Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Большое спасибо за форум. Извините за спонтанность.
Я не врач, а жертва.

Причина, Лечение - 5 дней

Возраст 60 лет. Попал слегка под машину. Были токо царапины. На фоне высокого сахара(не правильный прием лекарств от диабета) рана стала разрастатся на ладони, потом диабетическое камотозное состояния.
1. Теперь находится в больнице без сознания. Стали оголятся кости, речь идет о руке. Ему сейчас колят меронем(антибиотик).
2. Назначили сейчас переливание крови и албумин.
3. Плохо, отек легкого. Делали ему уже 2 переливания крови.
4. Признали сепсис дают по 2г МЕРОНЕМ. Жидкость из трохей периодически отсасывают. Рану почистили.
5. Больной в сознании даже кушать пытается, сахар резко понизился. Говорят будут отрезать руку. Рану стали лечить мазью левомиколь.

Теперь что делать ?
Мой отец лежит в хирургии деревенской больницы. Звоню в Киев, Центр ендокринологии врач начинает мне давать советы- я говорю хорошо сейчас привезем. Ответ- А зачем ето лечитесь по месту. На все предложения перевести в Областную поликлинику -нет. Мы доктора знаем, что делаем и не ваше дело вмещиваться. Рядом возле нас город Николаев(150 км до Одессы) там областная больница. Звоню в ендокринологию и спрашиваю где взять повязки от Джонсон и Джонсон. Ответ у нас есть "диабетическая стопа", но больных с ранами мы отправляем в хирургию. Звоню туда, ответ - ну надо смотреть. Я говорю- вы не применяете ранозаживляюшие повязки. Ответ - да и не знаем что ето такое.
Вы относитесь к деревне. Если врач посчитает нужным он обратиться за консультацией в санитарную авиацию(там нету самолетов) через них заказывается консультант. Потом на основе етого делается заявка на областную больницу.
Упросили приватно одного врача (гор. больница отдел сепсиса) приехать проконсультировать. Посмотрел сказал, что таки да сепсис сказал - 2г МЕРОНЕМ.

Ко всему- лечение в Украине очень дорогое, если сравнивая -ты на страховке в развитой стране(не говоря уже о аппаратуре и сервисе ). За 5 дней мы уже грохнуле 1000 долларов на лекарство и то се. Ясно дело были бы мы со связями проблем бы не было...

Теперь что делать дальше?  ???


<Причина редактирования: исправление названия мази>


 

Как я понимаю, пациент - Ваш отец, и ему 60 лет, у него сахарный диабет.
В такой ситуации (тяжелая гнойная рана, диагноз "сепсис" и кома) лечение должно быть в первую очередь направлено на:

1. Правильное лечение диабетической комы (эндокринолог должен ориентироваться на эти стандарты: http://www.diabet-news.ru/doc/duideline2006/index3.htm#9)

2.  Подавление инфекции. Это:
-  антибиотики (возможно, к меронему следует добавлять идругие препараты, для выбора антибиотика необходимо выполнить посев из раны и посев крови). До результатов посева - если лечащие врачи не видят признаков подавления инфекции меронемом (снижение уровня лейкоцитов и др), к нему стоит добавить антибиотики, эффективные против некоторых микробов, устойчивых даже к меропенему (ванкомицин). Но абсолютно эффективных антибиотиков тоже нет - ванкомицин имеет относительно узкий спектр действия.

- полное устранение всех инфицированных тканей в первичном очаге (рана руки) - радикальная хирургическая обработка. Возможно, действительно необходима ампутация руки (кисти) ради спасения жизни. Возможно - удастся удалить пораженные мягкие ткани и кости, но спасти руку.
Пусть хирурги меня дополнят...

В данной ситуации выбор перевязочного материала или мази для местного применения не так уж важен. Если будет проведена правильная хирургическая обработка и инфицированных тканей не останется - то даже простая марлевая повязка (пропитанная водорастворимой мазью типа левомеколя или бетадина (более эффективен), или противомикробным раствором (йод-повидон, мирамистин) может быть достаточной. В любом случае, если не будут выполнены остальные обязательные мероприятия (см. выше) - самые дорогие повязки не справятся с проблемой.

Второй вопрос - где организовать лечение. Видимо, Ваш отец находится в районной больнице, и лечение было бы более эффективным в более крупном учреждении (областная больница и т.п.). Но пациент в коме может не перенести транспортировку. Наверное, правильный путь в этой ситуации - найти специалистов, напр, областной больницы (возможно, находящихся в контакте с санавиацией), которые могли бы выехать, назначить подготовительное лечение, чтобы через 1-2 дня забрать к себе. Понятно, что все это будет стоить денег :(
При расстоянии 150 км транспортировка по земле безопаснее, чем по воздуху. В России существуют фирмы, занимающиеся перевозкой тяжелобольных на реанимобиле (коммерческая скорая помощь) - думаю, такие есть и в Киеве.

P.S. Если сделаете посев из раны (и посев крови - там не обязательно будет одно и то же) - можете выложить результаты здесь, совместно дадим рекомендации по антибиотикам.

Уважаемый Никола!
Полностью солидарен со сказанным Вам доктором Удовиченко.
Достоверно снижают уровень смертности при сепсисе препараты поликолональных иммуноглобулинов(в России один из наиболее доступных - пентаглобин).
Но, к сожалению, лечение такими препаратами - очень дорого. Около 3000-4000$ на курс.
С пожеланиями скорейшего выздоровления.

Дополнять в общем-то и нечего. С хирургической точки зрения всё верно. Полное удаление некротических тканей и если вопрос об ампутации не стоит остро - удаление таких тканей во время каждой перевязки. Если это требуется - то под наркозом.
Если хирурги на месте оценят бесперспективность конечности (нарушение кровообращения, значительный дефект всех слоёв мягких тканей, инфицирование кости без возможности её прикрыть после некрэктомии) то медлить с ампутацией тоже не следует во имя спасения жизни.
Настаивать на спец. повязках не стоит. Во-первых на Украине это действительно проблема, а во вторых, как я понял, глубина раны, её объём вполне допускают применение марли с водорастворимыми мазями (тот же левомеколь) или даже водными растворами антисептиков. Главное адекватность перевязок, достаточная частота смены повязок в сутки (думаю не менее двух раз в сутки). Ещё хорош и доступен в укр. аптеках Диоксизоль. Им удобно пропитывать большие объёмы марли - это густой как свежий мёд раствор. В его сотаве есть лидокаин - местнообезболивающее средство.
Посев на чувствительность к антибиотикам думаю доступен в Николаеве. Для этого нужно обратиться в СЭС (сан станцию) с направлением от леч. врача (это не составит труда), скорее всего оплатить анализ (у нас Запорожской обл. в пределах 30 грн.) взять спец. пробирку с тампоном. Во время перевязки ткнуть в глубину раны после промакивания жидкого гноя и сохраняя тепло (обычно в кулаке носят) доставить пробирку назад в СЭС. Через 3-4 дня будет готов ответ к каким антибиотикам имеется чувствительность того или иного возбудителя. Возможно есть и частная лаборатория способная сделать такой анализ. В Запорожье есть такая. Там шире список антибиотиков, используемых в тесте - больше вероятности попасть на подходящий.

