Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

The 5th International Symposium on the Diabetic Foot will be held at NH Leeuwenhorst, Noordwijkerhout

The abstract submission deadline is January 15, 2007

5-й международный симпозиум по синдрому диабетической стопы будет проходить 9-11 мая 2007 года в Нидерландах (Левенхорст).
Последний срок приема тезисов - 15 января 2007
Официальный веб-сайт - www.diabeticfoot.nl

Добрый день, Коллеги,
Некоторым участникам Форума удалось посетить 5-й Международный конгресс по диабетической стопе (Noordwijkerhout, the Netherlands). Поскольку я обещал поделиться здесь впечатлениями и рассказом об услышанном - начинаю делиться :) Если кто-то захочет что добавить - буду рад.
Но я представляю здесь лишь свое субъективное впечатление: то, что было интересно или ново для меня...
Лекции приглашенных звезд:
* Benjamin Lipsky (USA). New developments in the diagnosis and treatment of infections:
...Предложено использовать инфракрасный термометр (который мы все заказываем за 1300 р на www.ptechka.ru) не только для диагностики Шарко, но и для оценки активности воспаления (инфекции) в ране. Диагностический порог разницы между симметричными точками обеих стоп - 10 град F (5.6 град С). Видимо, в каждой точке надо измерять 3 раза и использовать среднее значение.
...На смену посеву из раны может прийти ПЦР (обеспечивает быстрое определение вида и количества микробов)
...Предложена генетическая методика для различения истинных возбудителей раневой инфекции и колонизирующей флоры (oligonucleotide micro-arrays). Она основана на выявлении в массе микробов генов вирулентности (в одном исследовании они выявлены у 98% возбудителей и лишь 9% колонизаторов)

...В ответах на вопросы:
При "неугрожающей" (mild) инфекции стопы ципрофлоксацин значительно хуже, чем (например) амоксиклав. Причины:
- У Ц. больше потенциал селекции резистентных штаммов
- Ц. относительно слабо действует на Гр+, которые являются наиболее частым возбудителем таких инфекций.
Жаль, ципрофлоксацин дешевле, и режим применения простой...


* Tony Berendt (UK).  Osteomyelitis (ОМ).
...Наконец-то вспомнили, что степень гнойного поражения кости может быть разной. Приведена классификация (Кажется, Moeller):
Тип 1 - Периостит (если я ошибаюсь - поправьте, кто встречал)
Тип 2 - Поверхностное (кортикальное) поражение
Тип 3 - Вовлечение костного мозга
Тип 4 - Полное разрушение сегмента кости

...Возможно "самоизлечение" остеомиелита (эффективный воспалительный вал в живой кости с отторжением секвестра через рану)
...Существующие методы диагностики (нет абсолютно достоверного):
- Микробиологическое исследование биоптата кости
- Гистологическое исследование его же
Оба - могут давать ложнопол. и ложноотр. результаты (зависит от точности попадания в очаг), не везде доступны
- МРТ (не везде доступно; артропатия Шарко (АШ) может имитировать ОМ)
- Рентген (хуже видно на ранних стадиях; Шарко может имитировать ОМ)
- Клинические признаки, в т.ч. зондирование кости в ране (см. дискуссию ранее на нашем форуме на эту тему)

...Но биопсия кости - золотой стандарт, несмотря ни на что. Рекомендации по проведению:
- Отменить антибиотики (если возможно) за 48 ч
- Брать несколько биоптатов
- Желательно - и гистологическое, и микробиологическое исследование
- Наиболее близкая из "суррогатных" техник - аспират из глубины мягких тканей (лучше, чем мазок из более поверхностной части раны)

...АШ, разрушающая дистальную фалангу - возможна. Самоизлечение (т.е., ограничение процесса фалангой) - в 95% случаев

...Распространенность MRSA в некоторых стационарах достигла 60% больных.

