Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Уважаемые коллеги, как часто вы проводите своим больным дерматомную кожную пластику? Дело в том, что мой коллега пишет научную работу по этому поводу, и у него создалось впечатление, что пластику при СДС делают мало и редко и статей по этому поводу практически нет.
На конференции DFSG был доклад о лечении диабетической  стопы в Германии, и на одном из слайдов (а мы его перефотографировали) было упоминуто только о 12 skin grafting на 665 пациетнтов, которым были выполнены локальные операции на стопе.
Может быть кто-нибудь видел хорошую литературу по пластикам при СДС?

Действительно, у больных с СД дермопластика не популярна и на мой взгляд.
Наверное всё же из-за действительно бОльших проблем с заживлением...

Публикаций дейсвительно немного, хотя этот метод на наш взгяд часто просто не имеет альтернативы. Предубеждения о плохой приживляемости лоскутов обусловлены недостатком опыта в пластике. За последние 7 лет нами проведено около 100 дерматомных аутодермоластик по поводу ран на диабетической стопе. По мере накопления опыта появляется возможность активнее оперировать на стопе, не бояться обширных ран.

По вопросу дерматомной кожной пластики при СДС( а точнее «трансплантации расщепленного кожного лоскута, перфорированного или не перфорированного») литературы очень мало. В лучшем случае из общего количества операции будет указан процент пациентов страдающих СД без указания конечного результата у них. Мы применяем такой вид закрытия раны, когда невозможно ее закрыть местными тканями. В большинстве случаев получается. Всем привет.

Мы используем аутодермоплатику даже когда 100%-но  прогнозируем лизис лоскута. Как показывает опыт ранние повторные пластики повышают шанс возникновения и скорость развития грануляций.

В нашей больнице(г.Екатеринбург) гнойные хирурги активно используют кожную аутодермопластику, иногда даже одноэтапно сразу после некрэктомий. Даже если часть лоскута впоследствии лизируется, все равно это ускоряет закрытие кожного деффекта.

Совершенно верно! Если лоскут не приживается, то он хорошо стимулирует краевую эпителизацию и иногда остаются островки! И рана быстрее заживает. Всем привет.

По моему мнению, кожный лоскут все-таки надо использовать с целью приживления кожи, а не с целью ускорения роста грануляций. )
Вопрос защиты тканей раны - это вопрос адекватных и эффективных перевязочных материалов. Конечно,  в наших условиях может оказаться, что кожа пациента - самая дешевая из повязок.

Невольно возникает вопрос: располагаем ли мы данными каких-то исследований по этому вопросу? На сколько дней ( ;) ) быстрее заживает рана, после кожной пластики (пусть и неудачной) по сравнению с раной, которую просто вели на повязках (например, самых дешевых - типа Колетекса или Атравмана)? Ведь у кожной пластики есть один недостаток: образуется дефект кожи на бедре пациента, и это тоже рана, требующая времени для заживления (понятно, что она заживает лучше язвы стопы, но все же...).

И как уважаемая аудитория относится к концепции "подготовки раневого ложа" (Wound Bed Preparation), согласно которой мы должны производить кожную пластику после создания в ране условий для приживления (устранение инфекции, нагрузки на рану, ишемии, создание оптимальной влажности, формирование грануляционной ткани)? В этом случае лоскут приживается, и аутодермопластика становится эффективным способом устранения раны большой площади (более быстрого, чем при эпителизации раны с краев).
Похоже, именно такова логика немецких хирургов, которых цитировала Юлиана: "Если и создавать у пациента рану на бедре, то ради некоей великой цели (быстрое закрытие большой раны стопы, выписка с полностью зажившей стопой), и не растачивая донорскую кожу зря, а добиваясь ее приживления на новом месте".
SY,
Олег ;D

Совершенно согласна с тем, что кожный лоскут необходимо "садить" на чистую рану, с хорошими грануляциями, на ранах с некрозами лоскут не удержиться.

Для больныхс ДС используем кожную аутодермопластику активно, естественно на хорошие грануляции, необходимо стремиться  отпускать больного домой с закрытым раневым дефектом, т.к. возможно реинфицирование и рецидив гнойно-воспалительного процесса. Сочетаем пластику с использованием совр. перевязочных средств+ацербин, куриозин.

Dmitry А какие современные перевязочные средства вы используете на пластированный лоскут? Фирмы, занимающиеся этим, к нам только начинают приходить на рынок, мы их продукцией заинтересовались и хотелось бы услышать ваш опыт.
Куриозином пользуемся активно и видим на его применение отчетливую динамику.