Абсолютно согласна с предыдущими мнениями.

Проблема в том, что

Ну не может хирург, не имеющий опыта в лечении диабетиков, хорошо провести вашего отца, слишком сильно эндокринная патология меняет дело.
Сейчас никакой Джонсон не поможет, поскольку нужна в первую очередь хорошая операция- тщательная и адекватная некрэктомия и широкое раскрытие всех затеков. Ранозаживляющие повязки - это уже потом, на чистую рану.

Обязательно настаивайте на переводе в областную больницу, на расстоянии консультациями вас никто не вылечит, тем более нужны хорошие перевязки. Даже если по санавиации кто-то приедет и вас разово прооперирует это не решит проблему. И естественно, связывайтесь с гнойными хирургами. Эндокринологи в данном случае - только консультанты. А приватно вы реаниматолога приглашали?

PS: Не стоит называть себя жертвой. Медицина, конечно шагнула вперед, но в жизни как всегда многое далеко от идеала.

Вот чесно скажу я не сомневался, что получу компетентный ответ.
Спасибо всем за поддержку.

Но больше я просил совета у Украинских врачей как пробить ету бюрократию.

Разговор был с областной больницей такой. Говорю- я сейчас его привезу к вам. Ведь вы не бросите его умирать. Ответ- Да, а я вас не прийму и хочу посмотреть где вас приймут и вызову милицию. А за смерть или попытку к убийству вы поедете в тюрьму. Вы ведь сейчас не на улице, а в больнице. Давайте вашего доктора я его проконсультирую. Извините за повтор, но ничего другого я не слышу.
-Вы относитесь к деревне. Если врач посчитает нужным он обратиться за консультацией в санитарную авиацию, через них заказывается консультант. Потом на основе етого делается заявка на областную больницу.

Хочу спросить. такое дело у него пошли пролежни. Как их лечить у диабетикеров в таком состоянии.

В свете всего сказанно, после ампутации. На что мне расчитывать наши ресурсы не безграничны. Я пока работаю, а жена сидит у него сиделкой.
У отца во второй руке в локте почистили нарыв от гноя, результат падения. Он не может толком ходить, что то с позвонком или с нервами. Когда ходит боли и сгинать коленку очень больно. Еше, как не прискорбно из-за болей стал пить до болезни.

Каков ваш прогноз по жизненным срокам и дальнейшему протеканию болезни?

Поясните, пожалуйста:
1. Он сейчас в сознании? Был ли период отсутсвтия сознания (собственно кома)? Если да - как долго?
2. На каком уровне сейчас сахар крови?
3. Какая сейчас температура тела?
4. Что значит "из-за болей стал пить до болезни. " Он в больнице???

1. Был период нахождения в полуобморочном состоянии 2-3 дня.
2. Сначало был 30, сейчас 10.
3. 3 дня была больше 38°, сейчас норма, больная рука холодная.
4. Ему стало плохо и он пролежал 2 недели. За ним ухаживала мать. Мы в находимся в другом городе. Когда до нас дошло, что дело серьезно жена поехала посмотреть, а он уже не какой. Вызвала скорую и попросилась в областную больницу. Санитары сказали только в деревенскую и баста.

Пил до етого события.

Если сейчас состояние стабильно, сахар поддерживается на приемлемом уровне, температура нормализовалась - вероятно, непосредственной угрозы для жизни уже нет.
В этом случае на первое место выходит состояние руки и вопрос о неизбежности ампутации.
Если Вы (с лечащими врачами) сможете сфотографировать руку при перевязке и выложить фото (можно на www.photo.radikal.ru или прямо на этом сайте) - можно будет оценить перспективы спасения руки и возможность применения специальных перевязочных материалов (напр, Джонсон и Джонсон).
В России по закону пациент и его родственники имеют право обращаться для консультации в другое медицинское учреждение, и лечащие врачи обязаны предоставлять копии всей медицинской документации и создавать необходимые условия для таких консультаций (правда, они не обязаны выполнять рекомендации, и обычно говорят консультантам: "Раз вы такие умные - забирайте пациента к себе"). Возможно, в Украине действуют аналогичные законы.

Если лечащий врач сочтет возможным - он тоже может прийти на этот форум, может даже пообщаться с другими врачами приватно (через персональные сообщения). Главное - интересы пациента  ::)

В отношении алкоголя - надо обязательно обсудить это с Вашим отцом, он должен если не прекратить, то ограничить до минимума. Алкоголь (в таких дозах) не только подрывает защитные силы организма, усиливает колебания сахара крови, но и естественным образом ухудшает отношение лечащих врачей.  :-[

Можно распечатать только это, можно и весь текст закона. (http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=2801-12&p=1191432618126533)

Ще є питання?

Хотел бы я посмотреть, как вызывают милицию в приёмный покой, отказывая в госпитализации тяжёлому пациенту... Потом ещё есть главный врач (обычно обращение к нему решает вопрос в пользу больного)...

Я конечно понимаю, что заниматься "чужими" больными никто не хочет. Наша ЦРБ вынуждена принимать больных и из других районов, порой со скандалами, но реалии такие, что действительно добраться к нам из некоторых сёл легче, чем в свой райцентр. Хотя финансирование выделяется только на "своё" население, однако вот эти статьи чаще всего не позволяют прямо отказать. И если отказываем (по объективным причинам) то в пользу областной больницы, которая и есть областная, т.е. для обслуживания больных области.

Не убедили.
http://www.experts.in.ua/baza/analitic/detail.php?ID=11335

И кому скандалить. Мне по телефону. Или замученной жене, которая сиделка. А сейчас будет завал с пролежнями, каждые 2 часа ворочать. Нащел я инфу по пролежням.
http://www.meduhod.ru/problems/prolezhni.shtml?print

У модератора очень хорошая идея. Так мы смотрели МРТ снимки позвоночника на
 http://spinet.ru/

Хм... Да я как-то убеждать Вас ни в чём не собирался. Я дал Вам в руки инструмент а применять его или нет - Ваш выбор.

Вобще на основе Вашего последнего поста у меня сложилось мнение, что Вы ищете или повод не продолжать бороться за здоровье пациента или ожидаете решение этого вопроса как манну небесную, мол мы тут скажем заветное слово-пароль и все тут же зашевелятся... Надеюсь это мне показалось ввиду перенапряжения во время дежурства и позднего времени. Извините.