* Mike Edmonds (UK). Charcot arthropathy: current standards
...При острой АШ: ускорено СОЭ, но нормальные лейкоциты и С-реактивный белок (NB) (которые должны быть повышены при остеомиелите)
...Стадии АШ: острая (активная) и хроническая (неактивная)
Данные МРТ позволили выделить подстадии острой:
- Рентгенонегативные:
1. Отек костного мозга
2. Микропереломы/кисты
- Рентгенопозитивные:
3. Переломы/эрозии/некрозы кости
4. Подвывихи/вывихи (дислокации)

Лечение: стадии 1-3 - каст.
Стадия 4 - также каст (предотвратить нарастание деформации)+реконструктивная хирургия+лекарства, влияющие на кость (адъювантная терапия)
Возможная лекарственная терапия:
- Кальций/витамин Д
- Антирезорбтивные препараты (бифосфонаты, кальцитонин)
- Анаболические препараты (рекомбинантный паратиреоидный гормон в малых дозах)
Но эффективность всего этого не доказана окончательно и достоверно меньше эффекта иммобилизации

Подход к лечению деформаций при хронической АШ:
Стопа стабильна - "accommodate it" (изготовленные по слепкам стельки и обувь)
Стопа нестабильна - стабилизировать методами ортопедической хирургии:
- Внутренняя фиксация (спицы, пластины, шурупы)
ИЛИ
- Внешняя фиксация (аппарат Илизарова)

...Провоцирующий фактор для манифестации АШ (по данным их исследования):
36% - травма
12% - операция на стопе
35% - язва
7% - остеомиелит
Нам следует помнить о частой связи язвы и АШ - похоже, что во многих случаях мы это "пропускаем".

Peter Cavanagh (USA). Foot biomechanics: measuring, seeing and believing.
...Для изготовления хороших современных ортопедических стелек/обуви надо делать не только слепок стопы, но и контрольировать результат с помощью педографии внутри обуви (если нагрузка на перегруженные участки снизилась недостаточно - корректировать стельки/обувь, иногда - переделывать по нескольку раз). По результатам проведенного исследования, при использовании лишь техники отпечатка давление на стопу снижалось в среднем до 200 кПа, при сочетании отпечатка и педографии - до 160 кПа (порог для развития язвы - 500-700кПа).
Этот метод также помогает правильно расположить метатарзальную подушку (что крайне важно для разгрузки перегруженных участков).

Joseph Mills (USA). Bypass versus endovascular therapy (intervenrion).
Возможно, я не все успел записать правильно, пусть коллеги (внутри)сосудистые хирурги  меня поправят.
...Вопрос сейчас не ставится "Одно или другое" - оба должны применяться совместно.
...В их практике: более 50% больных после реваскуляризации требуют повторного вмешательства в первые 3 мес. Это просто "доделки", и надо спокойно к этому относиться.
..."Эндоваскулярная революция": в середине 1990-х количество внутрисосудистых вмешательств превысило число открытых
...Раньше выбор метода по идее определялся характером поражения по классификации TASC, 2000 (Trans-Atlantic inter-Society Consensus). По TASC, выделяется 4 класса стенозов/окклюзий (A (самые простые - напр, непротяженные стенозы), B, C, D (самые проблемные - напр, протяженные окклюзии)). После эндоваскулярного вмешательства при TASC A отдаленная проходимость сосуда - аналогична таковой при шунтировании, при C , D - значительно хуже (но последние стоит врсстанавливать эндоваскулярно при "ангиопластике для спасения конечности" - когда заживление язвы в ближайшие 6 мес у пожилого человека важнее, чем проходимость через 5 лет).
...Mills et al. придумали для выбора метода Lower Extremity Grading System (LEGS), которая учитывает, кроме TASC, соп.заболевания (СД, ожирение, ХПН), степень ишемии конечности, доступность вены для шунта и др.
...В 2007 г TASC обновлен с учетом современных возможностей эндоваскулярных методов. Так, класс С - теперь стенозы >15 см, рецидив бляшки после 2-х эндоваскулярных вмешательств в этом месте и т.д.
При этом классы по TASC для артерий голени иные (напр, С - стенозы >1 cm, D - стенозы >4, окклюзии >2 cm).
Итоговые рекомендации: TASC A, B -начинать с внутрисосудистых процедур. При C, D - показано внутрисосудистое вмешательство при высоком риске шунтирования, недоступности вены для шунта и т.п.

