгоритму (после достаточного отдыха, по три раза в одной точке, и вычислять среднее....).
Все-таки диагноз должен быть верифицирован. Если в Ro-негативной стадии диагноз ставить по клинике и тактильным ощущениям - нас всегда могут обвинить в том, что он недостаточно подтвержден.


Отвечаю по существу поднятых вопросов :)  :
1. Техника биопсии ,которую я описывал, придумана для остеомиелита в язве (свищевой ход и т.п.). Там идея в том, что делается надрез кожи рядом с язвой, и трепаном производтся забор кости. Если язвы нет - то риск этого инвазивного вмешательства превышает возможную пользу.

Но к сожалению, мне так и не удалось внедрить этот метод по ряду технических причин. Поэтому (каюсь) лечу остеомиелит антибиотиками на основании культуры экссудата с глубины свища (по возможности) и осознаю, что в принципе возбудитель может быть чувствителен к иным антибиотикам, чем по данным культуры.

2. Маленький комментарий: рентгенологи в массе знают эти проблемы хуже нас с вами. Поэтому на заключение по рентгену или МРТ ("остеомиелит", "остеоартропатия") не стоит полагаться, а надо полагаться на описание (и понимать, что достоверных признаков того или иного при визуализирующем исследовании часто нет).

3. В отношении этой пациентки... К сожалению, сказать определенно, тем более заочно - никто, наверное, не сможет.
Но давайте исходить  из следующего: при остеомиелите гною нужен отток (обычно у наших больных - через свищ в язву). Если оттока нет - будут выраженые последствия поступления токсинов в кровь (лихорадка, местная воспалительная реакция, боли, лейкоцитоз...), как при гематогенном остеомиелите, кстати).
У нее же всего этого не было. Другие признаки (локализация, анамнез, эффект от антибиотиков) - скорее за остеомиелит, чем за ОАП (хотя бывает ОАП плюсне-фаланговых суставов - и межфаланговых, кажется, тоже).
Необычная версия: может быть, у нее была язва, осложненная остеомиелитом, а в КДС видели уже процесс "на излете"? тогда можно объяснить отсутствие проблем, вызываемых невозможность оттока гноя.

Но в реальной практике, если бы  с таким столкнулся, и был бы явный эффект от антиботиков - я бы поставил предполагаемый остеомиелит ex juvantibus, и продолжил бы АБ-терапию.

В отношении ее сроков и оснований для прекращения.... Вообще, при конс. лечении ОМ это решение принимается скорее клинически, чем по рентгенографии. На рентгене ведь на всю жизнь остается след от остеомиелита, а признаки воспаления не настолько достоверны (особенно у наших рентгенологов), чтобы на них полагаться. Теоретически, воспалительная активность может быть выявлена с помощью сцинтиграфии (в "костной" фазе), но обычно клинических данных достаточно, согласитесь:
Если антибиотики эффективны - то через 6-8 (иногда чуть больше) недель воспаление купируется, кость перестает зондироваться, иногда - секвестры отходят через рану... И можно заканчивать АБ. А если за 6-8 нед ничего хорошего не  произошло - надо думать об операции.

Но если бы у меня лечилась такая пациентка, я бы сначала планировал более короткий курс антибиотиков (скажем, 3-5 нед), с учетом того, что остеомиелит какой-то вялый, не абсолютно достоверный.

В общем, удачи!

О.

