Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Международной рабочей группой по диабетической стопе (www.iwgdf.org) внесены дополнения в Консенсус от 1999 (с дополнением от 2003 по диагностике и лечению инфекций стопы при СД). Они основаны на принципах доказательной седицины и касаются трех основных проблем:
1. Местное лечение раны
2. Методы разгрузки стопы и ортопедическая обувь
3. Лечение остеомиелита при СДС

Процесс поиска в литературе доказательств эффективности тех или иных методов лечения соответствовал требованиям к написанию систематических обзоров. Из всех опубликованных по данной теме работ отбирались лишь имеющие высокий уровень доказательности. Так, по теме раздела 2 из 1639 публикаций 212 были расценены как потенциально пригодные, и 21 из них оказались соответствующими необходимым критериям качества.
Краткое содержание рекомендаций:

1. Местное лечение раны:
* Рану следует регулярно промывать чистой водой или физраствором
* Повязка должна хорошо впитывать экссудат и создавать в ране умеренно влажную среду. Обычно сребуется стерильная повязка с атравматичными свойствами (inert protective)
* В дополнение к регулярной некрэктомии с помощью скальпеля, могут использоваться и другие агенты для очищения раневого ложа. Наибольшая доказательная база имеется в отношении гидрогелей (хотя следует учитывать противопоказания - инфекция, обильный экссудат и критическая ишемия). Другие методы некрэктомии также могут оказаться эффективными.
* Если плантарная нейропатическая язва, не заживает при адекватной разгрузке (и достаточный кровоток документирован), может рассматриваться такой метод лечения, как иссечение всей язвы (и подлежащего костного выступа, если это необходимо для устранения перегруженного участка). Однако в настоящее время недостаточно изучена долговременная эффективность этого метода (в частности, риск рецидива язвы и язвы в новом месте).
* Вакуумная терапия может ускорять заивление послеоперационных ран, но ее эффективность и соотношение "цена/эффект" при лечении хронических диабетических язв требует изучения
* На сегодняшний день нет убедительных данных об эффективности других средств (включая повязки с серебром и другие местные антисептики),
* Однако есть ряд методов с положительными результатами небольших предварительных испытаний (для подтверждения их эффективности требуются дополнительные исследования):
- ГБО (но системная, а не местная)
- местное применение тромбоцитарной массы
- живые кожные эквиваленты (Dermagraft)
- тромбоцитарный фактор роста (бекаплермин)

2. Разгрузка стопы
а. Профилактика язв
* Пациенты с СД и риском диабетической стопы не должны ходить без обуви и должны носить профилактическую обувь как на улице, так и дома
* Для максимального снижения пиковых нагрузок на стопу амортизирующие стельки, сделанные по слепку стопы (custom molded insoles), должны применяться вместе с профилактической обувью, и в обуви должно быть достаточно места для них (требуется обувь повышенной глубины - extra depth shoes)
* При тяжелой деформации стоп даже обувь повышенной глубины может не соответствовать стопе, и в таких случаях требуется индивидуальное изготовление обуви
* Хирургические методы разгрузки (операции по коррекции деформаций для устранения перегрузки зон риска): требуются дополнительные исследования, чтобы определить соотношение положительных и отрицательных сторон.

см. продолжение...

б. Лечение язвы:
* Total Contact Cast - предпочтительный метод разгрузки при неинфицированных  подошвенных язвах (в осн.в передней части стопы) в отсутствие критической ишемии.
* Побочные эффекты ТСС - тугоподвижность голеностопного сустава, снижение физической активности, трудности во время сна и вождения автомобиля и потертости при неправильно наложенном касте
* При недоступности ТСС, предпочтительно применение готового съемного "сапожка" (walker) с внутренней поверхностью, равномерно распределяющей нагрузку. Желательно, чтобы такой сапожок был превращен в несъемный, т.к. это устраняет зависимость эффекта от согласия пациента с лечением (adherence) и значительно улучшает результаты.
* Применение "полубашмака" или иммобилизирующей повязки на стопу (cast shoe) при подошвенных нейропатических язвах рекомендуется, лишь если ТСС или съемный "сапожок" противопоказаны или не переносятся пациентом
Роль обуви в лечении язв:
* Пациент с подошвенной язвой не должен носить обычную или ортопедическую обувь [на этой стопе], т.к. степень разгрузки, обеспечиваемой другими приспособлениями, значительно выше
* Язвы, расположенные не на подошвенной поверхности, а также послеоперационные раны, также требуют уменьшения механической нагрузки. Для этого могут использоваться различные методы в зависимости от локализации раны - например, модификация имеющейся обуви, специальная временная обувь, разделители пальцев.
* Положительные и отрицательные стороны хирургической коррекции деформаций стоп (для устранения зон перегрузки) требуют более тщательного изучения.