Еще мы встретили двух индийских эндоваскулярных хирургов, которые активно занимаются реваскуляризацией при СД
Поскольку Индия - развивающаяся страна, там эндоваскулярное вмешательство стоит недорого по нашим меркам: 450-500?. Они выполняют субинтимальную ангиопластику без стента.

Продолжение следует...

Итак, продолжение рассказа  :D

Gary Sibbald (экставагантный профессор из Канады): The biology of chronic wound in diabetes
... Местные антисептики. "В некоторых случаях их противомикробный эффект важнее для нас, чем  цитотоксичность (например, в ранах с маловероятным заживлением - их надо поддерживать в не очень влажном состоянии и не давать размножиться бактериям)".

"Хорошие антисептики":
Хлоргексидин - низкая токсичность
Повидон-йод - широкой спектр
Уксусная кислота - эффективна против Pseudomonas

"Плохие антисептики":
Dyes-Scarlet red, Proflavine - происходит селекция грам-отрицательных организмов
Гипохлорит натрия (Daikins, Eusol) - токсичность как у отбеливателя
Перекись водорода - "эффект = пшик"
Четвертичные аммониевые соединения, Cetrimide - очень высокая токсичность

Существуют и другие противомикробные агенты: серебро, кадексомер-йод, и пр.

..."Альтернативные" подходы к определению признаков раневой инфекции (дискуссия давняя, все точки над е не расставлены).
Например, по Cutting and Harding, 1994 наиболее информативные признаки - ранимые грануляции, гипергрануляция (!), обильный экссудат, некротическая ткань (струп).
Sibbald предлагает шкалы "NERDS" (это название марки карамелек) и "STONES" для идентификации соответственно критической колонизации и более глубокой инфекции. О крит.колонизации можно говорить, если по шкале "NERDS" присутствует не менее 3 из 5 признаков (в этом случае чувствительность и специфичность максимальны), для инфекции - соотв. не менее 3-х признаков по шкале "STONES". Детализация этих шкал - см.слайд.[Sibbald1]

При критической колонизации применяются местные антисептики (серебро и др.), при инфекции - антибиотики

...Препараты серебра: сейчас все бактерии чувствительны (но для синегнойки нужна более высокая концентрация), появление резистентных микробов возможно после 3-х мутаций. Ждем-с...
Способность выделять серебро у разных повязок различна - см. слайд [Sibbald2]

Продолжение G.Sibbald
..."Edge effect": вспомогательные средства (типа факторов роста) могут быть эффективны, если реализованы более фундаментальные условия заживления, но эффекта еще нет.
Правильная стратегия:
Шаг 1: VIPS (Vascular status+ Infection+Pressure off-load+Sharp/surgical debridement) + компенсация диабета
Шаг 2: Patient Centered Concerns - боль, качество жизни, согласие с режимом лечения (adherence)
Шаг 3: Оптимальная влажность и уменьшение бактериальной нагрузки:  Повязки с серебром, кадексомер-йод
Шаг 4. Дополнительные методы:
- Тромбоцитарный фактор роста (Regranex)
- Живые эквиваленты кожи (Dermagraft)
- Вакуумная терапия (VAC)

Jan Apelquist (Sweden): The foot in perspective.
...У пациентов с нейро-ишемическими язвами в некоторых исследованиях 5-летняя смертность - более 90%. При этом реваскуляризация сама по себе практически не повышает выживаемость. (значит, необходимо агрессивное лечение сердечно-сосудистых факторов риска, чтобы изменить ситуацию?)
...Очень важный механизм влияния на количество ампутаций в регионе - направление на ампутацию лишь после консультации в мультидисциплинарной стопной команде. В 1980-х около 50% больных получали такую консультацию перед мпутацией, в 2000-е - уже 90%. Это позволяет предотвратить значительную часть ампутаций.