Олег подготовка раневого ложа - это естественный этап лечения. Другое дело, что мы часто  занимаемся "подготовкой ложа и оценкой пригодности его к пластике" как бы неосознанно. ))) Думаю, если будет определенная терминологическая ясность, это должно стимулировать исследования на эту тему.

А ссылок на работы немецких хирургов у вас не осталось? :))

Мы  в амбулаторной сети получаем пациента уже после пластики и, как правило, неудачной. Причины этого, на мой взгляд, такие:
1. Пластика на неподготовленное место (то о чем писал Олег Удовиченко) и в условиях явно не убитой инфекции.
2. Делают пластику, а потом пациент вовсю ходит.

С другой стороны, один раз (1!!!) за 12 лет работы в КДС встретилась больная после пластики  обширного дефекта после накрэктомии на всю подошвенную пов-ть пятки + 5 на 5 см на подошве (с обоих бедер брали кожу) с отличным эффектом, несмотря на ХПН и креатинин около 400 и гемогл. около 90! Были костыли! Лучшее лечение - костыли (шутка).

А пластика на пятке какая была - расщепленным лоскутом или полнослойным?

А насчет явно неубитой инфекции - антибактериальная терапия всеж-таки в стационаре проводится и прямо в отек и гиперемию никто лоскут не будет сажать. Тут причина скорее в том, что рана из фазы воспаления не перешла в фазу регенерации и среда в ней все еще довольно аггрессивная, хотя видимых признаков перифокального воспаления уже нет.
Хотя, возможно в некотором проценте неудач и сыграли роль какие-нибудь устойчивые микробы типа  MRSA, кто его знает. Кто-нибудь видел исследования на эту тему?

Я тут в одном литературном источнике встретил настолько хорошее описание аутодермопластики при СДС, что решил его привести. ::)
Это вообще-то руководство по применению метода негативного давления, написанное группой товарищей из США (Armstrong D, Attinger C, Boulton A, Frykberg R, et al // Guidelines regarding negative pressure wount therapy (NPWT) in the diabetic foot.// Ostomy/Wound management, 2004, v. 50 (Suppl B), p. 3S-27S). Но там очень кратко и сжато изложены основные положения лечения СДС вообще – так что можно поискать в Сети полный текст. То, что там написано об аутодермопластике, видимо, хорошо известно нашим уважаемым хирургам, но все же – пусть будет (извините за стиль перевода – было мало времени, не отредактировал):
«Дермопластика – высокоэффективный способ заживления трофической язвы. Однако она не должна применяться непосредственно после некрэктомии, когда бактериологический пейзаж в ране может делать приживление невозможным. После некрэктомии следует применить NPWT (или другой метод лечения – прим. перев) до развития здоровой, хорошо васкуляризированной грануляционной ткани. Затем, если вопрос о закрытии актуален – применять дермапластику. Для эффекта необходимо чистое, здоровое, гранулирующее ложе.
Хорошее приживление лоскута определяется следующими факторами:
- исключением инфекции
- хорошим прикреплением (adherence) лоскута к подлежащему ложу
- исключение скоплений экссудата или крови между ложем и лоскутом (серома или гематома)
- исключение горизонтальных сил трения, смещающих лоскут относительно ложа
Для хорошего приживления необходимо произвести кюретаж (или срезание) избыточной грануляционной ткани для удаления бактерий, которые могут в ней находиться. Лоскут необходимо расщепить в соотношении 1:1 или 1.5:1 для предотвращения скоплений жидкости под ним. Лоскут должен быть зафисксирован на месте несколькими «стратегически расположенынми» швами или скобками, а затем покрыт неприлипающей повязкой (сетчатая импрегнированная вазелином или силиконовая и т.п.). Затем авторы советуют накладывать поверх аспирирующее устройство (NPWT) на 3-5 дней (прижимает лоскут, удаляет лишнюю жидкость и бактерии)».
И если все делать так, как они рекомендуют, приживление происходит более чем в 80% случаев (в исследовании, где оценивалось эффективность NPWT после дермопластики, в группе NPWT прижились 97% лоскутов, а при «обычном» лечении прижился 81%).  ;D
Авторы пишут также, что пересадка лоскута на «неподходящее ложе» (кость или сухожилие) также возможна, если есть биоинженерный продукт Integra (коллагеновый материал, покрытый тонким слоем силикона). Накладывается на 3 нед, в него прорастают сосуды, а после этого – дермопластика.
Продолжение следует...

