Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Уважаемые Коллеги, в теме "Остеомиелит vs Остеоартропатия" обсуждалось значение теста зондирования кости в диагностике остеомиелита. Появились некоторые новые данные, но я решил открыть новую тему, а не писать в той (та - все же "Клинические случаи"...)
А желание положить подушечки пальцев на клавиатуру у меня возникло при пролистывании записей с конференции DFSG 2006 года  ;D

Дело вот в чем: мы все привыкли к тому, что у зондирования кости прогностическая ценность положительного результата (ПЦОР, или positive predictive value, PPV) составляет 90%. Т.е., если в дне раны зондируется кость - то с вероятностью 90% можно ставить диагноз "остеомиелит". Это было всем известно и всем привычно.
Но оказалось, что эти данные были получены в исследовании Graysow, 1995, и в некоторых более свежих. Но в тех работах исследовали группы больных, среди которых более половины имели остеомиелит. С точки же зрения методологии это неправильно :o, т.к. получаемые в исследовании прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (ПРПР и ПЦОР), в отличие от чувствительности и специфичности, зависят от распространенности выявляемого заболевания в исследуемой популяции, т.е. "претестовой вероятности" (pre-test probability).

Поэтому было проведено новое исследование, которое доложил Дэвид Армстронг (США) (на сайте DFSG - доклад под номером O25). В него включали весь массив больных с трофическими язвами (1666 чел), остеомиелит оказался примерно у 20% из них. В качестве "золотого стандарта" диагностики остеомиелита использовалось бактериологическое иследование кости.
В результате чувствительность и специфичность зондирования кости в дне раны составили 87-88%. ПЦОР - 98%, а ПЦПР - 56.5%  :o
То есть получается, что если мы зондируем кость, вероятность остеомиелита - лишь 57%, зато если кость в дне раны не зондируется - скорее всего, остеомиелита нет.
Правда, это для "среднего" больного с язвой. Если имеются другие указания на остеомиелит (напр, рентгенологические признаки, "сосискообразные палец") - наверное, вероятность ОМ выше, а если есть клинические или рентгенологические признаки патологического перелома возле язвы - наверное, кость можно и не зондировать :(

Нда.. Хороший пример того, как учет претестовой вероятности влияет на посттестовую ))))
Осталось только оценить распространенность остеомиелита у наших с вами пациентов, и можно переходить к  оценке диагностической ценности теста в условиях конкретной клиники.

Люди! Вы сами то поняли, чего написали? ???

Ага ;D
Я просто раньше об этих статистических заморочках слышал :) ПЦПР, ПЦОР и т.п...

На самом деле, ничего заумного - ПЦОП и ПЦПР это все довольно просто и удобно. Стоит один раз понять, что это такое, и все. Но у нас этому не обучают, и для многих не самых глупых, а очень даже умных медиков, к большому сожалению, все это звучит как кабаллистика. (мне сильно повезло, в нашем мединституте аспирантов этому обучили заезжие канадские профессора в порядке гуманитарной информационной помощи голодающим индейцам)
Я сейчас постараюсь объяснить, что это такое.
Думаю все знают, что такое чувствительность и специфичность. Возьмем десяток больных с остеомиелитом и сделаем probe to bone. Допустим, она будет положительна в среднем у 9-ти из них (правильно диагностированные пациенты), а у одного - нет (ложноотрицательный результат) – стало быть, чувствительность теста 9 из 10-ти, т. е. 90%.
Возьмем теперь десяток больных без остеомиелита и сделаем тоже самое. Из них проскочит положительный  результат, скажем, у одного (ложноположительный), а у остальных 9-ти будет все нормально. Стало быть специфичность тоже 90% (правильно отвергнут диагноз остеомиелита у 9 из 10-ти)
Так вот, теперь самое интересное. Допустим у нас имеется десяток пациентов с положительной пробой. Думаете у 9-ти из них есть остеомиелит и 1 попался ложноположительный без остеомиелита? Ошибаетесь.
Все может быть сугубо наоборот. Представьте, что у нас в отделении на 5 человек с остеомиелитом приходится 50 пациентов без остеомиелита. Из этих 50-ти у 5-ти проскочит положительный результат  (ложный). На них придется 5 человек с остеомиелитом, у всех из которых проба даст истинно положительный результат. Получается из имеющихся 10-ти пациентов с (+) пробой остеомиелит есть только у 5-ти, а у остальных 5-ти его нет.
Т.е. если мы будем, получив положительную пробу, утверждать, что у больного, однозначно, остеомиелит, мы сильно ошибемся. И причина этого не плохая специфичность теста, а как раз-таки низкая распространенность заболевания.
И, соответственно, ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата – будет у нас равна 50% (5-ть остеомиелитов из 10-ти положительных проб)

PS: А теперь попрошу вас для тренировки аналогично прикинуть ПЦОТ в этом случае – прогностическую ценность отрицательного результата :)) J)
PPS Хотя бы ответьте, будет она больше специфичности или меньше )))

Хаароший метод, многообещающий, главное финансовых затрат не требует, а "здоровье нации" укрепляет.
Всем привет!

Вот-вот... Американцы еще его называют "пятицентовое сканирование кости (five-cent bone scan)"

Юлиана, я тут много думал над Вашими сообщениями ;D
Правильно ли я понимаю, что если мы знаем распространенность остеомиелита в своей группе больных, то зная чувствительность и специфичность метода, можно вычислить ПЦПР и ПЦОР для нашей практики?
Т.е., чувствительность и специфичность едины для всех, а ПЦОР/ПЦПР не просто зависят от популяции, но и можно легко посчитать свои показатели для своей популяции (не проводя специальных исследований типа того, что делал Armstrong)?
(правда, отдельный вопрос - насколько мы доверяем своим "золотым стандартам" диагностики остеомиелита? Мы ведь не делаем биопсию кости с бак.исследованием  ;D )
Я вспомнил, что меня учили математике (в школе) и попробовал вывести формулу. Но моих познаний в математике не хватило :( Я лишь понял, что ПЦПР зависит не только от чувствительности, но и от специфичности...
Не знаете ли Вы каких-нибудь чудо-формул, по которым можно рассчитать эти показатели?