Luc Teot (France). Physics in treatment of wounds and neuropathy.
Перечислено довольно много физических методов лечения ран. Для большинства - четких доказательств эффекта не получено, "требуются дальнейшие исследования". Это:
- Гидротерапия
- Электростимуляция
- Ультразвуковое очишение раны
- Лазер низкой интенсивности ("studies: no effect")
- Гипертермия (38 град.С)
- ГБО
- и ряд других

"...Уксусная кислота - эффективна против Pseudomonas"

Олег, прежде всего, огромное спасибо за информацию.
Нельзя ли подробней об уксусной кислоте.  Мне не приходилось встречать публикации. Привлекает очевидная дешевизна и доступность.
С пожеланиями успехов
Novak

Завершаю выкладывать свои впечатления о конгрессе (жаль, что не получилось особого обсуждения - никто не поделился мнениями  :'( )
Наталья, насчет уксусной кислоты - в ближайшее время найду, что на эту теу написано в бумажной книге, и поделюсь информацией  ;D

S. Bus (Holland). Foot structure and footwear prescription.
...Раньше считали, что клювовидная деформация пальцев - следствие атрофии межкостных мышц вследствие моторной нейропатии. Современные исследования с МРТ показали: атрофия этих мышц при СД действительно выраженная, но с клювовидностью пальцев не коррелирует (т.о., причины клювовидной деформации неизвестны)

...Изменения структуры стопы - это не всегда деформация. Например, возможны также:
- Утолщение или надрывы подошвенной фасции
- Уменьшение толщины мягких тканей под головками плюсневых костей

..."Ортопедические сандалии" - вот то, что должны носить дома пациенты высокого риска

...Показания к постоянному ношению брейса на голень и стопу (с фиксацией в верхней части голени):
- Ампутация по Шопару
- Резекция пяточной кости

R.van Deursen (UK). Offloading and instability in patients with diabetic neuropathy.
...Количество шагов за сутки:
- В норме - ок. 5000
- ТСС: 300-400
- Полубашмак - около 1000
(видимо, в этом - одна из главных причин эффективнсти ТСС, о которой мы постоянно забываем).

СЕМИНАРЫ (WORKSHOPS)
Peripheral arterial disease (J.Andros, J.Mills - USA, J.Rauwerda, Netherlands)
...При СД глубокая артерия бедра на ангиограмме обычно "гипопластична".
...При ангиграфии – необходимо снимать артерии стопы не менее чем в 2-х проекциях
...Существует технология "Ретроградной эндатерэктомии из подвздошной артерии" (как альтернатива шунтированию, если кальцификация артерии делает невозможной ангиопластику)
...Вопрос: "У какой части пациентов с СД невозможна реваскуляризация?". - "Около 5%"
...У них часто применяется шунт из вены руки (Cephalica, Basilica)
...Из такой вены можно сделать шунт с бифуркацией (при непроходимой подошвенной артериальной дуге и множественных язвах стопы)
...Отдаленные результаты - второстепенная цель реваскуляризации при СДС. Основная цель - заживление язвы/раны.
...Клинический случай: Пациентка 91 г, ишемические боли покоя, гангрена III пальца, ЛПИ=0,3. Окклюзия поверхностной бедренной артерии длиной 9 см (TASC D), стеноз подколенной артерий.
Успешно выполнена ангиопластика и ампутация пальца. Через 25 мес: все проходимо, ЛПИ=0.78, получает аспирин+плавикс.
...Простагландины: в большей степени действуют на боли, чем на заживление. Сегодня уже невозможно организовать по ним плацебо-контролируемое исследование, т.к. все пациенты сейчас получают достаточно эффективное лечение.

