Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Пациентка К, женщина 79 лет.
Диабет тип 2, ни когда не лечила (10-15 лет).
6 месяцев назад отметила появление стрелющих болей в ноге. Около 3 месяцев на фоне полного благополучия отметила появление небольшой ранки на тыле! стопы. Лечила самостоятельно.
К врачу обратилась 26 апреля 2008. При первичном осмотре неглубокая поверхностная рана до 8 мм в диаметре, дно- поверхностная фасция, перфокального воспаления нет, отделяемое скудное серозное без запах. Грануляций нет, участки некротизированных фасциальных структур. Бакпосев роста не дал.
Сахара - 20-12 ммоль за сутки.
Уровни креатинина, азотистых оснований в норме.
УЗИ сосудов: на бедренной, подколенной, берцовых артериях в верхней трети голени магистральный кровоток. Множественные стенозы берцовых артерий. Окклюзия ПББА от нижней трети голени. Сегментарная окклюзия ЗББА на уровне голеностопа (кровоток декомпенсированный - PS=13см/с, RI=0,37).  Окклюзия МБА в средней, нижней трети голени, сегмент от уровня голеностопа проходим, заполняется из бассейна ЗББА (кровоток компенсированный: PS 18см/с, RI 0,63).

В течении 1 месяца а/б терапия(далацин+левофлоксицин), инсулинотерапия (лантус), корреция АД+...., аспекард, вазонит.
Перевязки: повидон, сильверсель, увлажнение раны - SUPRASORB G (гель).
Достигнута нормализация АД, сахар 5-10 ммоль/л в течении суток.

В ране отрицательная динамика, на смотря на то что появились единичные островковые грануляции, прогрессия некроза (по типу сухого) вглубь стопы - выполнена резекция сухожилия разгибателя 4 пальца, увеличение в диаметре раны до 2 см, вскрытие капсулы 4 плюснефалангового сустава, остеомиелит? головок, появилась боль при пальпации подошвы в области 4 плюснефалангового сустава.

Ваша тактика: ампутация на уровне в/трети бедра?....что добавить к лечению?

добрый день
вышеопсанная ситуация и правда не очень приятная. дистальная язва стопы в условиях недостаточного кровотока.
причиной отрицательной динамики в такой ситуации могло быть использование гидроскопичный перевязочных материалов (Гель, Мази - которые просто противопоказаны в условиях ишемии, в меньшей степени Сильверсель) и микробная инвазия.
в намент обращения было бы правильно, с моей точки зрения, использовать может быть более травматичные, однако не увлажняющие  - Актисорб, хуже Йодопирон. в данный момент, при такой глубине процесса вероятно встаёт вопрос об оперативном лечении ИШЕМИИ.
другими словами, для начала надо наладить достаточный кровоток, ну а только потом думать о гнойной хирургии. и уж отрезать то мы всегда успеем.
итак, на сегодняшний день - Актисорб местно, никаких мазей !!!
повторный посев из раны (кстати, зачем назначать антибиотики, причем такие без роста в посеве?), вероятнее всего появится MRSA, надо думать о ванкомицине наверное.
и сосудистый хирург !!! кстати, посмотрите транскутанный кислород, если это возможно
(и пожалуйста, не кладите гель так просто. у него есть только одно оказание - гидролиз и аутолиз фибринозных  и некротических наложений дна раны в условиях сохранного кровотока).

Здравствуйте!

Согласен с Тимуром. Скорее всего, все будет бесполезно без ангиопластики. Так что связываться надо с эндоваскулярными хирургами.
Если возмоджности реваскуляризации нет - пересев отделяемого и аб терапия по посеву. Нужно добиться уменьшения отделяемого и отека..

Перспектива даже при реваскуляризации не очень, тк больная пожилая, а после реваск-и встанет вопрос о некрэктомии как минимум, следовательно - разгрузка, но костыли в этом случае - бесполезны и каст неизвестно как пожилой человек будеть пользовать... Но надо пробовать, иначе - бедро, затем - смерть в первый год.

Сосудистые хирурги в моем городе говорят, что "вшиться" не куда.
Хотелось бы узнать мнение ангиохирургов.

Т.е. получается, ни чего не делать (может палец ампутировать с резекцией головки плюсневой кости?)