Продолжение (слишком длинное сообщение не влезало в рамку  ;D )

Еще я встретил ссылки на работы, в которых изучалось допустимое число бактерий в ране для успешной пластики. В них, собственно, и было установлено известное всем нам «критическое микробное число» в 10⁵ в 1 г ткани (Kirzek, 1967, Robson, 1969). При этом превышение этого микробного числа не всегда проявляется явными клиническими признаками воспаления (правда, некоторые авторы считают, что надо больше ориентироваться на клинику, чем на бактериологию, но это – поле больших дискуссий в настоящее время). Еще в ряде работ с количественным бак. анализом принималось во внимание, что некоторых микробов (бета-гемолитический стрептококк) нужно меньше чем 10⁵ в 1 г для того, чтобы вызывать инфекционный процесс в ране. И еще в нек. работах (Cuting K., Harding K. Criteria for identifying wound infection // J. Wound Care. — 1994. — Vol. 3. — P. 198–201), свидетельством раневой инфекции считалось выявление более  10⁵ микробов в 1 г ткани или обнаружение MRSA вне зависимости от титра.
Известно, правда, что MRSA не более вирулентен, чем MSSA, но просто на него не действуют все те антибиотики, которые обычно применяются (в той стандартной АБ-терапии, о которой упоминает Юлиана).
Вот, наверное, и все, что мне встретилось… ;D

Респект!
Отличная информация! (Я долго не отвечала в надежде, что к дискуссии подключится мой коллега доктор Белов, который и занимается у нас улучшением результатов пластики, но видимо не судьба)
В общем-то он пришел к такому же выводу - нужна подготовка раны и оценка ее готовности, и для подготовки раны наилучшее что есть сейчас - это вакуумные повязки. На данный момент по такому способу вакуум - потом пластика у него прошло уже около 40 больных. Действительно, приживаемость лоскута увеличивается. Плюс, то что еще предлагается - создание транзиторной иммуносупрессии для предупреждения лизиса лоскута после пересадки.
Но применение NPWT на пересаженный лоскут пока не приглянулось - пока есть вакуум - лоскут лежит, вакуум убрали - лоскут отваливается. Возможно зарубежные авторы применяли вакуум по несколько другой схеме.

Кожная пластика настолько проста в исполнении и объём её у данной группы пациентов столь небольшой, что по моему мнению она должна использоваться везде, где есть показания. Даже если хирург не может дать гарантий по приживлению лоскута.

расщепленный кожный лоскут хорошо приживается у диабетиков, но только на подготовленную раневую поверхность. Опыт перименения около 50 аутодермопластик. Результат 98%. Сажать лоскут на грязную рану бессмысленно.

Очень интересен ваш опыт аутодермопластики у пациентов СДС. Как часто вы их делаете? Можно ли сказать, что практически каждому больному с СДС и открытой раной сделаете пластику или отбираете для пластики только часть больных? На какие сроки вы их проводите и как подготавливаете рану? Делаете ли вы пластику расщепленным кожным лоскутом на опорной поверхности или только на тыле стопы? Как ведете рану с пересаженным лоскутом после пластики?
Сажать на грязную рану, полностью соглашусь, явно бессмысленно. Вопрос в том как подготовить поверхность и в сроках, которые для этого требуются. Но и посаженный на чистую поверхность лоскут не 100% приживется.

 В амбулаторной практике неплохо себя зарекомендовала островковая (не марками !) кожная пластика.Плюсы - минимум средств и отсутствие большой раны на месте забранного трансплантата.Минусы - невозможность дозирования толщины островка кожи,поэтому прижива
емость островков 70-80 %.Метод относительно лимитируется размерами раны ,но на стопе  практически всегда возможен.Ну и,конечно,рана
должна быть подготовлена.             

Все пишут что нужна подготовленная рана. Но коллеги, напишите как вы ее готовите? Как обычно перевязки с растворами или применяете специальные повязки? Поделитесь опытом! Как часто вы делаете такие пластики?
По моему мнению опрометчиво выпускать больного из стационара с гранулирующей раной в расчете на пластику в амбулаторных условиях. Это только от большой стесненности в средствах и коечном фонде.