Продолжение семинаров (жаль, длинный пост не получается опубликовать - вот и приходится так дробить  >:( )

Debridement (J.Apelquist, Sweeden)
...Если обнажено сухожилие (напр, на тыле пальца) – это еще не повод для ампутации, но:
- Оно выживет только во влажной среде
- Требуется полная иммобилизация
...Во Франции лечение тромбоцитарным фактором роста (Бекаплермин) полностью оплачивается страховыми компаниями. Но на вопрос "Кто среди присутствующих  использует?" - никто не поднял руку.
...Клин.случай: нейропатическая язва с обнажением капсулы п/ф сустава. Как избежать ампутации I пальца? Основные идеи:
- Артродез I п/ф сустава
- "Виртуальная ампутация" (удаление сустава с сохранением пальца)
- Подавление инфекции->VAC (позволяет получить грануляции) ->кожная пластика
- Integra ("искусственная соединительная ткань")
...При выборе местного лечения раны врачу следует определить первостепенные цели, например:
- Создание влажной среды
- Поглощение экссудата
- Антимикробный эффект
- и т.д.
(разные повязки – имеют разное действие и должны применяться для разных целей)
...Лечение (нейро)ишемических язв при невозможности реваскуляризации: какие лекарства улучшают прогноз?
- Наиболее изучены - простагландины и низкомолекулярные гепарины (последние - действуют, видимо, за счет противовоспалительной активности и снижения уровня фибриногена; на простагландины отвечает 1 из 3 пациентов, но нельзя предсказать, кто конкретно).
- По статинам (как средству лечения критической ишемии) и сулодексиду (при ней же) пока качественных исследований нет.

1. ИМХО, грамотно, логично привлекательно.. - обсуждать особо нечего. Особенно, если учесть:
- что около 75% перечисленного в реалиях применить не удастся  ;D >:(
- Да и опыта типа (брейс, реваскуляризация) нет, и не предвидится лет десять. :-[
- Все попытки применять новые классификации (даже по язвам, я про Шарко и пр. вообще молчу) на корню рубятся статистикой, Старшими товарищами, и не воспринимаются коллегами. ???
- За попытки взять биопсию кости - расстрел! :P
- интересно было бы послушать на "пятиминутке" высказывания на предложение заняться реваскуляризацией у 91 летней бабушки ;D; и прочие, прочие вещи..., которые обсуждать не хочется.
2. Уксус - нормально, я экспериментировал с желудочным соком, например, тоже действует, но уксус лучше. (на сок аллергии бывают)
3. Вобщем, БОЛЬШОЕ спасибо, Олег, за интересную информацию! Читал и получал удовольствие.

Михаил, спасибо за добрые слова :)

Похоже, что это - серьзеный философский вопрос...
Как говорила на другую тему Галина Афанасьевна Мельниченко (ныне директор нашего Эндокринологического центра), "пластические операции на половых органах требуют высокого интеллекта у выполняющих, окружающих и проверяющих. А где же их взять всех вместе?". Это я не в качестве наезда на каких-то старших товарищей или Ваших коллег... Просто видимо, для внедрения современного лечения диабетической стопы (кстати, похоже, что процентов 70 в условиях России внедрить как раз удается...) нужно, чтобы сформировалась команда (например, у нас в одной горбольнице - зав.отделением и 2 врача - хирург и эндокринолог), которая сначала сама с собой приходит к некоему консенсусу, определяет приоритеты (внедрять основанные на EBM международные стандарты или что-то иное), составляет как бы "протоколы" лечения пациентов в отделении - и далее внедряет это в жизнь, предолевая сопротивление начальства и т.п.
Ведь в том же ЭНЦ (где существует одно из первых отделений ДС, работающее на 90% по международным стандартам) - это же туда не с неба все свалилось, а создавалось упорным трудом сотрудников и потом и кровью энтузиастов. ;D
Но одному - точно трудно :(
Правда, можно создавать специализированное отделение (или койки) на базе какого-нибудь хирургического отделения...
P.S. А почему начальство против биопсии кости?

