Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Пациент Ф., 66 лет, диабет 2 тип, выявлен 4 месяца назад (флегмона левой стопы, выполнена резекция левой стопы, на правой стопе в области 1 плюснефалангового сустава трофическая язва). Получил полный курс лечения (вазапростан, сулодексид, меронем, далацин, реология, гипербарическая оксигенация, тиогама, комплекс современных перевязочных материалов (актисорб, промогран, эбермин...). Заживление раны вторичным натяжением.  Кровоток на артериях обеих конечностей - магистральный.
Через 1,5 месяца флегмона правой стопы - выполнено вскрытие флегмоны (15 ноября 2007).
Сейчас имеется обширная раневая поверхность на подошвенной поверхности правой стопы, с девектом кожных покровов, с явлениями некротического фасциита, целлюлита, есть грануляции, вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюсне-фалангового суставов. Головка 1 плюсневой кости (секвестры удалены) покрыта грануляциями. На тыле стопы без воспалительных изменений.

Жду Ваших предложений.
Ю.А. Царульков
 

Похоже на простую демонстрацию ;) Что тут советовать? Красивая нога, имхо. Продолжайте в том же духе.

Уважаемый Юрий,

1. Возможно, Вы имеете вопросы к аудитории Форума, ответ на которые был бы помощью Вам? В таком случае сформулируйте их поконкретнее :)

2. Что у пациента в общем и биохимическом анализах крови? Какова антибиотикотерапия (препараты, дозы, длительность)? Если в эту госпитализацию выполнялся посев - приведите, пожалуйста, его полностью.
Курит ли пациент (если да - то как проводится разгрузка стопы в момент курения?)

3. Коли кровоток магистральный - прогноз для заживления неплохой при условии ПОЛНОЙ разгрузки раны (строгий постельный режим с судном как минимум на ближайшие 2 недели) и применении атравматичных перевязочных материалов. По фото похоже, что в ране виден обнаженный хрящ головки IV плюсневой кости (возможно, обнажены и другие?). Если так - то видимо, это - основная причина сомнений "заживет ли эта рана"... Давайте попробуем решить этот вопрос общими усилиями...

4. Коли кровоток магистральный - то в первую госпитализацию, видимо, можно было не тратить деньги на вазапростан, сулодексид, реологическую терапию (а заодно на ГБО и тиогамму :) ). А что было в посеве в первую госпитализацию?

1. Прежде всего интересует вопрос о хирургической тактике. Как видите на фотографиях вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюснефаланговых суставов, отсутствует кожно-подкожный лоскут в проекции этих суставов, подвывих пальцев кпереди в плюснефаланговых суставах (резецированы сухожилия сгибателей) - вопрос о закрытии раны актуальный (даже если в последующем выполнить аутодерматопластику....то сможет ли он на этик лоскутах ходить?, может быть выполнить резекцию стопы?, артродез? ).
2. Пациент при вскрытиии флегмоны на первой стопе получал тиенам 3гр+далацин С 1800мг сутки в течении 2-х недель, затем далацин С 1800 мг/сут таблетированно в течении 3-х недель.
Вскрытие флегмоны справа - меронем 2 гр/сут+мератин 2 Р\сут 1 неделя, затем далацин 1800 мг сутки (принимает и сейчас).
Посев из раны, как ни странно, золотистый стафилококк. Пациент не курит (ранее тоже не курил). Лежит в постели, ходит на судно.
3. Комбинацию каких повязок предлагаете использовать?
4. Одна особенность - все операции можно выполнять без обезболивания! жуткая нейропатия!