Конечно, пластика должна проводиться в стационаре. Приживление наступит в лучшем случае на 6-7е сутки, плюс уход за донорским участком (при плохом уходе он сам станет раной).
Я выполняю пластики достаточно часто, даже и под м/а, ножом типа Тирша. Островковые методы считаю неэффективными, вернее, при одинаковом объёме труда лучше уж сразу сделать обычную. Лоскуты не фиксирую, при хорошей грануляционной ткани они прекрасно прилипают, на 3-и сутки как правило уже не смещаются. Есть опыт аутодермопластики не только на подготовленные раны, но даже на костную ткань. Например, деструкция 1-го плюснефалангового сустава на фоне халлюкса. Всё срубаем долтом, санируем (разумеется вскрывается сустав) и на кровоточащую костную ткань пластика, небольшая, обычно не более 5 на 5 см. Приживление хорошее, чем то напоминает это всё метод лечения ожогов с ранними некрэктомиями и одномоментными пластиками. Правда эффект от такой операции часто нестойкий, если пациент возвращается к активной жизни, то несколько месяцев (но это со своими пальцами и без ран!), но длительного опыта наблюдений нет.
Про пластики могу писать бесконечно, опыт есть))

Пластика для меня стала основным способом заживления ран. Даже маленьких.
Островки люблю, когда рана небольшая или причудливой формы. Последнее время начал целиться на пластику цельным лоскутом(на перспективу для подошвы) - пока два больных. Результаты 50%на 50% ;D Попрактикуюсь, потом доложусь.
Могу сказать, что перепробовал приличное количество вариантов подготовки. Пришел к следующим выводам:
1. Самый эффективный - пинцет+скальпель+ножницы+терпение медсестры и коллег за дверью. :)
2. Компенсация диабета.
3. Антибиотики
4. Разгрузка
Все остальное отношу к вариабельным экзерсисам.
Доля амбулаторных примерно 30% с антибиотиками per os.  Все зависит от комплаенса.
Донорский участок стараюсь вообще не трогать. Максимум три перевязки, чаще две - первая и последняя.
Интересное сообщение о пластике на кость - проскакивает иногда в литературе - надо почитать внимательнее.

Согласна с доктором Privolnev относительно приживления тонкого (0,3-0,5) дерматомного лоскута, пересаженного на резецированную кровоточащую, лучше губчатую кость при СДС. Думала, что кроме как у нас, ни у кого таких наблюдений нет. Спасибо. Конечно, подобные "упражнения" производятся "не от хорошей жизни", а при невозможности закрыть чем-либо место резекции после некрэктомии. Несколько раз мы использовали для этого и консервированную ксенобрюшину. Гланое здесь предотвратить высыхание кости и ее неизбежный некроз. Бывало, что дерматомный лоскут приживал. Однако чаще - лизировался, но под ним формировались грануляции и далее была возможна настоящая пластика.

Может нам собрать подобные случаи - пересадка на костную ткань - оформит их как-то, услышать мнение коллег? У меня недавно снова был такой опыт

Согласна. Пишем статью в "Вестник хирургии" имени моего однофамильца. Этот незначительный момент помогает быстрому опубликованию.

Давайте соберём информацию о своих случаях, каждый. Что именно?

Учитывая ашу бедность такие смелые решения будут приняты ещё не раз (я имею ввиду пластику на кость при ДС). Надо как-то координироваться.

Чтобы написать статью, нужно начинать со следующего. Выбрать из архива все истории болезни этих больных. Составить форму-карту, в которую внести признаки, интересующие нас:ФИО,пол,возраст,типСД,формаСД,длительностьСД,сопутств.заб,вид гнойно-некр. поражения стопы, класс. по Вагнер, данные неврол. обслед, УЗДГ,количество и название операций на стопе.
Образец пустой карты можете прислать мне "в личку". Если есть фото, из них надо выбрать несколько самых информативных "до" и "после". Желаю успеха.

начал собирать информацию, что есть))

А много примерно получается?

4 или 5)) делал я сам, сейчас ищу предшественников, тоже самое мы и раньше делали при некоторых ситуациях с хр. остеомиелитом голени, по передней поверхности, а сколько надо? ))

У нас человек 7 больных пока вспомнили.
Вообще, я думаю, самое интересное - это посмотреть отдаленные результаты. Сколько лет прошло. Мешает больному, не мешает, жалобы, участок требует специальной защиты, легко травмируется, может язвы, атрофия кожи.
У нас у одного наверно получится сфотографировать даже.

А у меня редко получаются поверхностные раны более 5см в диаметре, требующие пластики. Как правило, выкроенные лоскуты удается пластырем склеить... Но сегодня вот посадила лоскут на гранулирующую рану с костяшками. Как пойдет, - отчитаюсь. Возьмете в компанию?

Привет!
Сделай фотографий в динамике для потомков! Конечно возьмем, было бы только куда,  начинание попало в долгий ящик. (

у меня вот фоток нету(( теперь буду всё фоткать