"...А почему начальство против биопсии кости?"
Олег, еще раз - благодарность за информацию. С удовольствием делюсь ею с коллегами. Особенно радует точность формулировок. 
А ответ на вопрос, по-моему, таков (исключая субъективные моменты взаимоотношений). С традиционной точки зрения Российского хирурга отделения гнойной хирургии, наличие видимой глазом или пальпируемой (зондом, зажимом) кости в гнойной ране в течение длительного времени, является основанием для диагноза - "Контактный остеомиелит (остит)такой-то кости". Исключая случаи острых повреждений, ранений и пр. Подобный диагноз является основанием для выставления показаний к оперативному лечению. Выполняется резекция пораженной кости (плоскостная, продольная, циркулярная и пр.) в пределах здоровых тканей. Некоторые это называют (тоже традиционно,но не совсем верно) некрсеквестрэктомией. С такой точки
зрения, понятно, что производить открытую биопсию кости нецелесообразно. Т. е. диагноз гнойного контактного остита выставляется  a priori - увидел или пропальпировал кость - оперируй. У многих хирургов имеется и такая точка зрения, что подобный диагноз, например, в отношении пяточной кости или костей предплюсны при СДС является показанием к ампутации, например, голени.
Михаил, может быть, Вам стоит сделать хорошую презентацию - сообщение минут на 15-20 на тему: "Современные подходы к диагностике и лечению синдрома диабетической стопы" или лучше - "Национальные стандарты диагностики и лечения синдрома диабетической стопы" с авторитетными ссылками и пр. И выступить на пятиминутке. Имею подобный опыт. Помогает, но медленно. Может понадобиться несколько лет для того, чтобы начальство одобрило Вашу точку зрения.
С пожеланиями успехов,
Novak

Дорогие друзья!
Некоторые соображения по поводу того, что выполнимо, а что нет.
Я занимаюсь СДС с 1995 года, будучи амбулаторным врачом, и готов согласиться с мнением о том, что без энтузиазма ничего не выйдет... Действительно, надо долбать и доказывать, что не "наш опыт" и не "наша школа" или "результаты выполненных на нашей кафедре диссертаций" приносят пользу и должны быть основой лечения, а рекомендации соотв. междисциплинарных групп, созданные на основании анализа успехо, но - главное - ОШИБОК многих...
Но, с другой стороны, абсолютно очевидно, что нужна мощнейшая крыша!! в виде людей, которые не толлько понимают проблему изнутри так как надо, но и наделены властью. Тогда по крупицам и медленно можно за 10-15 лет чего-то достичь. Типичный пример того, что происходлит когда блаженные энтузиасты оказываются без прикрытия, мы имеем в Питере. Там после мощного спурта в 1996 - 1998 гг, когда мгновенно были созданы 4 амбулаторных КДС, все постепенно спустилось на уровень вялого функционирования, тк хирурги всерьез подиатров не воспринимали, в стационарах этим до сих пор не заинтересовались, поддержка от Комитета по здравоохранению лишь номинальная, нормы приема поставили на уровень обычного приема в поликлинике, заставляя врачей писать мертвых душ и тд..
Обязательно нужна крыша.
Но, Михаил Яковлевич, не унывайте, Вы ведь наверно не так давно начали долбить, а в Москве начали, по-моему, с конца 80-начала 90х гг.
Так что все впереди, надо искать единомышленников для создания революционной ситуации, а потом будет видно.

"Администраторы могут стать вашими союзниками и очень сильно вам помогать. Надо лишь убедить их в том, что они заработают на этом политические дивиденды (они любят говорить: "здесь у нас чудесный кабинет "Диабетическая стопа", который приносит пользу многим больным, который мы создали недавно и т.п.")"
(член DFSG Linda Pedrosa, Бразилия).