Здравствуйте, уважаемые энтузиасты ! Очень хочется поделиться и нашим опытом работы КДС. В Минске,РБ, КДС работает с 1996 года, начинал фанат-эндокринолог.Я попала случайно в 2004 году после ординатуры по хирургии.Надо ли говорить, что в течении полугода каждый день мысленно писала заявление об уходе. А потом затянуло. С ОАП и остеомиелитами активно работаем только три года. Мы- амбулаторное учреждение, поэтому всех нужд. в стац.лечении направляем в клинику.У себя активно накладываем касты на острые и подострые Шарко, а так же на язвы наступательной поверхности стоп различной природы. НЕ считаю противопоказанием к ТСС сопутствующий отёк, рожистое воспаление и пов. реакт. тромбофлебит. Просто через некоторое время перекладываем гипс, чтобы нога не "гуляла". Показания всегда индивидуальны: отёк, повышение температуры, повышениеСОЭ, нейропатия, травма, ампутация пальца и т. д. Считаю, что лучше перестраховаться на месяц раньше, чем на месяц позже.Гипс всегда делаем высокий, до в/3 голени с полным охватом мышц. После одного неприятного случая(почти первого опыта) никогда не оставляю каст закрытым больше, чем не 7 -10 дней, просто перед наложением провожу тщательную беседу и объясняю правила поведения - не выполняющих видно сразу. Первый контрольный снимок делаем через 2-2,5 месяца, чаще всего он хуже предыдущего.При наметившейся положительной динамике -раз в месяц. Критерием снятия каста для себя считаю получение двух снимков-близнецов.Температура действительно не надёжна. Хроническая форма тоже часто даёт повышенную температуру над суставом без каких либо признаков обострения.
Что касается колбасного метода ампутаций: давно говорится о том, что при ампутации 1,2,5 пальцев значительно меняется нагрузка на стопу, и часть пациентов через некоторое время возвращаются уже с остеомиелитом или ОАП. Я взяла за правило: если после ампутации этих пальцев появляются отек, пастозность, гематомы в области спила кости, - предлагать пациентам каст.Большинство после объяснения соглашаются, и носят лонгету до момента формирования костной мозоли( 2-4-6месяцев), и это лучше, чем "постепенное" укорочение конечности.
Согласна с Олегом, что при поражении голеностопного сустава "каст на всю жизнь"- один из возможных вариантов сохранить конечность. У нас есть пример: пациент с СД-1 (с 9 лет), 49 лет, ХПН, перитонеальный диализ, гликированный гем-9%, в 2009 году попался с ОАП 2АН Класса( основание 1 плюсневой кости),типичная картина с большим отеком (месяца 2-3 ходил за диагнозом вокруг всех, к нам попал напоследок),наложен каст, через месяц - новый, более прилегающий.С конца 2010 года внешне нога изменилась мало,обычный вид и свод, заметна, в основном, атрофия мышц и есть укорочение на 1,5 см.Нога всегда оставалась более тёплой.Зато на рентгенограмме - полное разрушение всего скелета стопы ( типичный мешок с костями), за все эти годы пациент ни разу из ТСС не выходил и осознаёт необходимость всегда находиться в ортезе.Сейчас у нас паблюдаются 6 таких пациентов, из них 4 - молодые худые женщины, смотрю на них с сочуствием, все стойко ходят в ТСС, надеемся когда -нибудь их снять...
Всегда с интересом читаю ваши сообщения!
всем - удачи!

Товарищи, к дискуссии хочу прибавить еще субъективного. Те, кто много смотрит рентгеновских снимков и знает, ЧТО в них искать, - тем не придется принимать во внимание знания рентгенологов. Это к вопросу рентгендиагностики остеоартропатии и остеомиелита в стопе. Они по-разному выглядят даже в плоскостной проекции.. Вы же много смотрите, дифференцируя эти две беды или выискивая контактный остеомиелит/остеолиз фаланг..
И еще один печальный пример из практики по этой же проблеме. Был один пациент хорошего веса (кг 150) с обширной трофической язвой задней поверхности голени и нормальными сахарами. Долго искали причину язвы, консилиум за консилиумом, в итоге сошлись на недифференцированном заболевании соединительной ткани, дали эмпирически 60 мг преднизолона, буквально настояв на этом при ревматологах, дерматологах и пр.узких специалистах. Дело сдвинулось. Некрэктомии, аутодермопластика, заживление. Гипергликемия небольшая - 10-11 максимум. Радостно приняла в свои руки на курацию, как человека с СД. Затем натер обувью стопу, некроз 3п с флегмоной, малая ампутация. Через год - отек стопы в среднем отделе после необычной нагрузки, гипертермия без локальной гиперемии, сильнейшие боли и "типичная" рентгенкартина. Не сильно сомневаясь, закатала в каст. На 3ьи сутки, едва вытерпев, пришел, воя от боли. Госпитализировали в гнойную хирургию, и вопреки моим сопротивлениям, рассекли кожу, мягкие ткани, провалились в какой-то вязкий мутный секрет между костными фрагментами. С тех пор с диагнозом "гематогенный остеомиелит костей стопы" им занимались гнойные хирурги, раз в 3-4 месяца довскрывая какие-то затеки, затем астрагалэктомия и пр. Разгрузка, понятно, костылями. На этом фоне произошла такая же ситуация со второй стопой. Еще через год умер от ХПН. Мораль: 1) никогда остеоартропатия не даст распирающих болей в стопе; 2) всегда проверяй неврологический дефицит!! 3) даже больные СД могут болеть не-диабетическими болезнями стоп.