Пока вас нашел много нашел интересного. Мне не к чему а вам может сгодится.
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
http://ntpo.com/patents_medicine/medicine_21/medicine_62.shtml

BYETTA
http://www.dia-club.ru/library/byetta.htm
http://businessvoc.com/2007/1/3/153049.html

Drotrecogin Alpha (Xigris®) неэффективен у детей при тяжелом сепсисе
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?s=1b75ba9986af14ae5f9f45a185fc90cb&t=18876


Как предотвратить ампутации нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом?22.04.2007 Эндокринология
http://www.cjx.ru/endocrinologist/Kak-predotvratit-/

Kongres (sepsis)

http://www.abolmed.ru/?c=print&id=134

Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы
http://www.pliva.ru/content/files/library/132.doc      

Заветное слово-пароль тут одно  - деньги. (
Если областной больнице за вашего отца не заплатят, врач не будет его принимать, потому что иначе больница обанкротится или раньеше врача уволят. Так что дело тут не в прихотях и не в желании-нежелании.
Я вам не советую лезть напролом, привозить отца и вываливать его на голову дежурного врача. Если бы он был экстренный и впервые госпитализировался - это другое дело. А сейчас, я думаю, вам лучше пойти по схеме, как положено: консультация - вызов - решение вопроса о переводу. Можно прийти на прием к главврачу вашей больницы и поговорить,  причем разговор начинать не с фразы, типа - " в вашей дыре врачи-коновалы ни хрена не знают и я хочу перевести отца отсюда пока его совсем не угробили" Начните так: "У моего отца очень серьезное заболевание - сепсис, дело ухудшается тем, что у него тяжелый сахарный диабет. Риск неблагоприятного исхода крайне высок, я очень беспокоюсь за отца и т.д." Никто с вами не поспорит, это действительно так. Главному врачу решить вопрос о консультации или переводе намного проще, у нас достаточно часто лежат больные, госпитализированные по согласованию с з.о или глав.врачом.
Насчет прогноза - тут очень многое зависит от того, насколько износился организм за годы сахарного диабета. Часто бывает, что все самые отчаянные усилия идут прахом и состояние больного медленно, но верно ухудшается, слишком мало осталось у него ресурсов. И даже если удается справиться с ситуацией и выписать человека, пожилые больные СД перенесшие сепсис часто уходят потом в течение года - трех.

Хороший уход конечно имеет большое значение.
Профилактика пролежней. "Менять положение каждые 2-3 часа" - если ваш отец не в коме, лучше просто каждые полчаса, а лучше четверть часа помогать ему повернуться на бочок и полежать на боку минуты 3-4. Он может подержаться за край кровати, ему нужно только помочь.
Достаотчно важно обеспечить питание, поскольку у человека нет аппетита и он часто отказывается есть. Надо кормить с ложки понемногу, но часто. Бульон, кисель, компот, можно жидкую кашу. соками, молоком лучше не увлекаться. Еда должна быть теплой, поэтому нужно предусмотреть термос или чашку с теплой водой. Если ему сложно приподняться, он может  делать несколько глотков через трубочку. В сумме с капельницами и едой он должен получать не менее 1.5 л, если нет проблем с почками. Тем более при угрозе отека легких возможности капать жидкость в вену ограничены.  Возможно его прийдется каждые полчаса уговаривать, чтобы он сьел несколько ложек или попил немного, но это надо делать.
Температурный комфорт - в палате должно быть тепло, если конечности холодные - возможно нужно добавить еще одеяло или надеть носки, но человек должен быть обязательно согрет. Неплохо также если ваша жена будет записывать, сколько было за сутки мочи.

Уважаемый Nikola,
В отношении пролежней - обратите внимание на важность разгрузки пораженных участков (об этом говорится и в цитируемом Вами документе).
Это либо противопролежневый матрац, либо резиновый круг, подолженный под крестец (или другие зоны). Простыня и белье не должны образовывать складок (оптимальны в этом отношении - подкладки для лежачих больных (Tena bed, Molinea - материал очень мягкий, впитывающий и не образует складок).
Если Ваш отец сейчас уже встает с кровати - пролежни способны зажить быстро, т.к. на эти зоны нет постоянной нагрузки.
Зона повреждения кожи должна быть закрыта повязкой, здесь хорошо помогают современные перевязочные материалы (Джонсон и Джонсон и других подобных производителей). С учетом "лечения на расстоянии" из Джонсоновских материалов я бы рекомендовал те, что не требуют специального обучения персонала и частого врачебного контроля - Инадин, Адаптик.

Спасибо за ответ
Все как Вы описываете не хочет есть.

Ситуация похоже проясняется. Глав врач обл.больницы сказал "А зачем нам гниюший труп везите его в отделени сепсиса они курируют таких больных. А пролежни забота родственников". С етого отделения был у нас консультант, его мы упросили приватно проконсультировать. Но желания взять к себе он не проявил.
Так дело сдвигается теперь, говорит что если лечаший врач отпустит то можно.
Был разговор с лечашим врачем, тот сказал давайте подождем до завтра, ну нет у него желания вызывать санавиацию. Такое впечатление, что боится ответственности - умрет по дороге.

o промогран, инадин и актисорб.
Как вы советовали звонил етой даме тел 0504400974 , она меня направила на Одеского представителя Наташа 80504196155. Наташа должна поставить в фирму Медицина для вас 80512473494, те в аптеки.

o пролежнях- на пятках потемневщие и на крестце уже до крови. После разговора о переводе нащли паралоновый матрац, такой как бы с дырками. Странно ето все как то. Pезиновый круг - сказали от него кожа моментально преет.

Вы все правильно написали возможности врачей не безграничны. К сожалению наши тоже, деньги уходят как вода, а мы к сожалению не новые украинцы.

Да, фантастика ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЕ СИСТЕМЫ (МАТРАЦЫ) http://www.sims2.ru/matras.shtml

Как говорится допоможет вам бог в етом праведном деле- лечить людей. Поетому хочу вам тоже помочь(врачам). Вот нашел.

http://www.health-ua.org/article/health/1146.html
Сейчас в Украинском научно-практическом центре эндокринной хирургии урокиназа закончилась, поэтому врачи не могут продолжать лечение на том уровне, которого им удалось достичь.