Ну, блин, загнули...
Все достаточно понятно, но все-таки торчащая в рану кость ВСЕГДА требует оперативного вмешательства, так что рассуждения об этом вопросе, как правило, несущественны для практикующего именно в этой сфере доктора. Однако, подобные работы и расчеты имеют, безусловно, право на существование, особенно в тех странах, где есть стандарты оказания медицинской помощи... Не в нашей. В нашей -торчащую кость надо резать, если есть вероятность заживления, а на этот счет подобные расчеты уже представляются важными...

Это взгляд размахавшегося окровавленным скальпелем эндокринолога.

Добрый вечер, Вадим!

Рад слышать :)
Мне кажется, рчь идет не о торчащей кости - с ней все более-менее понятно обычно.
Но если мы зондом чувствуем кость (а при этом ведь не всегда "костяной" звук, и бывает, что кость под очень тонким слоем мягких тканей...). В общем, это обсуждение началось с того, что я решил обнародовать доложенное Армстронгом. И получилось довольно прикольным  ;D

По поводу торчащей кости.
Я так понимаю, заморочки с диагностикой остеомиелита связаны с тем, что на Западе любые изменения должны быть подтверждены инструментально/лабораторно. Если ты видишь глазами ситуацию и понимаешь, что без остеомиелита здесь не могло обойтись в принципе, это еще не дает тебе право на какие-нибудь действия - надо остеомиелит доказать, чтобы потом если пациент подаст в суд, в ИБ был приклееен результат анализа, а не просто "доктор так решил".
А рентген в плане остеомиелита действительно иногда мало помогает. Пример - только что была пациентка, которая поступила после того как у нее был удалена ногтевая пластинка 1 п. При поступлении - ногтевое ложе представляло собой высохший струп черного цвета, вокруг была гиперемия на весь палец, которую нам медикаментозно удалось купировать.
Глядя на эту пациентку было понятно, что ногтевая фаланга не могла остаться интактной. Тем не менее на рентгене: Остеомиелита нет, есть небольшое повышение ячеистости кости. Итог - в перевязочной мы струп подковырнули, под ним совершенно сгнившая серо-зеленая кость. Естественно, хоть она и умерла, но кальций из трабекул не вымылся и на ренгене все в порядке.
То же самое в рекомендациях AGFAS. Там приведен пример больного с некрозом кожи пяточной области. На фото - ну на глаз видно что пяточная кость должна начать гнить. На рентгене ничего нет. А вот на сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами... и т.д. В Российском отделении в таком случае никто ни рентген ни сцинтиграфию делать не станет )))

С язвами ситуация аналогичная. И тут видимо умные американцы так рассудили - мы покажем статистически что остеомиелит высоко вероятен, проведем высокодоказательное исследование и сможем утверждать в итоге, что пальпации кости  будет достаточно для обоснования диагноза. Необязательно больному делать биопсию кости и МРТ.

Формулы:
ПЦПР = чувствит*распростр / (чувствит*распростр+(1-специфичн)*(1-распр)

Вау, какая формула красивая  ;D
Спасибо!

Люди! Какие торчащие кости?! Здесь уже поезд ушёл. Биопсия костной ткани и микробиологическое исследование. Это разрешит все нюансы и будет сверхдоказательно. Правда согласие пациента иногда дорогого стоит

Классно выполненное исследование.  ::)

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-5491.2010.03150.x/abstract

Diagnosing diabetic foot osteomyelitis: is the combination of probe-to-bone test and plain radiography sufficient for high-risk inpatients?

J. Aragón-Sánchez, Benjamin A. Lipsky, J. L. Lázaro-Martínez

Принято в печать журналом Diabetic Medicine

Abstract

Aims  To investigate the accuracy of the sequential combination of the probe-to-bone test and plain X-rays for diagnosing osteomyelitis in the foot of patients with diabetes.

Methods  We prospectively compiled data on a series of 338 patients with diabetes with 356 episodes of foot infection who were hospitalized in the Diabetic Foot Unit of La Paloma Hospital from 1 October 2002 to 31 April 2010. For each patient we did a probe-to-bone test at the time of the initial evaluation and then obtained plain X-rays of the involved foot. All patients with positive results on either the probe-to-bone test or plain X-ray underwent an appropriate surgical procedure, which included obtaining a bone specimen that was processed for histology and culture. We calculated the sensitivity, specificity, predictive values and likelihood ratios of the procedures, using the histopathological diagnosis of osteomyelitis as the criterion standard.

Results  Overall, 72.4% of patients had histologically proven osteomyelitis, 85.2% of whom had positive bone culture. The performance characteristics of both the probe-to-bone test and plain X-rays were excellent. The sequential diagnostic approach had a sensitivity of 0.97, specificity of 0.92, positive predictive value of 0.97, negative predictive value of 0.93, positive likelihood ratio of 12.8 and negative likelihood ratio of 0.02. Only 6.6% of patients with negative results on both diagnostic studies had osteomyelitis.

Conclusions  Clinicians seeing patients in a setting similar to ours (specialized diabetic foot unit with a high prevalence of osteomyelitis) can confidently diagnose diabetic foot osteomyelitis when either the probe-to-bone test or a plain X-ray, or especially both, are positive.

Глубокомысленный у них вывод в заключении  :)