Кстати насчет геля спасибо.
Скажите пожалуйста, где это можно прочитать.

Приветствую, коллеги.  Мне кажется, что сейчас у больной имеется влажный некроз дистальных отделов стопы. Имеется гнойный артрит 4 плюсне-фалангового сустава, не исключена межпальцевая флегмона в 3 -4 межпальцевых промежутках. Показано оперативное лечение в срочном порядке. Локальная операция на стопе была бы показана при отсутствии окклюзий  ЗББА и ПББА, при стенозе до 75%, либо при более дистально расположенном гнойно-некротическом процессе.На мой взгляд, пациентке в настоящее время показана ампутация нижней конечности в в\з голени (я поняла, что стенозы и окклюзия ЗББА и ПББА имеются в средней и нижней третях). Если есть отек и гиперемия на голени, рану ушивать наглухо рискованно.Можно опилы костей укрыть мышцами, уложить тампоны с подсолнечным маслом, на кожу-фасцию наложить швы -держалки, которые завязываются "на бантик" над тампонами. Смена тампонов - ежедневно.При благополучном течении, держалки можно завязать наглухо через 5-6 дней. При продолженном некрозе можно побороться за культю этапными некрэктомиями, перевязками и пр. Попытка сохранить коленный сустав - это максимум, что можно сохранить в данной ситуации. Через 3-4 дня процесс станет распространенным (мы считаем его таковым при распространении  более чем на две анатомические области стопы) и придется ампутировать above knee. Думаю, что, например, субинтимальная ангиопластика  была бы целесообразна 1 месяц назад.  Назначение алпростадила и сулодексида целесообразно и сейчас.
Желаю успеха

Спасибо за совет. Если честно первый раз слышу на счет подсолнечного масла.

Очень хотелось услышать мнение ангиохирургов.

Мнения ангиохирургов вы вряд ли дождетесь, поскольку для них нужно выкладывать не фото стопы, а ангиографические снимки. )

Я соглашусь с мнением Наталии  Михайловны - наличие флегмоны здесь более чем вероятно.
На стопе диабетика всегда сложно различить ограниченный некроз и неотграниченный гнойный процесс - флегмону.
Сами знаете, классический комплекс симптомов здесь не присутствует. Выраженной инфильтрации как правило нет из-за особенностей формирования грануляционого вала при СД, гиперемии не будет никогда в зонах с декомпенсированным кровотоком, единственное на что остается ориентироваться - это на отек. У вас на фотографиях как мне показалось есть довольно приличный отек тыла стопы. так это или нет? Есть ли отек в области медиальной лодыжки, нижней трети голени? это может указывать на то, что гнойный процесс по сухожилиям с тыла начинает распространяться на голень. 
Что там в анализах крови? Лейкоцитоз, нет ли уже интоксикационной анемии, гипербилирубинемии?
В отношении ангиографии - если там действительно рапространенная флегмона, реваскуляризация ничего не даст, а скорее  ухудшит процесс.
В отношении ампутации - вы сами пишете, что окклюзии начинанаются со ср/3 голени, так что если гнойный процесс позволяет, незачем брать сразу бедро, можно попытаться обойтись в/3 голени.

PS: хорошие фото у вас получаются. Чем снимаете? кстати, на будущее хорошо бы еще делать "обзорный" снимок - голень и стопа больной ноги в сравнении с рядом лежащей здоровой конечностью.

Юлиана, у меня вопрос слегка офф-топ: считаете ли Вы, что по распространенности отека можно определить распространенность гнойного процесса?
Например (вчера была) пациентка с глубоким абсцессом I пальца (возможно, с остеомиелитом), но отек всей стопы имеется. Вы считаете, что это обязательно свидетельствует о распространении гноя на стопу?
Еще один вариант (правда, редкий) - у меня был когда-то пациент с маленькой язовй на стопе, но выраженным отеком стопы и голеностопной области на фоне варикозной болезни. В отсутствие язвы на стопе его венозная недостаточность была компенсирована, а язва вызвала небольшой воспалительный процесс, но его хватило для развития декомпенсации ХВН.

