Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Уважаемые пациенты, задавайте свои вопросы в этой теме.

 Татьяна и Селена, ваши вопросы разнесены в отдельные темы.

Здравствуйте уважаемое сообщество!

У моего отца сахарный диабет. Чувствительность у ног практически отсутствует. Непочуствовал как наступил на 2 самореза и вогнал их в ступню. Проходил с ними несколько часов. Обратиться к врачу тоже своевременно не получилось, только через 2 дня. Провели лечение. В ходе лечения ампутировали большой палец. Началась гонгрена в месте ампутации. Почистили, а дальше развели руками и сказали что толку нет, требуется высокая ампутация ноги.
Выписка из этой больницы (vipiska-1.jpg)
http://www.ljplus.ru/img4/m/a/maximishe/Vipiska-1.jpg

Забрали из своей больницы, отвезли в другой город другого края в специализированное отделение по диабетической стопе. Врачи в этом отделение не были столь категоричны и взялись за лечение (за что им огромное человеческое спасибо). К сожалению они не смогли применить свою методику (делают уколы в артерию ног для того чтобы улучшить кровообращение ниже колена) из-за того, что отцу ранее было сделано протезирование артерий обеих ног. Вроде бы как стабилизировали состояние, не дав развиваться гонгрене. Но и они тоже признали, что сделать больше ничего не могут.
выписка из отделения диабетической стопы (vipiska-2.jpg)
http://www.ljplus.ru/img4/m/a/maximishe/Vipiska-2.jpg

Вернулись мы к себе в город и находимся в полной растерянности... что делать дальше? Неужели снова городская гнойная хирургия и однозначный приговор нашего хирурга - высокая ампутация? Понимаем что состояний действительно плохое с кровообращением... но может что-то еще стоит попробовать перед такими крайними мерами, как ампутация?
Сейчас место ампутации пальца чистое, правда ступня отекшая.
Понимаю что мои рассказы сумбурны и непрофессиональны. Готов предоставить уточняющую информацию по вашим требованиям.

Добрый день, Максим!

Чтобы помочь Вам, нужна некоторая уточняющая информация:

1. Сделайте фото стопы (чтобы была видна рана, и общий вид), выложите на файлообменник.
2. О каком "протезировании артерий идет речь"? Как это вмешательство названо в выписке из медучреждения, где это делали, как называется медучреждение, в каком году делали?
3. Если есть такие данные - последние результаты исследования сосудов (допплерография (УЗДГ) или ультразвуковое сканирование (УЗАС, дуплекс - это синонимы) или чрескожное определение напряжения кислорода (tcpO2). Если в последний год это не делалось - сделайте любое из этих исследований (что доступно) в Вашем городе.
4. Если не секрет - в каком Вы городе (я так понимаю, не очень далеко от Москвы)?
 

Добрый день, Олег!
Спасибо, что откликнулись. О необходимой Вам информации:

1. К сожаленью я живу в Ставрополе, а отец в г. Армавире Краснодарского края и снимки смогу выложить только к понедельнику (26.10.09), съежу на выходных и сфотографирую.
2. Операция была проведена в Адыгее в "КЛИНИКЕ XXI ВЕКА" СОВРЕМЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР им. Х.М.СОВМЕНА, по выписке "Аорто-бедренное шунтирование", апрель 2005 года.
3. Опять же помехой служит растояние и по телефону узнал заключение УЗИ сосудов, которое сделали на днях (могу отсканировать и выложить в понедельник): "признаки атеросклероза диабетической ангиопатии артерий нижних конечностей, окклюзия поверхностных бедренных артерий, аневризма левой общей бедренной артерии. Состояние после аорто-бедренного шунтирования. Слева колоториальный кровоток, в дистальных сегментах декомпенсирован".
4. Отец живет в г. Армавире Краснодарского края. Это довольно далеко от Москвы. Можно приехать, если в этом смысл есть. Местные врачи смысла не видят, к сожаленью...

Нашел у себя еще выписку - дважды в год отец ложится в больницу на обследование. Последнее было в феврале-марте. Может она еще что-то даст.
http://www.ljplus.ru/img4/m/a/maximishe/Vipiska-3.jpg

Да, все же надо дождаться фотографий стопы...
Не так уж редки ситуации, когда врачи не видят другого выхода, кроме ампутации, а в другом, специализированном, медицинском учреждении проводится лечение, и пациента излечивают без ампутации.
Похоже, что ближайшие к Вам специализированные кабинеты или отделения "Диабетическая стопа" - действительно, в Москве.