окончание следует...

3. Лечение остеомиелита при СДС
Основной принцип - назначение антибиотиков и создание локальных условий для их работы. Обычно это включает удаление некротизированных мягких тканей и видимой некротизированной кости
в процессе обработки раны. Это может выполняться любым достаточно тренированным специалистом [врач, подиатр].
Хирургическое лечение:
* Экстренное - необходимо при некротизирующем фасциите, глубоком абсцессе мягких тканей или гангрене, которые могут сопровождать остеомиелит. У всех пациентов с тяжелым общим состоянием  следует исключать эти осложнения
* Плановая хирургия - может требоваться при серьезном разрушении мягких тканей (значительно обнажающем кость), нарушении опорной функции или целостности стопы, когда поражение костной ткани угрожает конечности или жизни, и если пациент или врач хотят избежать длительной антибиотикотерапии.
* В остальных случаях хирургическое удаление инфицированной кости не является обязательным [и альтернативой является антибиотикотерапия], хотя сложно предсказать, какой пациент  ответит на антибиотикотерапию, а какой нет.
Антибиотикотерапия:
* Спектр ее должен быть как можно более узким. Микробиологическое исследование кости с определением чувствительности к антибиотикам, если оно доступно, помогает достичь этой цели
* В исследованиях не выявлено преимуществ какого-то одного препарата при лечени остеомиелита. Эмпирическая терапия должна включать препараты с анти-стафиллококковой активностью, и возможно - активные против MRSA при его высокой распространенности в конкретном регионе.
* Достаточная концентрация антибиотика в инфицированной кости может быть обеспечена как внутривенным введением, так и пероральным применением препаратов с высокой биодоступностью. Нет данных исследований о преимуществе того или иного пути введения антибиотика при остеомиелите. В отношении местного применения антибиотиков в очаге инфекции - нет достаточных данных об эффективности такого лечения.
* Нет также доказательных данных в отношении оптимальной длительности антибиотикотерапии. Здесь может быть применена схема Infectious Disease Society of America, которая основана на распространенности инфекции мягких тканей, кости и объеме некротизированной кости.
Другие компоненты лечения:
* Критическая или замедляющая заживление ишемия конечности должна быть устранена с помощью реваскуляризирующих процедур [шунтирование или внутрисосудистое вмешательство]
* Нет убедительных данных о пользе ГБО, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) и "биологической некрэктомии" (стерильные личинки мясных мух) в лечении остеомиелита при СДС.

У кого есть комментарии на эту тему  - давайте пообсуждаем?

Уважаемый Олег Викторович!
А есть ли в интернете полнотекстовая версия этого Консенсуса?

Насколько я знаю, он не выложен в бесплатный доступ, т.к. продается.
Заказать можно по этому адресу: http://www.diabeticfoot.nl/content/view/34/55/, всего 20 евро (кажется, с транспортировкой) - согласитесь, немного даже на наши деньги...

Наверное, будет опубликован его перевод на русский (и тоже, видимо, будет продаваться в Медкниге) - так было с Международным Соглашением по диабетической стопе от 1999/2000 года.

Всем привет!!!
Опять огромное спасибо Олегу за резюме.
Должен сказать, что в перечисленных Олегом дополнениях с блеском отражены те впечатления об СДС, которые возникают при анализе практической деятельности.

Из них ясно: разгрузка - все, препараты - ничто! ;D Агрессивная а/б терапия тоже важна. Головокружение от успехов в отношении вакуума преждевременно... Мне кажется, что мир идет по линии доказательного подтверждения глобального опыта. Это здорово.

Очень горько сознавать, что многие специалисты у нас не знакомы с этим опытом или игнорируют его ("Наша школа", "в трудах нашего учреждения показано, что....")... ;)

Всем здравствуйте. Олег, ну, правда, невозможно не отметить твой труд: твой перевод и комментарии очень точно, на мой взгляд, сформулированы! Спасибо, ДРУГ. Даже не с чем поспорить...
А самый дискутабельный момент - как предлагается оценивать "замедляющую заживление ишемию"?

Привет!!!
Спасибо за добрые слова :D
А насчет ишемии...
Мне кажется, что здесь так: чем более выражена ишемия, тем сильнее она замедляет заживление. Но если нас и пациента устраивает скорость заживления - оснований для реваскуляризации меньше (хотя они все равно могут быть).
Если рана заживает явно медленно, и нет других причин этого - реваскуляризировать.

Но понятно, что на принятие решения влияет множество факторов, так что дать какой-то один критерий, по которому должно приниматься решение, авторы не могут (да и не ставят такой задачи).

К сожалению нет многих ключевых аспектов, например, сроков АБ-терапии остеомиелита, использования нетоксичных для грануляционной ткани антисептиков и т.п.