Небольшой отек на тыле стопы в области ран есть....он то больше, то меньше, в течении последних 1,5 месяцев. На голень процес не распространяется.
Анализы просто идеальные, все в норме, ни одного признака синдрома системного воспалительного ответа.
Пользуюсь для санации раны ОКТЕНИСЕПТОМ. Ваше мнение?
Перешел на Актисорб. Нужно ли его перед укладкой в рану увлажнять?

Я бы назначила исходно простагландин Е1 в-венно, амоксиклав внутривенно, не делала бы мокрых повязок и следила бы за разгрузкой и за динамикой раны. Замерла бы с хирургической активностью на 10-14 дней при отсутствии нарастания местных и общих признаков воспалительной реакции. И ишемии. Но учитывая приведенные вами наблюдения, думаю, сейчас больной показана ампутация на уровне голени без ушивания раны культи наглухо (как и было выше рекомендовано).
Мне кажется удивительным, что при таком местном процессе удается компенсировать сахара..

Привет, коллеги. Сформировался ответ у меня , если позволите. Да, можно.Но  хирургия по точности третья после метеорологии и богословия...
Каждое слово имеет множество оттенков. Не по распространенности, а по распространению. Имеется в виду динамика процесса. Зачастую при СДС о появлении гноя в глубоких пространствах подошвы мы можем судить лишь по нарастанию реактивного отека тыла стопы. Здесь имеет значение направление оттока лимфы от подошвы,  рыхлость жировой клетчатки на тыле, отсутствие вертикальных фиброзных тяжей, подвижность кожи. Причем, реактивный отек довольно быстро распространяется (особенно при нейропатической стопе) по тылу  выше лодыжек, находясь далеко "впереди" гноя. Например, при распространенной влажной гангрене стопы (больше 2-х ее анатомических областей) п/клетчатка на бедре на разрезе бывает желеобразной консистенции, стерильной при посеве. Т. е.  наличествует именно реактивный отек. Мы считаем, что возрастание и проксимальное распространение или, наоборот,сокращение реактивного отека - есть неплохой маркер отрицательной или положительной динамики имеющегося гнойно-некротического процесса при СДС.

Боюсь, как бы уже не опоздал, но позвольте, господа, какая ампутация? Куда торопимся отрезать ногу при такой компенсации? Рассеките хорошо по тылу через язву, в ране радикально разберитесь с тканями (широкая некрэктомия до здоровых тканей, все сухожилия здесь высечь и палец убрать, если в гною или некрозе зона п/ф сустава) и перевязки, перевязки с иодопирроном. Произойдет декомпрессия, разгрузите от отека, уйдет вся гадость из раны и должно дойти до гранулирования. Фоном - тиоктацид, сулодексид и антибиотик по чувствительности. Большого раневого дефекта на тыле не бойтесь - свободная аутодермопластика последним этапом решит эту проблему. Ангиохирурги тут вряд ли помогут - не их диаметры... Успеха ;)

Yury, как дела у пациентки?

Прошу прощение за задержку с ответом. И большое спасибо за советы.
Пацентка отказалась от любого оперативного лечения и госпитализации в больницу. Лечение на дому.
Комплексная терапия диабета (лантус, вазонит 600, сулодексид, аспекард, липримар)+пероральная анибактериальная терапия в течении 6 месяцев с многократными бакпосевами и определением чувствительности флоры (далацин, абактал, локсоф)+перевязки с Актисорбом.
В августе произошла мумификация и самоампутая пальца. Отек и воспалительные явления купировались. Болевой симптом не беспокоит.

Вот она "виртуальность" заочных консультаций! Даже самые лучшие снимки не заменят одного единственного осмотра больного!У нас один очень опытный  хирург, который долго был руководителем клиники, в таких случаях любит поговаривать:"Больной лучше знает, нужна ему операция или нет". Но поговаривает  так в случае благополучного исхода. А в случае неблагополучного...Надеюсь понятно, что получаешь по полной программе. За все несет ответственность лечащий врач -  и за успех и за неудачу. Желаю успехов.

Полезный клинический случай освещен в этой теме.
Перечитывая ее внимательно еще раз, вижу, что вы Юрий, писали о идеальной компенсации, анализах и отсутствии признаков системного воспаления. Видимо на этот факт нужно было сориентироваться при определении тактики.