Пошел к немцам поискать ето лечение (2007)
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/diabetes/default.aspx?sid=447542
3 недели Урокиназы по 1млн ед

Однако ето немцы еше в (2001)описали

http://www.diabetes.uni-duesseldorf.de/wasistdiabetes/begleit/fuss/index.html?TextID=1938
переводил транслате.ру

При наличии диабета ноги с открытыми ранами (Gangrän).... Раны чистятся ежедневно, дезинфицируются и при необходимости осушает. Уже при подозрении на бактериальную инфекцию антибиотики (Clindamycin, Gysrasehemmer) должны были назначаться. Часто можно найти до 6 возбудителей инфекции ране, которые требуют комбинацию различных антибиотиков. Затронутый диабетик должен вплоть до залечивания дефекта по возможности иметь постельный режим, чтобы избегать нагрузки на рану. В то время как neuropathische поражение вылечивается почти всегда при последовательной разгрузке ноги и при местном лечении. Для пациента с критической ишемией всегда требуется стимуляторы кровоснабжение и как правило 4-6 недельная госпитализация.
Для улучшения кровоснабжения находятся в распоряжении как оперативный (использование Bypässen в артериях ноги) и радиологические процессы (сквозь кожу transluminale Angiolplastie (PTA), Stentimplantation), так и медикаменты способствуюшие кровообрашению в артериях ноги (Streptokinase, Urokinase). Активное вещество Alprostadil (ProstavasinГ) может применяться также к содействию кровоснабжения о вене. Это представляет медикаментозную альтернативу операции для диабетиков.

Вот нащ патент в ету же тему
http://ntpo.com/patents_medicine/medicine_9/medicine_49.shtml
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ

способны ли препараты -липоевой кислоты, применяемые в комплексе с витаминами группы В, ускорить заживление язвенных дефектов у больных с СДС. липоевa кислотa (тиогамма 600 мг внутривенно капельно №10, мильгамма 2, 0 мл в/м № 10).  раны очищались уже через 9–15 дней.
http://www.begma.ru/press.php?id=3


НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ СТИМУЛЯТОР РЕПАРАТИВНЫХ И РЕГЕНЕРАТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
http://www.ntpo.com/patents_medicine/medicine_6/medicine_9.shtml

Вот ето показатель. Может ето лучше меропенa. Что скажете уважаемые?

Роль антибактериальной терапии в лечении больных с синдромом диабетической
стопы
http://www.begma.ru/press.php?id=5
назначался следующий комплекс препаратов: диоксидин + линкомицин + ципрофлоксоцин, все препараты использовались в максимальных дозировках. Данная комбинация оказалась эффективной в 96,3% случаев, но имела много побочных действий. Основными осложнениями антибактериальной терапии были: диарея (особенно при назначении линкосомидов – в 32% случаев), для борьбы с этим осложнением применялся энтерол по 2 капсулы Х 2 раза в сутки, другие диспепсические явления – тошнота, рвота, чувство дискомфорта в животе – 17%.
  После стабилизации инфекционного процесса мы придерживались принципов так называемой деэскалационной терапии и переводили больных на антибиотики с меньшим спектром действия в соответствии с результатами посевов на чувствительность. Если при амбулаторном лечении требовалось продолжить антибактериальную терапию, больных переводили на таблетированные формы препаратов. В некоторых случаях продолжительность непрерывного антибактериального лечения достигала 4,5 месяцев.
  Из 84 больных было проведено 2 высоких ампутации, больших (выше середины стопы) – 8, малых (до середины стопы) – 19. Таким образом, 55 пациентам с синдромом диабетической стопы удалось купировать инфекционный процесс, и обойтись без ампутации. Опорная функция стопы была сохранена 76 больным, что составило 90,5 %.

Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы http://www.pliva.ru/content/files/library/132.doc   
Эффективность комбинации ципрофлоксацин + клиндамицин установлена даже в случаях наличия критической ишемии пораженной конечности.

23.10.2007 Прошло 7 дней
1. С раны не течет, сахар держат в норме, вводят кровь и Меропен.
2. С пролежнями катастрофа, появляются новые и сдирается кожа. Жена в истерике. Зава - давайте деньги на кровь, а на пролежни шейте подушечки с проса. В палате лежит 6 человек, они стали возмушаться, т.к. им тоже мало приятного. Зава им нагрубила.

Что посоветуете переезжать в областную больницу(где врачи не будут прислушиваться к советам со стороны) или оставаться там же(где немного прислушиваться)?

Уважаемый Никола!
Это очень хорошо, что сахар удерживается в норме.
Однако, не видя анализов судить очень сложно.
Очень сильно также интересуют показатели свертывающей системы крови + Общий анализ крови(с лейкоцитарной формулой).
Потому что непонятно, для чего требуются препараты крови????
Гемоглобин ниже 70 г\л? АД не удается удерживать?
Если нет, то переливание препаратов крови не показано!
Можете сослаться на этот документ:
 Рекомендации по тактике лечения сепсиса и септического шока
R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M. Levy, MD; for the Surviving Sepsis Campaign Management (файл с текстом прилагаю. Текст взят на http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=31404 Перевод - Ермолаев Павел.)
В случае:
- нормализации уровня глюкозы крови,
- отсутствия значительных подъемов температуры (38,5 и выше),
- отсутствия признаков прогрессирования инфекции в общем анализе крови (лейкоциты и лейкоцитарная формула)
Считаю, перевод в ОКБ не имеет смысла. Ровно как и замена антибиотика, на данном этапе.
Попробуйте выложить данные обследований, хотя бы тех, о которых я говорю.
Естественно, лучше будет, если удасться выложить на форум результаты всех обследований, в т.ч. рентгеновских снимков.
Может попробовать договориться с врачами.....Объяснить, что в России есть коллеги, которые не хотят вмешиваться, а просто желают помочь. Используйте убедительные аргументы (ведь если, например, препараты крови, действительно, переливаются без необходимости - часть этих средств можно направить на "помощь отделению" ;))
P.S. Спасибо, конечно, за заботу(я про ссылки), но думаю что этого (выкладывать их здесь) делать не стоит. Не вся добытая Вами информация полезна и корректна;).
С пожеланиями скорейшего выздоровления!

Спасибо за ответ. Извините за ссылки.
Почитал вашу ссылку. Я не специалист, поетому мне сложно.

24.10.2007
- Рое высокое
0. Инсулин отменили сахар упал до 3 (в начале было 30)
1. кровь отменили (переливали было 55) сейчас 70 и поднялся билирубин(жалуется на боли в области печени).
3. температура в норме
4. - давление 130-170
Дают
- реаноликлукин
- глюкоза
- натрий хлорид
- йогурт в капсулах(???)
- гепарин (а может применить ФРАКСИПАРИН)

- пролежни мажет жена какой-то чудо настойкой

Врач хочет ОТМЕНИТь антибиотик ???????????????

24_10_2007
Вечер
Сахар низкий, его всего колотит. Вливают глюкозу.
Отменяют левомеколь. Хотят мазать болтушкой на основе молочной кислоты - "хорошо очишает некротичные раны".

