Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Доброго времени суток.
К недавно обсужаемой теме по смешанным язвам (дибет+вены...).

Пациентка, 81 (!) лет, сахарный диабет тип 2 в течении последних 20 лет, артериальная гипертензия с рабочим давлением 220/100 мм рт ст, в анамнезе трансмуральный инфаркт миокарда обратилась с жалобами на наличие язвы на латеральной поверхности нижней трети левой голени, выраженные боли в ней. Около 6 месяцев назад банальная царапина, лечила зеленкой...., около 2 месяцев назад отметила появление отека левой голени, мокнутье, увеличение и боли в ране.
При первичном осмотре: одышка в покое, нарушение ритма сердца, сахара 15-18 ммоль в течении суток, выраженные отеки голеней.
На левой голени на латеральной поверхности трофическая язва до 5 см в диаметре, с участками лизирующегося эпидермиса, выраженная экссудация, по периметру язвы пиодермия. Также при осмотре выявлена язва на медиальной поверхности 1 пюснефалангового сустава,  трещина до 1х0,1 см на пяточной области. Конечность теплая. Чувствительность сохранена. Визуально варикоза нет.
Родственники от всяческого дообследования отказываются. Лечение на дому.
Комплексная терапия (эндокринолог+кардиолог).
На язву голени - повидон-йод+актисорб, на стопу - промогран, пероральная антибиотикотерапия.
В течении двух недель достигнута стабилизация АД (до 200), сахара (7-9), отек правой голени практически купирован, отек левой уменьшился, купируются явления пиодермии.
Однако динамика в язвах практически не заметна  - купирована инфекция, перифокальное воспаление, нет экссудации. В язве на голени участки сухого некроза, точечные грануляции. Язва на пальце без изменений.

Какие предложения по лечению. Добавить ли  диосмины+эндотелон+компрессия в лечение?

Столкнулся с проблемой аналгезии...малейшая попытка некрэктомии и/или удаления гиперкератозов вызывает выраженнейший болевой симптом. Какие варианты аналгезии Вы используете для таких видов манипуляций.

Какие есть варианты удаления гиперкератозов кроме механического? Подскажите препараты.

Фото через 2 недели после лечения ниже:

Добрый день
к сожалению по представленным фотографиям очень сложно говорить о характере язвы. тем не менее: локализация язвы дейстительно очень специфична для венозной недостаточности, следовательно разумно успользовать компрессионый трикотаж.
возраст и длительный анамнез СД предполагает развитие хронической артериальной недостоточности нижних конечностей, что может так же значительно уменьшать скорость заживления, однако признаков ишемии в ране я не увидел.
перевязочный материал, который Вы используете направлен на борьбу с инфекцией, Вы её уже победили.
теперь пора создать хорошие условия заживления.
используйте гидроколлойдные повязки (Гидроколл, Комфил), Гидроцеллюлярные (Мепилекс, Мепилекс лайт).
удачи  и всего доброго

Компрессионный трикотаж при язве противопоказан. Использование эластичных бинтов возможно, если сохраняется выраженный отек тканей. В наличии венозной недостаточности, судя по язвам, очень сомневаюсь, скорее всего отеки связаны с сердечной недостаточностью, низкой фракцией выброса (тут бы ЭХОКГ не помешало бы). Диосмины можно назначить - они хуже не сделают, несколько уменьшат пастозность и улучшат лимфовенозную циркуляцию. Если пульсация отчетливая на подколеной артерии - лечите дальше консервативно, используя клопидогрель и пентоксифиллин, если нет - ориентируйте на реваскуляризацию (ну если язвы не заживают, если позволяет общее состояние и родственники все же поумнеют и разрешат лечить стационарно). В плане обезболивания на дому...сложно придумать что-то эффективное, кроме НПВП. Хлорэтил? Я никогда не пользовался - не знаю. В стационаре мы используем наркотический пластырь с дозированным перкутанным выделением наркотика  - достаточно эффективно, а дома врядли его дадут использовать ибо он иногда угнетает дыхание и.т.п. В стационаре все проще...
Местно на мокнущие поверхностные язвы я как то накладывал мазь Эбермин. В плане действия "эпидермальных факторов роста" не знаю, но мокнущие поверхностные обширные язвы, когда лимфа течет каплями с язвы помогает, подсушивает и создает защитный слой. Но, судя по фото, мокнутия уже нет. Мокнутие исчезает, как только уходят отеки, связанные с СН.

На мой взгяд, исходя из представленной информации - однозначно можно сказать только одно  - пациент нуждается в госпитализации в приличный стационар, как минимум для снятия огромного риска СС смерти.
Что за родственники, желающие такого развития обстоятельств - мне, совсем, не понятно. :-\