а вот бы посеять этот вязкий мутный секрет!
Но Светлана абсолютно права: Шарко в касте болеть не будет. Если в касте боли ухудшаются - остеомиелит. Сценарий возможен двоякий: сначала где-то очаг инфекции и гематогенно или сначала Шарко, потом туда гематогенно (если нет язвы снаружи) присоединяется остеомиелит.

Светлана! Спасибо, что напомнили всем об ЭТОМ. Мне постоянно приходится сталкиваться с хирургами, которые не считают Шарко за диагноз, абсолютно не учитывая неврологический дефицит. И так как истинного остеомиелита не видят - не считают нужным заниматься.А ОАП, которой не занимаются, часто и приводит к остеомиелиту и ампутациям. Истинная ОАП действительно не болит, или болит умеренно, причём после иммобилизации боль проходит, даже если процесс продолжается.
ТО, что многие проблемы не связаны с СД - тоже верно. У нас много случаев алкогольных нейропатий с высоким неврологическим дефицитом и жалобами на нестерпимые постоянные боли.
Сейчас у нас под наблюдением пациент 52 лет с СД-2 2х летней давности и хорошей компенсацией, у которого более 15 лет назад была травма спины. Он своё отлежал, и, встав, получил огромную нейропатическую язву на пятке, с которой и двигал по жизни более 10 лет!, при этом испытывая боли разной интенсивности в ноге. Пытались делать пластику - безрезультатно. Мой коллега, понимая, что это не диабет, всё же предложил сделать пациенту каст.Мы долго выдумывали, и соорудили ему ортез, вкатав между слоями жёсткого бинта платформу без пятки.Через неделю пациента перестали беспокоить боли и рана начала на глазах заживать. Спец. разгрузочную обувь у нас сшить невозможно, но он готов хоть всю жизнь провести в касте, лишь бы сохранить результат. Гипс носит уже 6 месяцев, рана превратилась в тонкий ход в ткани, кость давно не зондируется.

Проблема в то, что эта болезнь описана около 150 лет назад (в XIX веке, по крайней мере). Просто многие врачи не помнят редкие болезни, и ставят неверный диагноз :(

мне представляется это несколько иначе, более жестко:
большинство людей (и врачи только частный случай), склонны думать по шаблону. Исходя из ограниченного круга знаний, которые люди выносят из обанкротившихся в материальном и моральном смысле мед институтов, и из того, чему их научили наставники, никогда не открывшие ни одной вражеской книги, и находившиеся в плену определенных представлений и "школ", которые их воспитали, опираясь на свой субъективный опыт, когда в своем глазу бревна не заметно, эти люди не привыкли задумываться над ситуацией, которая не вполне укладывается в знакомые диагнозы. И уж конечно, мало кому придет в голову открыть книжку или интернет и поучиться...
Не мы такие умные, мы просто прочитали в книжке и научились это видеть иначе.
Кстати, это не редкая патология, особенно в области плюснефаланговых суставов... Надо только чаще Рг делать больным, у которых есть деформация..
Что касается случаев, которые описывает Инесса, то у меня с десяток нейропатических стоп недиабетической этиологии наберется: Шарко при сирингомиелии, при последствиях спинальной травмы, ХВДП, язвы при ХВДП, миастении, хередитарной нейропатии. В отличие от диабета, язвы пяток, как в случае у Инессы, заживают на касте на раз-два.
А с хирургами надо работать... Лекции им читать про Шарко, только иллюстративно: с фотками рентгенов и видом ноги: при первом обращении, через неделю после него, когда больной тебе не поверил и пошел к ангиологу, еще через неделю посл екурса капельниц и пиявок и тд. Через месяц после безуспешных медикаментозных попыток, когда больной приходит к тебе и спаршивает последнее отчаянное средство: вазапростан или стволовые клетки и уходят от тебя разочарованнный, когда ты ему снова про каст и 10 месяцев нудишь... И фото развороченной ноги через 10 мес с огромной язвой и гниющим Лисфранком и мудрыми рассуждениями, что же тут первично: остеомиелит или Шарко....Только наглядность для хирурга авторитет. Успехов всем на этом благородном поприще....!!!!!