В отношении сахара крови: в общем-то снижение сахара ниже нормы говорит о том, что инсулин действует, и что дозы инсулина можно понемногу уменьшать (это лучше, чем отменять инсулин совсем). Дозы инсулина должен корректировать эндокринолог или терапевт: заочно и не имея полной информации, мы ничего конкретного порекомендовать не сможем.
Но Вам стоит ознакомить отца с инструкцией о том, что делать при низком сахаре (http://www.rusmedserv.com/forums/showthread.php?t=39979)

В отношении отмены антибиотика: опять же, нам сложно судить, имея очень скудную информацию, но массивное применение антибиотиков (что неизбежно для уничтожения микробов) могло вызвать лекарственный гепатит (вследствие этого - и повышение билирубина). В этом случае отмена антибиотка возможна (особенно - если признаков активного инфекционного процесса сейчас нет). Но септические состояния способны рецидивировать - поэтому возможно, что лечащие доктора продолжают применение каких-то антибиотиков (не обязательно столь мощных, как меронем (меропенем).

Выбор мази для местного применения с предыдущими двумя проблемами напрямую не связан. К сожалению, для предметного разговора надо видеть фото раны (а еще лучше - рану увидеть очно).

Уважаемый udovichenko!
Спасибо за заботу.
Прочитал вашу статью. Интересно, особенно про сахар кусочками.
Вы пишите может быть реакция на антибиотик. Так наверное надо другой как можно отказаться, если раны еше не в порядке. На второй руке наблюдается отечность.

Коллеги, мы сейчас с вами можем вслепую надавать вредных советов.
Лично я еще пока даже общего анализа крови не вижу в этой теме.
Сахар низкий - а на каком инсулине он у них идет? Это мы заочно предполагаем, что его перевели на короткий. И какие сахара вообще были у него до госпитализации?

25_10_2007
0. колят через 4 часа быстрый инсулин
1. Ночью было 38,4°
2. Утром 37,3°
3. Врач - состояние ран нормальное.
4. Из анализов нормальная токо мочевина.
5. Меропен вчера давали 2 раза.
6. Сегодня назначили линкомицин.
7.  ФРАКСИПАРИН
8. мочегонное

Анализ крови
билирубин 68
електролиты 185 натр
еритроциты 2,278
прямой 39
непрямой 28,6
Тимоловая 6,2
АСТ 1,67
АЛТ 1,94
липопрот... 38

- диарея

Жена выкрала карточку начала переписывать, а ее сестра застукала.
Я понимаю ето просто дурдом.
У отца крыша едет.
Она там пашет возле него круглые сутки, только что и успевает обслуживать. Находится в состоянии нервного срыва.
На борьбу-обшение с врачами ни времени ни сил.

Я поражаюсь как Вы Уважаемые врачи вылечиваете таких больных. Ведь если больному надо лежать почти месяц, то он уже на 2 неделe должен умереть из-за пролежней. Неужели вы имеете в составе медперсонал, который моет больного каждый день переворачивает через 2 часа, вдобавок перевязки и куча анализов т.д.
Кто ето у вас все делает?
Как они у вас выживают?

P.S.
У меня жена перед выходом на работу по полчаса крутилась перед зеркалом.

26_10_2007
температура 37,5
В крови выявили стафилофок
врач сказали ето не страшно.

Сахар поддерживают на 10.
Диарея перешла в запор. Пошла кровь во время туалета предпологают геморрой.
Говорят с руками нормально. С помошью молочной кислоты хотят почистить рану в локте(был удар локтем, через 2 месяца пошел сепсис и ета история).
Жена сдала в бак. лабор. анализ с раны.

Нужен "свежий" анализ свертывающей системы крови.
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, как минимум, чтобы о чем-то говорить.

ПОСЕВ на чувствительность к Антибиотикам !!!
цестриакс, гентомицин, кармомоцин - 20мм
оксицилин-15мм
норфлоксацин, тетрациклин-10мм

Анализ крови:
Показатели / дата           17      19     21      22     24     25      26      29

---

Гемоглобин (г/л)            75              88       70   70      
Лейкоциты                     12,7           6         9,2         
СОЭ (мм/ч)                     45                  
PОЭ                                                           42         
Билирубин                                                                   68     40      46,8
Прямой                                                                        39               41,6
не прямой                                                                    28,6             5,2
Мочевина                                                                             10       11,42
Креатинин                                                                                       81,6
Сахар крови                                                                          0,5   
Общий белок                                                                         6         64,4
Слизь                                     ++                      +      
Моча белок                 0,132    0,162                   0,64      
Tимоловая                                                                   6,2      5,95   3,8
АСТ                                                                             1,67    2,4     0,26
АЛТ                                                                             1,9      42,2   0,47
Глюкозур                                                                               10-20   
Эритроциты                 2,78                         2,48           2,278   
Делипопретенд                                                                       49
Ководулаграммафиброген                                          4   
електролиты натр                                                          185
липопрот...                                                                   38
температура               38                                       37    37,5     37,5    37,5
Сахар                        30    20    20       20      5      3      10        10       10

дают
Витамины Б
Глюкоза 2* 400мл
Физраствор и антибиотик 400мл
манит(мочегон) 200мл
реаноликлукин 400мл
цефотаксим, линкомицин

рану в локте молочной кислотой выжигают некрозы-мертвую ткань.

Отечность большая особенно ног.

При перевязке жену выгоняют...

Чем богаты как говориться. Может теперь Уважаемые, что подскажите?

Где врачи, может новую тему открыть?

Уважаемый Никола,
Учтите, что этот форум не является основным местом работы (и вообще не является местом работы) общающихся здесь врачей, поэтому не ждите обязательного ответа в тот же день.

По существу:
1. Попробуйте найти в бланке посева из раны название микроба (оно пишется латинскими буквами - можно просто скопировать весь текст, который Вы видите). А в какой лаборатории выполнялся этот анализ? (в смысле, сельская больница, или более крупное что-то?).
Вообще, бактериолог должен указывать не просто диаметр зоны подавления роста микробов в мм, но и интерпретацию (чувствителен / устойчив / слабочувствителен к данному антибиотику). Интерпретация зависит, в числе прочего, от вида выделенного микроба.
Приведенный анализ, к сожалению, малоинформативен.

2. Вы указываете в лечении "Физраствор и антибиотик 400мл", но непонятно, какой антибиотик сейчас вводится. Можете сообщить?

3. Очень тяжело без фотографий раны  :-[

4. Проблема в том, что возможности заочного консультирования хирургического пациента ограничены. В силу ряда причин Вам вряд ли удастся передать полную информацию о пациенте. Кроме того, лечение проводят лечащие врачи, и им наше мнение (даже переданное дословно) не является обязательным руководством к действию (и это во многом правильно).
Мы можем: объяснить Вам, что происходит с Вашим отцом, каких опасностей ждать, что спросить у врачей.
Можем посоветовать, в какое мед. учреждение обратиться.

Насколько я понимаю, сейчас общее состояние допускает транспортировку, и сейчас перевод в более крупное учреждение в отделение гнойной хирургии (Киев, областная больница в Николаеве, и т.п.) позволило бы проводить лечение на более высоком уровне.
Если общее состояние позволяет активизировать его, уменьшить периоды времени, когда он лежит - это ускорит заживление пролежней.