1. Надо предоставить слово коллегам-хирургам...
Но на мой взгляд, за полное сохранение этой стопы надо бороться.
За несколько недель грануляционная ткань способна заполнить рану, и ЕСЛИ останутся обнаженными головки плюсневых костей и т.п. - резецировать их (напр, путем "виртуальной ампутации" - резекции п/ф сустава с сохранением пальца).
В отношении артродеза по поводу подвывиха суставов пальцев - улучшит ли он биомеханику? Что скажут ортопеды?
Но к сожалению, скорее всего над Вами найдется какой-нибудь начмед по хирургии, который скажет "Мы не можем лечить больного так долго - делайте ампутацию по Шопару и выписывайте!".  >:(
2. Посев из раны, как ни странно, золотистый стафилококк
Дык, ничего удивительного... Чуть ли не самый частый патоген при СДС. Только вот он чувствителен или устойчив к оксациллину/метициллину? И к чему еще устойчив?
3. Нужно что-то хорошо впитывающее, заполняющее карманы, и сильного противомикробного эффекта хотелось бы... Если есть возможность - Silvercel (или аналоги других фирм). Можно, конечно, Acticoat для тампонады (очень высокое высвобождение серебра), но это еще дороже  :(
Если нужно дешевле - такие раны хорошо идут на Бранолинде (или Адаптик), поверх которого - марлевая салфетка, пропитанная повидон-йодом (если нет аллергии на йод).
Может быть, у Вас есть возможности для вакуумного ведения раны? Похоже, что этой ране подошло бы. Да и к кровати пациента привязывает дополнительно  ;D
4. Так это как раз характерно для нейропатической формы СДС. Вполне вероятно, что к флегмоне привело не замеченное пациентом повреждение стопы. Такие больные могут при подстригании ногтей отстричь часть пальца, наступить на кнопку босой ногой и не вынуть ее из стопы при обувании, т.к. не чувствуют боли (все - реальные случаи  :( )

1. В плане хирургической тактики стандартная операция здесь -  трансметатарзальная ампутация, либо ампутация 1-4 п с резекцией головок 1-4 плюсневых костей (зависит от состояния 5 плюснефалангового сустава), проксимальную часть раны когда будут хорошие грануляции закрыть аутодермопастикой и на стопе вполне можно ходить. артродез исключен, честно говоря, не знаю, как можно добиться устойчивого артродеза в плюснефаланговом суставе, тем более при диабете.
Виртуальная ампутация - в принципе, если подумать то это неплохая идея. Можно первым этапом не убирать пальцы, а сделать резекцию головок, тем более они уже очень удобно торчат, потом ушить мягкие ткани над опилами тоненьким шелком, потом резецировать основания 1-4 фаланг (мобилизовать и скусить кусачками), повыдергивать сухожилия разгибателей и опять же ушить все.  тогда получится мягкотканно-кожный лоскут, на вершинке которого будут пальцы и если он контрагируется и его можно будет аккуратненько уложить чтобы пальцы не были неестественно сильно смещены к подошве, то почему бы и нет? Правда я это себе пытаюсь представить чисто умозрительно, у меня нет опыта по выполнению таких ампутаций. Неизвестно, как поведет себя стопа потом, может быть понадобится ношение специальных корректоров. чтобы пальца потом не "поехали". Олег, у вас нет более подробной информации?
В любом случае тут важна полноценная некрэктомия, надо выстричь все некрозы под латеральным кожным лоскутом на подошве, и частично его резецировать, если его кровообращение в итоге будет нарушено. И в нашем отделении мы однократно во время такой операции ввели бы 5-фторурацил, он подавляет воспалительную реакцию в ближайшие 3 дня, в ране меньше отек и соответственно меньше нарушается кровоснабжение и меньше шанс, что кожный лоскут после таких манипуляций некротизируется. (Идея принадлежит Грековой Н.М., если заинтересуетесь, опишу дозы и методику подробно)

О вакууме - на такую рану он конечно хорошо бы пошел, но очень сложно будет пленку приклеить с той стороны где пальцы, прийдется ее подрезать, сверху кусочки заклеивать и т.д. а если не будет герметичности , то толку тоже не будет. Если есть желание попробовать - простая методика, не требующая специальных аппаратов, описана в этом топике (http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=413.msg1326#new), но лучше потренировать ее для начала на небольших ранах с ровными кожными краями.

4. Хотя у пациента и нейропатия, надеюсь вы не планируете все делать в перевязочной?  :) В операционной и свет получше,и анестезиолог на подхвате.