С чисто технической точки зрения, возможно как стационарное лечение в отделении "Диабетическая стопа" в Москве (Эндокринологический научный центр РАМН), так и консультация в Москве с назначением лечения (которое будет выполняться на дому с повторным визитом на консультацию через 2-3 недели, и т.п.)...

Но для того, чтобы оценить перспективность этого лечения, нужно хотя бы фото (а также хотелось бы и некоторые данные обследования, но их проблематично получить к понедельнику).

Еще - спросите у отца, есть ли боли в ране и в левой ноге вообще. Усиливаются ли они ночью? Уменьшаются ли, если он свешивает ногу с кровати на пол?

Фото стопы
http://www.ljplus.ru/img4/m/a/maximishe/IMG_2271_small.jpg

К сожаленью сделано на "скорую руку", пока не зашел лечащий врач.

Отправил сегодня выписки и это фото на почтовый ящик эндокринологического научного центра РАМН по Вашему совету. Жду ответа.

По поводу болей.  Ему при первом обращение место куда вогнал саморезы чистили без наркоза.  Не чувствует. Сейчас (6 день капаем альпростан) появились прострелы и как бы ощущение жжения и распирания вен. Т.е. болей он не чувствует, а вот прострелы ощущает.

Я думал, что на фото будет хуже, что увидим совсем "не сохраняемую" стопу.
В общем и целом, я бы оценил вероятность заживления раны (для которого несомненно потребуется упорное лечение) как 50/50.

По фото сложно оценить: возможно, в дне раны обнажены костные структуры, но эта проблема тоже может быть решена, если рана ответит на лечение.

Есть методы оценки состояния кровотока (чрескожное определение напряжения кислорода, ультразвуковые исследования артерий), которые позволяют приблизительно оценить вероятность заживления при имеющемся кровотоке). Если эта вероятность будет не нулевой - надо будет устранить другие препятствия для заживления (взять посев из раны и по его результатам назначить антибиотики; полностью устранить нагрузку на рану при перемещении по квартире) и др. - и оценить, есть ли ответ раны на лечение.
Если ответа не будет совсем - искать возможности для восстановления артерий (например, внутрисосудистыми методами; соответствующие специалисты есть и на этом форуме).

Вышеперечисленное сложно будет реализовать дома, по заочным рекомендациям, поэтому лечение в каком-то специализированном центре - более подходящий вариант.

К сожалению, здесь нет легких готовых решений. Но цена успеха/неуспеха лечения слишком высока, и на мой взгляд, за сохранение ноги стоит бороться.

Спасибо Вам большое Олег за желание помочь и Ваши советы.
Я вот переживаю, что в ЭНЦ нас не возьмут по квоте, а платно мы не потянем... И ответа от них пока нет. То хоть по телефону специалисты отвечали, а сегодня лишь писк факса. Не могу даже узнать дошло ли мое письмо с просьбой о госпитализации. Но будем надеяться!!! Что еще делать остается.
Надежды на квалификацию местной медицины нет. Завтра врач намерян ампутировать уже 3-й палец. Площать раны увеличивается... а значит и заживлять ее будет сложнее. Правильный я делаю вывод?

Кстати, врач настоятельно просит купить клиндамицин или далацин в таблетках. С ног сбились, искали в нескольких субъектах. Нет такого... Говорят перерегистрация идет препарата скорее всего. Ничего не знаете об этом?

Да, с клиндамицином (=далацин, климицин, клиндацин) сейчас действительно большая проблема. В Москве его тоже во всех аптеках "съели" (хотя в поисковых системах типа medlux.ru, mosmed.ru его наличие как бы высвечивается...). Препарат той же группы - линкомицин, но он все же значительно слабее :(

Но желательно также, чтобы был сделан посев из раны - понимать, какие там микробы.

Ознакомившись с данным случаем и представленным фото - абсолютно согласен с Олегом, случай не бесперспективный. Мы в своей Оренбургской клинике такие стопы в большинстве случаев вытягиваем. Наличие грануляций в ране - признак достаточного кровоснабжения. Плохо, что есть отек на голени, некрозы и кости в дне раны стопы, но это должно быть поправимо. Здесь, на мой взгляд, необходимо радикальное вмешательство: минимум - широкая некрэктомия (удаление всех мертвых зон) с последующей свободной аутодермопластикой (пересадка кожи на заживающий раневой дефект), максимум - резекция (удаление части) стопы с первичной или вторичной пластикой раны. Ногу можно и нужно сохранить! Приезжайте к нам - цены как в Москве, только цифры в рублях.