Думаю, меня дополнят коллеги-хирурги...

Сказать честно? Я не представляю, как это - лечить по инету. ??? Да, какие то общие слова можно здесь сказать, но.. Если Вы не доверяете тамошним врачам (а такое часто бывает обосновано), то, если пациент транспортабелен - переводите в другую больницу. Действительно, врачи слушать Ваши\наши рекомендации не будут. В лучшем случае - сами если почитают, подумают, что-нить поменяют в лечении. Так что длительные дисскусии я думаю здесь малоэффективны. (Сугубо ИМХО).

Былов Константин
Спасибо за ответ. Как говориться человек жив надеждой и не надо ее убивать. А ситуация тоже стандартная- "Сам виноват". Обласная интенсивка говорит- "А зачем он нам нужен", зава нашей сельской поликлиники говорит -"Он сложный, везите куда хотите". На вопрос ну так вызовите санавиацию, ответ- "Пусть вызывают те кто вас берет". Областное гнойной хирургии говорит- "Мы не можем вызывать больной не наш", да и при етом они не испытывают большого желания видеть нас.
Есть два варианта суд или взятки. С судом все ясно. Взятки в етой каше непонятно кому давать.
Да есть еШе человеческий фактор- впихнемся мы отца насильно куда-то. И что, доктора тоже люди и еше с каким гонором. Какое лечение нам ожидать?
Вот то-то, до цивилизации нам пока далеко.
А в сельской больнице худо бедно но запаханные доктора к нам прислушиваются.
А здесь ничего особого я и не ожидаю, все сам понимаю. Человеческого участия мне больше ничего и не надо.   

Спасибо за вопросы по существу.
Температура держиться 37,5
Билирубин 60
белок повышен
Гемоглабин 70.
 
1. Попробуйте найти в бланке посева из раны название микроба...
- Нащли стафилококк s aureus. Как я понял делали стандарт анализ, который расписан в любой инструкции для лабор. антибиотик. дисков (рост культур S.aureus на среде с  зонами задержки роста вокруг дисков). Посмотрел в интернете вроде антибиотики подходят. Доктор выбрал лучший цефтриаксон. Да вот и статья по теме http://www.rusmg.ru/php/content.php?id=799

2. Вы указываете в лечении "Физраствор и антибиотик 400мл", но непонятно, какой антибиотик ....
-цефтриаксон два раза в день капельно.

3. Очень тяжело без фотографий раны
 - одна рука до локтя без кожи и подкожного слоя. Во второй руке удалили свиш из локтя(рука в верху опухшая) некрозы удаляют молочной кислотой. Вверху на обеих руках флегома. резать пока не хотят из за тяжести.
Для очистки руки согласны на опарышей, да только где их взять стерильных.

4. Мы можем: объяснить Вам, что происходит с Вашим отцом, каких опасностей ждать, что спросить у врачей.
-Вот ето было бы неплохо, за ето спасибо.
Kогда он под капельницей у него крыша едет. А так жена даже его в кресло каталку усаживает.

Только понос замучил. Ети сухие йогурты не помогают.
Моча плохо отходит, поетому дают маннит. Отечность повышена.

Я Вас очень понимаю и уважение Вам за то, что не бросили человека, а пытаетесь лечить, консультироваться. По описанным Вами симптомам - не справятся в селе с такими болячками... >:( Съездите в Институт Вишневского в Москве, в отделение ран, поговорите по-хорошему, может они возьмут... Коллеги из Москвы и других крупных городов, посоветуйте грамотные профильные стационары... ???

А что, в Киеве нет хороших больниц??? Езжайте туда, обивайте пороги - не хватает лечения для него в селе! Гемоглобин низкий, пожет эритропоэтин назначить? Препараты железа? Креатинин в норме от 29го, но отеки скорее всего связаны с ХПН, лечить их одними мочегонными опасно...

Температура 38,5. Врач сменил антибиотик теперь ето класика цефтазидим и амикацин.
У отца отекла сильно мошонка, стоит уже неделю уретарный катетер. Может ето дает температуру. Катетер поставил уролог , т.к. он писяется плюс диарея и пролежни.
Переезжать сейчас нет возможности он не транспортабелен. Больница имеет статус районной и отец лежит в хирургии гнойное отделение. Здесь на форуме тоже есть врачи с таких больниц.
http://humbio.ru/humbio/har/00699104.htm
http://humbio.ru/Humbio/har/004bd804.htm
http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/0009f96c.htm

В плане антибактериальной терапии мое мнение - хорошо бы добавить метронидазол (метрогил внутривенно по 2 флакона в день) Во-первых рана с большим количеством некрозов, цефтазидим конечно угнетает анаэробы, но не так хорошо, как метронидазол. А во-вторых, если окажется, что причина диареи - псевдомембранозный колит, то метронидазол как раз будет этиотропным лечением. Перорально тогда можно добавить смекту. От йогурта в капсулах сейчас толку мало, это лучше потом.
В плане диареи - есть слизь, кровь в стуле, боли в животе?
Отеки - могут быть как ХПН, может быть гипопротеинемия - тогда стоит посмотреть общий белок и покапать альбумин. На фоне диареи надо хорошо следить за гидратацией - диурез, скорость расправления кожной складки, может покапать дополнительно растворы электролитов и последить за уровнем калия. В глюкозу внутривенно хорошо бы добавлять калий (раствор хлорида калия) и инсулин. По сколько инсулина - это у нас решает эндокринолог. 

В плане местного лечения - показаны конечно вскрытие флегмоны и некрэктомия, но у такого тяжелого больного этот вопрос скорее зависит не от состояния раны, а от наличия опытного анестезиолога и препаратов у него.

Согласитесь ,Swan, что независимо от тяжести наркоза и квалификации анестезиолога - удаление септического очага показано даже в тяжелом состоянии... (ИМХО)

Большое спасибо за ответы.
А я просил жену дать еше ванкомицин(в публикациях читал - от диареи ). Калий дают и инсулин тоже, уже прокапали 5 бутылок альбумина. Температура упала до 37, вечером температура опять поднялась 38. Моча отходит только с помошью маннита. Есть идея от отечности ног применить чулки. Уролог сказал катетер ни причем, пусть остается.
Раной доктора миловались, как хорошо почистили.
О диареи  сначала слизь была желтого цвета, теперь зеленого.
Следуюшая проблема, что делать с головой бредит и во сне и на яву !!!


Прошу прошение за ссылки ето для моего обшего образования.