Хочу поблагодарить всех участников форума за помощь! Буду Вас информировать о ходе лечебного процесса.
Теперь вопросы:
1. Господин Удовиченко, как мне говорят представители Джонсон в Украине сильвергеля нет даже в Москве, так что подскажите из доступных аналогов, пациент может купить и достать всё.
Acticoat - хотелось бы узнать побольше...Ваш опыт применения.
Также очень хотелось бы прочитать больше о "виртуальной ампутации"...это официальное название операции?:)
2. Господин Swan, если Вам не сложно, то опишите методику применения 5-фторурацила. Опробывали ли Вы ее клинически, противопоказания...

О вакуум-терапии я уже поднимал вопрос на этом форуме, однако помочь выйти на связь с компаниями производителями (представителями, магазинами..) никто не захотел...Хотя у пациента есть возможность обеспечить себя и такой аппаратурой.   На мои электронные запросы фирмы производители почему то не отвечают. Если у кого то есть возможность посодействовать в приобретении аппаратуры, буду очень признателен (может даже и б/у).
Методика в аттаче интересна, однако учить весь коллектив не хочется, конкуренция:)

И еще вопрос, как бы наперед. Где посоветуете протезировать пациента, если все будет ок (хотелось компьютерную плантограмму с рассчетом сил давления....), сразу изготовить несколько пар обуви..

Не знаю, не знаю... ;D В Москве мы пока перебоев не ощутили... Точное название - Сильверсель (Silvercel).
Аналоги этой повязки есть у разных фирм. Например, Aquacel-Ag от Convatec (но кажется, серебра там меньше). У Джонсона есть еще Промогран с серебром (Prisma), но доза серебра там намного меньше, чем в Silvercel.
Правда, я не призываю к использованию какого-то одного вида материала: Prisma тоже, наверное, подойдет, если рана уже в стадии грануляции.

В отношении Acticoat (http://www.smith-nephew.com/investors/portfolio/wound-Acticoat.html): в этой повязке серебро в другом виде (нанокристаллическое), и его выделение в рану - выше, чем у других повязок (кажется, есть соотв.слайд в моем "отчете" о 5-м Конгрессе по диабетической стопе в мае 2007 года - на этом форуме в разделе "Конференции"). Но в России, кажется, зарегистрирован лишь один вид этой повязки - более всего напоминает серебряную фольгу, и для глубоких ран не очень подходит. Есть еще Acticoat absorbent - он оптимален для полостей.
Личный опыт (с "фольгой") - небольшой, но хороший (может победить микробов там, где другие повязки не справились). Только стоимость - 32$ за листок примерно 10 х 15.  8)
Кстати, у этой же фирмы есть еще Iodosorb (кадексомер-йод) в виде пасты и листовой повязки, но он тоже еще не зарегистрирован в России. Выделяет йод и очень много отделяемого впитывает в себя.
Паста была бы хороша для такой раны. Личный опыт (небольшой) - тоже положительный.
Так она называлась в докалде д-ра Calabrese (www.cnsdiabetes.com) на 1-м Московском конгрессе по диабетической стопе (2005). Идея - в удалении плюсне-фалангового сустава без ампутации пальца. Хотя остающийся палец как бы бесполезен биомеханически, это вмешательство психологически лучше переносится пациентом, и в целом менее радикально, а значит - более обширная часть стопы будет оставлена пациенту  ;D
Более официальное название - наверное, "резекция плюсне-фалангового сустава".