Константин, я абсолютно не против лечения не в Москве :)
Но Вы согласны, что состояние кровотока - это то, что позволит или не позволит сделать все это с раной?
Можно попробовать провести в городе, где живет пациент, необходимые исследования (tcpO2 или ЛПИ хотя бы...). Если показатели будут плохие - у Вас восстановят кровоток?

Максим.
Все-таки попробуйте сделать папе УЗИ артерий нижних конечностей (дуплексное сканирование). Это исследование нам подскажет в какую больницу стоит Вас направить. также сообщите адрес, на который Вы отсылали информацию в ЭНЦ (попытаюсь побыстрее передать ваше письмо в нужные руки). Но еще раз напоминаю, что нужно УЗИ артерий.

Спасибо за отзывы в теме.
Дуплексное сканирование мы делали, вот результат http://www.ljplus.ru/img4/m/a/maximishe/List5-DuplexScan.jpg
По поводу ЭНЦ, оттуда мне написали:
"Уважаемый Максим!
К сожалению, заболевание Вашего отца (Облитерирующий атеросклероз, синдром
Лериша, хроническая артериальная недостаточность IV ст.) является
самостоятельным, а не осложнением сахарного диабета. Его лечение не входит в
стандарты оказания медицинской помощи с сахарным диабетом и синдромом
диабетической стопы по квотам регионов. Рекомендую направить документы в
отделение сосудистой хирургии Института Хирургии им. А.В.Вишневского,
который оказывает ангиохирургическую помощь больным с заболеваниями
магистральных артерий."

Написал я в институт Вишневского. Полная тишина... если в ЭНЦ было все прозрачно и понятно. То в Вишневского не могу добиться получали ли письмо.
По поводу Оренбурга и цен в рублях: назовите порядок пожалуйста? Тут на "бесплатную" медицину не знаешь где денег взять. Надеялись на квоты... но увы. ЭНЦ отказал, а Вишневского молчит.

Ангиохирургическую помощь, к сожалению, оказать не сможем - мы не оперируем на сосудах. Синдром Лериша, да еще с диабетом - это сосудистый блок высокий на уровне таза плюс низкий на голени и стопе. Такая патология для любого центра сложна и не берутся ее, как правило, ангиохирурги оперировать - прогнозы не очень. Так что остается устранить гнойный очаг + курсы вазапростана. Возможно, это шанс остаться с ногой. Вся дороговизна в курсах вазапростана (это 60 тыс. руб. каждые полгода). У нас о-о-очень редкий пациент может себе такое позволить (я знаю только двух из 700 у нас пролеченых за 10 лет). Поэтому обходимся без него - используем, что доступно. Цены: 1 койко-день в отделении - 1.400 руб., в реанимации - 2.800 руб., операции в пределах 10.000 руб. Если будет организован межобластной платеж с вашим областным фондом ОМС - то все для вас бесплатно, кроме вазапростана, конечно.

институт им. Вишневского - место, где Вам действительно могут помочь (попробуйте позвонить в отделение сосудистой хирургии). еще один вариант - Городская клиническая больница им. С.П.Боткина, однако стоит уточнить о возможности госпитализации на бесплатной основе.

Здравствуйте еще раз, после длительного перерыва!
Из больницы мы выписались, пытаемся заживить ногу дома теперь. По ссылке фото нынешнего состояния ноги. Может кто-то что-нибудь посоветует по поводу заживления??? Наш хирург пробовал делать пластику - не прижилось. Может мази какие, может ванночки?

http://www.ljplus.ru/img4/m/a/maximishe/IMG_2320.jpg

Рана достаточно хорошая и способна (по фото) к самостоятельному заживлению. Для точного прогноза надо бы сделать транскутанную оксиметрию. Блок магистральных артерий, к счастью, не всегда означает отрицательный прогноз. Что касается местного лечения, попробуйте сорбируюшие повязки. Конкретную фирму называть не буду (скрытая реклама!!!). Выбор сейчас достаточно большой.