Диарея в данном случае может длится до 8 нед после введения таких антибиотиков как клиндамицин, линкомицин, препараты пенициллинового и цефалоспоринового рядов. ( реже тетрациклина, эритромицина и метронидазола).
http://www.med2000.ru/cito/diareya.htm

диареи
http://medgazeta.rusmedserv.com/2004/54/article_1053.html

Стафилококковые инфекции
http://www.consilium-medicum.com/media/infektion/03_01/12.shtml

Антибиотикограмма: Диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов
http://www.veterinars.ru/articles/abgramma.html

Инфекции половых органов: современный алгоритм микробиологического исследования
http://www.consilium-medicum.com/media/infektion/02_05/153.shtml

АЛГОРИТМЫ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
http://www.rusmedserv.com/jawsurg/algoritm.htm
http://www.implantant.ru/stati/algoritmi_antimikrobnoy_himioterapii_hirurgicheskih_stomatologicheskih_zabolevaniy/

международная конференция «Антимикробная терапия»
Гликопептиды с успехом применяют и при антибиотикассоциированых колитах, вызванных Clostridium difficile. Раньше назначался ванкомицин по 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней. Сегодня для лечения этой патологии назначают метронидазол (внутривенно или перорально 1,5 г/сут в течение 10 дней) или тейкопланин перорально (100 мг через 6 часов в течение 10 дней).
http://www.rusmg.ru/php/content.php?id=799

http://www.iacmac.ru/files/pdf/iacmac4.pdf
http://www.antibiotic.ru/files/pdf/iacmac7.pdf

Итак итог 2 недель.
Все время держалась Температура 38.
Были применены антибиотики меронем 7 дней, линкомицин-5 дней, после антиб_анализа цефтриаксон 2 дня, потом цефтазидим и амикацин. Сейчас врач хочет подключить гатифлоксацин. Состояние отца он находит нормальным.
Где то читал, чтоб поднять такого больного надо 10000 на период 3 месяца.
У нас уже на лечение ушло 2000 зелени, вот вам и деревня.
Кстати врачи так и не делают антибиотикограмму. Жена один раз только сама сделала.
Вечером упала температура до 37.
Сегодня нашел телефон "Сепсис — борьба идей"
http://www.provisor.com.ua/archive/2004/N9/art_10.htm
Республиканский центр интенсивной терапии сепсиса, г. Киев Консультацию может получить любой врач или больной круглосуточно: тел. 044–5–127–711, факс 5–124–681.
там сказали "Что если врач считает проводимое им лечение правильным то больного он не отпустит, только по суду или через здравоохранение, где надо доказать, что больница не в состоянии лечить".
Офигенная демократия в Украине... Там Gallen привел выдержки из закона Украины. Так и при Сталине у нас была самая демокртичная конституция.

Дорогие участники форума я не прошу вас лечить по интернету.
Но прошу самого простого. Можно ли рассказать какую диагностику и какими прибороми проводят в моем случае.
Например для
1 ран: рентген, узи, доплерсканию...
2 анализа крови -обший на что там обратить внимание, биохимия... как там смотреть почечный клиренс, как концентрацию антибиотика в крови.
3 анализа мочи- ....
4 атибиотико грамма как правильно делать, откуда брать и скоко
5 что еше?

6 Само собой разумеется при антибиотикотерапии летят почки и печень. Что сразу надо подключать к искусственной почке....

7 Когда и как надо определять ефективность антибиотика - по падению температуры на 3 день?

Уважаемый Никола,
на вопросы 4-7 ответить относительно просто:
4. Это исследование - посев из раны для выделения микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам. Биологический материал, из которого выделяют микробов - это обычно гной, кровь (при сепсисе), моча и др.
Для транспортировки в лабораторию используется транспортная пробирка с питательной средой (часто лаборатории такие выдают, чтобы в ней к ним привезли анализ).
Если говорить о посеве из раны - то обычно для это стерильный ватный тампон (входит в комплект транспортной среды) вводят в контакт с гноем. Если явного гноя нет - то проводится мазок с очищенного и промытого стерильным физраствором (но не противомикробным раствором) дна раны, но точность такого анализа намного ниже. Оптимальным считается доставка в лабораторию образца инфицированной ткани в стериаьлной емкости (небольшой фрагмент берут скальпелем),  но доставить надо за 2 часа.
Если с помощью транспортной среды берут анализ гноя - до возможна доставка в течение 24 ч. В холодильник пробирку не ставят!

6. Далеко не всегда, не от всех антибиотиков, не у всех пациентов. В целом - антибиотики не более ядовиты, чем большинство других препаратов.
Но небольшая часть их (как и других лекарств) может повреждать почки (чаще - если там уже было начальное повреждение - например, вследствие диабета). Ряд препаратов способны вызывать лекарственный гепатит (повреждение печени).
Повторные биохимические анализы крови на фоне лечения позволяют выявить эти осложнения и сменить антибиотик, если есть основания. При поражениях печени повышается уровень АЛТ и АСТ, при нарушении функции почек - креатинина (если лаборатория его не определяет, ориентируются по мочевине, но это  менее надежный показатель). Но эти лабораторные показатели могут повышаться от многих других причин, не только от лекарств: например, повреждение почек при любом тяжелом заболевании (в т.ч., сепсисе), повреждение печени алкоголем и др.

7. Да, падение температуры через 2-3 дня от начала лечения и уменьшение воспалительных изменений в области раны (покраснение, отек, гной) говорят о том, что антибиотик работает.

1-3. К сожалению, это те вопросы, обсуждать которые через Интернет бесполезно. Необходимые анализы зависят от того, что хочет увидеть лечащий врач (какие осложения он подозревает) и от большого количества факторов, которые мы не можем оценить, т.к. имеем лишь ограниченную информацию о пациенте (в первую очередь, его не видим). Так что здесь более правильно - следовать рекомендациям лечащего врача (тем более, что если Вы будете ему диктовать "сделайте этот анализ, сделайте это исследование...") - то это не улучшит Ваше сотрудничество с лечащим врачом :(

Немного дополню
падение температуры через 2-3 дня от начала лечения и уменьшение воспалительных изменений в области раны говорят о том, что антибиотик работает при условии, что рана хорошо дренируется.
Если, как вы пишете, выше локтя флегмона, температура будет сохраняться до тех пор, пока она не будет вскрыта и не обеспечен отток гноя.
1-3
рентегенография необходима при подозрении на остеомиелит, допплерография, узи при расположении раны на руке не нужны,
общий анализ крови - о гнойном воспалении говорит повышение общего количества лейкоцитов и количества палочкоядерных нейтрофилов,
концентрация антибиотика в крови не определяется.

Соглашусь, конечно показано.

Спасибо за информативные ответы уважаемые udovichenko и Swan .
Можно еше маленький вопрос, как различить где побочное действие сепсиса, а где антибиотика?
Сейчас он бредит даже при температуре 37. Ему назначили ноотропил. Какие еше есть средства для востановления работы мозга? Вообше мне вас по человечески жалко. Ведь ето простейшие алгоритмы по работе с базами данных. Какое лекарство как влияет, почему нет до сих пор таких программок для врачей...