О вакуум-терапии без применения фирменных устройств подробно рассказывала Юлиана (Swan) в соотв.разделе. Коммерческие приборы поставляются фирмой KCI (опять же, ссылка дана в том разделе), а сейчас на этот рынок выходит Smith&Nephew. С их представителями в Москве (возможно, в Киеве) уже можно говорить на эту тему.
В отношении герметизации в области пальцев - а может быть, пальцы тоже оставить под герметизирующей пленкой, и приклеить ее к коже на тыльной стороне стопы? (впрочем, у меня здесь опыта нет, так что это - мнение дилетанта  ::) )

Привет всем. Если бы мне пришлось  решать вопрос о дальнейшей хирургической тактике у этого пациента, я бы рассуждала следующим образом. Больной оперирован 24 дня назад. Стабилизировать раневой процесс за это время не удалось. Арсенал почти исчерпан. В ране постоянно появляется вторичный некроз, распространяясь латерально, к 5 плюсневой кости и проксимально, по направлению к пяточной кости по п\клетчатке, подошвенному апоневрозу .В настоящее время имеется также гнойный артрит и наверняка контактный остит суставных поверхностей костей 1-4 плюсне-фаланговых суставов. Кроме того, под латеральным кожно-фасциальным лоскутом отчетливо видны некротические ткани, причем граница некроза, наверняка распространяется на 1-1,5 см латеральнее основания лоскута, до  проекции 5 плюсневой кости и 5 плюсне-фалангового сустава. Болезненностью при пальпации это не проверишь, т.к. имеются выраженные сенсорный расстройства. Границу некроза можно выявить только продлевая имеющийся разрез клюшкообразно, под основанием пальцев, поперек подошвы по направлению к основанию 5 пальца, одновременно отворачивая и отсепаровывая лоскут до тех пор, пока не появятся здоровые ткани. Таким образом, в настоящее время безусловно показана некрэктомия в операционной  под наркозом или под спинальной анестезией. Некроз капсул п\ф суставов никогда не бывает локальным.Он будет продолжаться до тех пор, пока пока вся капсула не превратится в серо-зеленый "кисель". А тогда появится клиника параартикулярных флегмон всех 4 п\ф суставов. Может быть последовательно, может быть одновременно. Это проявится краснотой и отеком на тыле основания пальцев. Деструкция капсулы 5 п\ф сустава близка и неизбежна. Таким образом, следует второй вывод: безусловно показана ампутация дистальных отделов стопы, т.е.- всех пальцев с резекциеей головок плюсневых костей.
Несколько соображений по технике некрэктомии. ОБЯЗАТЕЛЬНО резецировать подошвенный апоневроз тщательнейшим образом до мышечной ткани. Причем латеральный и проксимальный срез его ушить, погрузить подкожно-мышечными кетгутовыми узловыми швами по всему периметру раны, чтобы он не был виден в ране. Иначе, снова будет его продолженный некроз. К клюшкообразному поперечному разрезу  обязательно добавить рассечение основной раны проксимально, к пятке, т. к. видно, что некроз распространяется под кожей почти до места прикрепления подошвенного апоневроза в пяточной кости. Протянете с некрэктомией здесь - получите контактный остит пяточного бугра, придется деласть его плоскотную резекцию.
Закончить операцию целесообразно ушиванием мягких тканей над опилами плюсневых костей, желательно, чтобы это была вначале надкостница, затем мышцы с грануляциями с подошвенной стороны, кожа и п\клетчатка с тыльной стороны. Потом, даст Бог, сделаете пластику подошвенной раны дерматомным лоскутом средней толщины в сочетании с вторичными швами. Будет он прекрасно на этом лоскуте ходить. Мы в этом убеждены. (опыт более 100 пациентов). Жалаю успеха. Если есть вопросы с удовольствием отвечу. Относительно вакуума. Мы бы, конечно, после всего того, о чем я писала, сделали бы вакуум в нашей модификации на сформированную рану прямо в операционной. Нужен только централизованный вакуум или компрессор от бытового холодильника, трубки от капельниц, стерильный поролон и липкая пленка для операционного поля. Юлиана выложила методику, так по-моему. Попробуйте применить. Для вакуума противопоказаний нет.

"В любом случае тут важна полноценная некрэктомия, надо выстричь все некрозы под латеральным кожным лоскутом на подошве, и частично его резецировать, если его кровообращение в итоге будет нарушено."
"обязательно добавить рассечение основной раны проксимально, к пятке, т. к. видно, что некроз распространяется под кожей почти до места прикрепления подошвенного апоневроза в пяточной кости."
Да...Добавить нечего.Всё очень полно...
Может,попробуйте после всего этого повязки с мазью Вишневского...
С Ув.Сергей Жуковский

Действительно состояние раны за это время не улучшилось?