Я хочу (давно уже собираюсь) сказать прежде всего ОЧЕНЬ БОЛЬШОЕ ОГРОМНОЕ СПАСИБО Олегу, который потратил много времени и сил, чтобы написать и выложить объемный и подробный отчет. Конференции - это обмен последними достижениями, это передний край науки, то, что известно на данный момент и возможно еще нигде не отражено в публикациях. И подобную информацию мы  НЕ НАЙДЕМ БОЛЬШЕ НИГДЕ! Да и сами понимаете - публикации обычно ищутся прицельно по определенной теме, а на конференции представлены обычно те направления, которые интересны и перспективны другим людям, так сказать, состояние коллективного человеческого разума на данный момент )))
И может даже не столько сразу применить в практике, но хотя бы быть в курсе последних разработок - это обязательный момент, который отличает любого умного мыслящего специалиста от сами понимаете кого.

Меня, кстати, сразу заинтересовал один момент качающийся термометрии в отчете и я бы хотела его обсудить (через месяц наконец руки дошли  :( ) чтобы не потеряться, начну его обсуждение как отдельную тему.

и деньги, деньги (((

Сопротивление было, есть и будет всегда. А двигатель - это тоже практически всегда собственный энтузиазм. Увы, это закон жизни. Но вообще если в человеке есть любопытство и желание помочь - это многого стоит.

1.   ДА, ТАМ ЖЕ ДИАБЕТ!!!!!!!!!! :P :-[

Наталья, извините - все собирался выложить информацию из умной книжки, что у меня была - да все руки не доходили. Вот:

Gordon Dow, Infection in Chronic Wounds (In: Chronic wound Care, Third Edition, 2001, p. 353)
However the marked sensitivity of Pseudomonas sp. (as well as other aerobic gram-negative rods) to dilute acetate (vinegar) is a useful adjunctive short-term therapy. It is a particularly effective treatment for these organisms, as they often do not penetrate tissue deeply and can be cleared with topical therapy. Pseudomonas sp. are particularly apt to develop anti microbial resistance, thus brief vinegar soaks/compresses for 15 minutes per day may be preferable to antibiotic therapy if significant invasion has not taken place. Dilute vinegar soaks are also particularly effective in odor control (antianaerobic activity) and in the palliation of distal gangrene in patients with marked vascular insufficiency who either refuse surgery or where surgery is contraindicated.
Детализация методики применения уксуса (в описании клинического случая, стр. 355):  … Culutures showed heavy growth of Pseudomonas aeruginosa. This was treated with sharp debridement at the bedside, and the wound was immersed in a dilute vinegar solution for 10 to 15 minutes once daily (25mls of 5% Vinegar in 1-2L of saline) followed by topical silver sulfadiazine. … The wound was fully epithelialized by 10 months after her initial presentation.

Правда, в этом клиническом случае антибиотики тоже применяли (клиндамицин 3 мес, т.к. остеомиелит)
У больных с синегнойной инфекцией мы начали это пробовать - похоже, намного эффективнее, чем любимая в России в этих случаях борная кислота.

С пожеланием успехов,
Олег.

Олег, спасибо большое. Будем пробовать.  А борную кислоту у нас напрочь запретили использовать.

Я просто завидую Вашей интернациональной деятельности. Хоть бы меня кто-нибудь позвал, я бы их вопросами завалил.

До окончания срока приема тезисов на 7-ю конфренцию DFSG 10 дней. Так что вперед. :)
Если тезис будет принят хотя бы на постер - участие и проживание бесплатно.
На 6-й конференции было довольно много русских докладов и постеров. И, кстати, я знаю, одна докладчица, например, английским не владела совсем - учила немецкий в институте. Но она молодец, это ее не остановило. Доклад она просто вызубрила наизусть, а когда дело дошло до вопросов и общения - всегда в любом месте находился кто-то, кто мог помочь и перевести.

Написал 3 (по микробиологии, хир.лечению и антибиотикотерапии). Очень интересно чем это кончится. Если хотя бы напечатают без поездки это будет чудо.