Ну что Господа присяжные заседатели лед тронулся. Уже три дня температура около 37. Отеки начали спадать. Моча посветлела идет без мочегонного.
Руки немного почистили, где можно скальпелем, где молочной кислотой. Но на одной руке еше есть некрозы. Там где кость выглядывает применяют молочную кислоту.
 
Понос остался с зеленой слизью.
Капают теперь 600мл в день.
Врачи отменили цефтазидим и амикацин, остался гатифлоксацин. Мне кажется пришли к тому, что писано в http://www.pliva.ru/content/files/library/132.doc   
"Эффективность комбинации ципрофлоксацин + клиндамицин(Линкомицин) установлена даже в случаях наличия критической ишемии пораженной конечности."

Странно конечно, линкомицин вроде не очень то помогал. А вот гатифлоксацин(ципрофлоксацин ) вроде как будет получше.

Имеются намерение полностью отказаться от антибиотиков.
Скажите ваше слово ни рано ли?

Доктора, расскажите про перевязки с молочной кислотой. Или киньте ссылкой.

Былов Константин

Очищение раны от некротических тканей без обнажения кровоточащих поверхностей возможно с помощью химического некролиза. Если ожоговые раны сухие (некротический струп), то наносятся 40% салициловая мазь или мазь 25% бензольной или молочной кислот. После нанесения этих мазей струп отходит через 48 часов. Под ним скапливается гнойное отделяемое, поэтому на большой площади такую процедуру делать нельзя (площадь не должна превышать 5-6% поверхности тела), поскольку значительно усиливается интоксикация. При неправильном проведении химического некролиза возникает даже сепсис, поэтому применять его следует крайне осторожно.

http://www.health-ua.org/article/health/986.html



РЕФЛЕКТОРНО-СЕГМЕНТАРНЫЙ МЕТОД С ПРОЛОНГИРОВАННЫМ ДЕЙСТВИЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКИМИ АНГИОПАТИЯМИ, ПРОТЕКАЮЩИМИ С ДЛИТЕЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ ГАНГРЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
http://www.painstudy.ru/info/tezis9.htm
у большинства больных (91 %) наступило заживление раневой поверхности и язв, появились свежие грануляции, уменьшилась или исчезла отечность на голенях В связи с этим отпал вопрос об ампутации.

Thanx Nikola, однако информации мало. ??? Коллеги, кто пользуется химическим некролизом в своей практике?

КОМПОЗИЦИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН (ВАРИАНТЫ)
http://ntpo.com/patents_medicine/medicine_6/medicine_99.shtml

see Изменение сроков очищения и эпителизации
http://www.peterkaliniak.com/articles/223168/223179/20?pk=b35bd3767933313b0ceb2083d752967e

Вот вам и результаты по лечению ран на 1000х пациентов - дешево и сердито в динамике за 10 лет
http://sciteclibrary.ru/texsts/rus/stat/st406/3-1.htm

На стопе при диабете химический некролиз противопоказан, особенно в условиях ишемии вызовет прогрессирование некроза. А здесь все-таки верхняя конечность.
Однако, на кость молочную кислоту не надо класть.

Температура полезла вверх и еше есть некроз на одной руке. Назначили опять гатифлоксацин Температура начали спадать. Сейчас ураган свет отключили отопления нет, на улице минус.

Спасибо, Swan, а то я думал, что отстал от жизни... ;D

Вот фотографии одной руки
и пролежни.

http://i001.radikal.ru/0711/e5/4a035a518127.jpg
http://i022.radikal.ru/0711/9d/f14862d70f95.jpg
http://i018.radikal.ru/0711/c9/2e8aa871f6d9.jpg

Пролежни не смотреть уже вырезали.

На ваших фотографиях я вижу гнойную рану с некрозами, цель местного лечения сейчас - добиться очищения раны и ликвидировать воспаление. При сахарном диабете лизис некрозов замедлен и резистентность тканей снижена, поэтому некротические ткани нужно удалять острым путем, не дожидаясь самостоятельного очищения раны.
Соотвественно тактика сейчас - ножничками на каждой перевязке выстригать некрозы, чтобы рана после перевязки оставалась розовая, без вот этих явно  некротизированных сухожилий, не надеясь на молочную кислоту. Не стоит рассчитывать исключительно на химический некролиз, ни молочной, ни борной кислотой, ни трипсином.

Повязка: от нее требуется сейчас, в основном, антибактериальное действие. Т.е. варианты: самое простое - раствор димексида с фурациллином, в который можно добавить ампулу антибиотика (если нет синегнойной инфекции), либо левомеколь, либо более продвинутые способы - если тема началась с вопросов о Джонсоновских повязках, то сюда хорошо подошел бы Инадин (атравматическая сетка, пропитанная Йод-повидоном) на рану под марлевую повязку - он достаточно дешев и эффективен.
(В нашем отделении мы, возможно, попробовали бы сделать  вакуум-повязку (http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=413.msg1326#new), но здесь сложно наклеить пленку так, чтобы она была полностью герметична. Доктор Gallen, наверно, тоже предложил бы какую-нибудь сложную многослойную повязку.)

Я не могу определить по фотографиям, задействован там лучезапястный сустав или нет. Если состояние раны улучшается, а температура продолжает держаться, то возможной причиной этого может быть гнойный артрит.

Обязательна иммобилизация конечности гипсовой лонгетой!!! Лонгета естественно, должна быть съемная. На перевязках она снимается, после перевязки - прибинтовывается обратно.

В плане пролежней - там поверхностный некроз тканей, его надо убрать и пролежни можно закрыть Джонсоновской Тиелле, либо аналогичной повязкой.
Антибиотики пока нельзя отменять. При сахарном диабете антибактериальная терапия должна идти постоянно (минимум - до полной нормализации температуры, максимум - до заживления раны на большей части), поскольку сама иммунная система не в состоянии справиться с микробами так же хорошо, как у здорового человека. Здесь выгода от длительного приема превышает возможный риск побочных эффектов. Препараты группы офлоксацина, ципрофлоксацин вполне подойдет.

Большее спасибо за ответ.
Приблизительно так и делают. Только с повязками не совсем понятно. Стоимость 5*5 см 0,5доллара ето нормально? А то ведь поражение большое, а они какие-то маленькие.

Температура нормальная, анализы тоже. Ходить тяжело, весь в отеках. Назначили верошпирон и корликон, трифакс. Плохо дышит, есть предположение на воду в плевре. Пробовали делать пункцию- безрезультатно.

Все.
Спасибо всем за участие и поддержку. Врач неправильно отсасывал воду из плевры, пошло в легкие и он задохнулся...
подробности меня не интересуют.

Искренне соболезную. Жаль.