О состоянии раны - положительная динамика конечно есть, появились грануляции, некротический процесс стабилизирован.

Насчет перевязок...буду крепить медпредов...

Вакуум-терапия: как я понимаю представительства KCI и Блускай в странах СНГ нет, может у кого-то есть выход на зарубежье и возможность приобрести его там?
Если не выйдет купить, будем пытаться мастерить аппарат сами. Здесь прозвучала идея использования компресора от холодильника, если Вас не затруднит, то точнее, что куда подключать и как контролировать разряжение.

И еще насчет перевязочного материала. У меня есть предложение ко Всем посетителям и модераторам сайта... Для меня было достаточно сложно разобраться в арсенале перевязочных материалов+ тот факт что на Украине, наверное, представлен только 1% от всех имеющихся. Может совместными усилиями создать своднуюю таблицу, в которой будут указаны фазы раневой болезни (например, поверхностная язва..., некрозы, степень экссудации, глубина), и какие перевязочные материалы можно применять (от самых доступных, до современных), с личным мнением (ОБЯЗАТЕЛЬНО!) о данном материале (ИМХО), ссылками на дилерские структуры или представительство. 

Еще раз хочу поблагодарить за помощь. Продолжаем спасение ноги.

 

 Здравствуйте, уважаемые коллеги. Позвольте реплику.
"...некротический процесс стабилизирован".
Нечеткая оценка. Некроз в ране либо имеется (тогда его надо немедленно иссекать ), либо его нет (тогда рану надо закрывать пластически). Кстати,
"...вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюсне-фалангового суставов".
Это тоже некроз, причем, учитывая длительность процесса, некроз не только капсул, но и суставных поверхностей,   + гнойный артрит.
Мне кажется, что без некрэктомии и экзартикуляции пальцев здесь не обойтись.

Какие-то глюки на сайте...
Вчера выкладывал ответ на эту цитату.
В общем, предлагаю раздел по повязкам из нашей книжки "Диабетическая стопа" (Москва, 2005).
Надеюсь, что глюки пройдут, и я смогу выложить его на сайт в эл.виде
Ура, получилось!
Там, правда, не описаны некоторые суперсовременные повязки...
Возможно, это не истина в последней инстанции, но для завязки разговора :)
Вы сами также можете создать несколько тем по разным классам перевязочных материалов (Альгинаты, Гидроколлоиды, ...) для того, чтобы можно было делиться своим опытом применения в разных ситуациях.

Олег, мне казалось что я видела уже вложение под вашим постом, а сейчас его нет.

Юрий, таблица такая - дело неплохое, попробуем создать.
По поводу 5-фторурацила - клинически мы опробовали, положительный опыт есть, но в вашем случае он противопоказан, так как а)проводится выжидательная тактика, б)высокий риск сепсиса.

Ждем ваших сообщений о ходе лечения

Юрий, с Новым годом. Как дела у обсуждаемого пациента?

Всех участников форума с прошедшими праздниками. Еще раз спасибо за помощь в лечении данного пациента.
14.12.2007 – пациент оперирован - некрсеквестрэктомия, трансметатарзальная резекция правой стопы, иссечение подошвенного апоневроза справа, пластика подошвенной раны. 

Особая благодарность for grekova, практически все моменты, указанные Вами бы ли использованы на операционном столе.

Из особенностей операции - 2/3 дистальной части 1 плюсневой кости поражены остеомиелитическим процессом, хотя рентгенологически перед операцией остеомиелит только в дистальной головке. В пяточной области некроз подошвенного апоневроза гораздо ниже предыдущего операционного разреза. Для закрытия раны в области 1 пальца, пришлось выкраивать лоскут из тканей 1 пальца. Опилы костей на операционном столе укрыты мышечно-подкожным лоскутом на операционном столе, на рану на подошве швы наложены на 15 сутки после операции.
Сейчас сохраняется небольшое количество серозного отделяемого в области латерального угла раны (5 плюсневая кость).
Сахара нормализованы до 3-8 ммоль/л за сутки.
Продолжаю бороться за ногу.....

Ваше мнение, когда пациенту можно разрешить опираться на ногу?, или до решения вопроса о протезировании не стоит..?

Привет, Юрий.  Спасибо за добрые слова. Похоже, спасение ноги у Вас получилось.
К вопросу о нагрузке. Я бы разрешила нагрузку после полного заживления всех ран, сколько бы оно ни длилось. Это непреложное правило, особенно, когда речь идет о подошве. Начинать с разгрузочного полубашмака (см. книгу О. В. Удовиченко). Без ортопедической обуви, при его нейропатии, язвы под  опилами плюсневых костей обеспечены, т. к. опилы со временем отклоняются в подошвенную сторону. Отправьте пациента за обувью в Киев или в Мосву. Мы отправляли даже в Германию.
Юрий, , в латеральной части раны нет ли свища к культе 5 плюсневой кости (фото 001)? Больно долго  (почти месяц) имеется отделяемое? Поглядите зондом или зажимом.
Странный цвет у кожи на тыле стопы! Или это на фото искажение оттенков?
Желаю успехов.

Доброго времени суток!
Две недели назад у пациента закрылись свищи в области латерального края культи левой стопы (выполнен кюретаж остеомиелитически пораженной 4,5 плюсневой кости, бакпосев - эшерихия, чувствительная к абакталу). Раневых дефектов на обеих стопах нет. Весь курс лечения занял 6 месяцев, из них 4 месяца - пациент не вставал с кровати.
Еще раз большое спасибо всем создателям и участникам форума за огромную помощь в лечении.

Теперь стоит вопрос о протезировании пациента. Протезирование правой ноги представляется мне более простым. С левой ногой гораздо сложнее, т.к. при нагрузке на нее имеет место сильная пронация стопы кнаружи. Хотелось бы услышать ваши предложения по протезированию данного пациента.

Здравствуйте,Юрий.На мой взгляд,правильное изготовление вкладного приспособления(в этом случае),возможно,если 
ортопедическая стелька изготавливается по отпечатку стопы,произведенном в статическом положении.Ничего,кроме равномерного распределения нагрузки,здесь делать не надо.Любая коррекция(супинация,пронация и т.д.),приведет к образованию язв.
Контроль состояния стоп,после изготовления стелек,необходимо проводить не реже 2 раз в первый месяц.И главное,обувь надо заказывать по стельке.
С Ув.
Сергей Жуковский   
 

После высокого мастерства хирургов можно продолжить помощь разгрузки и коррекции, что очень важно при таких состояниях.
Это можно осуществить  в городе Ривне, Украина. http://med-studio.com/pages/gallery/images.php?idimg=10 

Наши возможности уже оценила Европа http://med-studio.com/pages/gallery/images.php?idimg=48

Заочно не получится. Всего доброго!

Действительный член Европейской Академии Естественных Наук, обладатель Патента высоких технологий, в.т.ч при проблемах Диабетической стопы,подиатр Владимир Тарасов.

Ну вот лечение пациента закончено. Отдельное спасибо Сергей Валентиновичу (Эндокринологический центр РАМН Росмедтехнологий) за оказанную помощь в протезировании пациента.
Для левой стопы, всвязи с полной нестабильностью голеностопного сустава, изготовлен ортопедический аппарат. После была изготовлена ортопедическая обувь. С сентября пациент приступил к "обычной жизни" - самостоятельно ходит на работу (зав кафедрой!), собирается в бассейн.

Юрий, результат хороший. Можно опубликовать как case report  в центральной печати и/или отправить абстракт на 8 форум DFSG. Кстати, у нас в клинике готовится к печати сборник работ кафедры. Приглашаются желающие опубликовать свои труды. В сборнике будет раздел "Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы". Прилагаю "Информационное письмо" для авторов.

Информационное письмо для авторов публикаций