Название: Сложная язва Отправлено: Yury от Август 21, 2009, 10:32:46 Уважаемые господа.
Пациентка, 67 лет. Диабет в течение 10 лет, на инсулине. Около 4 месяцев назад травма в быту, после чего сформировалась трофическая язва - лечилась два месяца самостоятельно: печеная морковка, ..... Месяц лечения у хирурга - безрезультно (в т.ч. и простагландины, берлитион...) Сейчас беспокоит выраженнейший болевой симптом в области язвы (не спит). Трамадол (на несколько часов), мовалис, амитриптилин, габапентины - не помогают. На УЗДГ кровоток на стопах магистрально-измененный. ЛПИ не удается измерить (медиакальциноз - синдром несжимаемой артерии). В анализах кроме СОЭ 38 мм/час, креатинина 108 мкмоль/л, гликозилированного гемоглобина 9% ничего. Некрэктомия в первый день - ткани сильно кровоточат. Антибиотикотерапия (левофлоксацин+далацин) Гидрогелевые повязки (биооклюзив+левомеколь) после некрэктомии, первые два дня - ок. Потом в ране некроз. Переход на актисорб - выраженнейший болевой симптом. Что делать? Аналгезия? Название: Re: Сложная язва Отправлено: udovichenko от Август 22, 2009, 03:31:56 Добрый день, Юрий!
Еще когда не видел фото - хотел написать: болезненность, кроме (нейро)ишемических диабетических язв стопы характерна для язв голеней (они при СД могут быть чисто венозными, а могут быть и смешанного происхождения (немного ХВН + СД + инфекция и т.п.). Они очень часто болезненны, особенно при присоединении инфекции. Судя по фото, рана инфицированная (гиперемия вокруг, влажный фибрин, детрит...). На сегодня приняты критерии раневой инфекции, соответствующие по сути Галленовским признакам воспаления. 2 признака из 5 (боль и гиперемия) - достаточно для констатации раневой инфекции. Надо подавить инфекцию - тогда уйдет боль и начнется очищение. Очень нужен посев из раны. Возбудитель может оказаться резистентным к левофлоксацину и далацину. Я бы избегал влажного ведения под окклюзирующими повязками (биоклюзив и мази будут способствовать инфекции), и фиксации повязки любым пластырем, проходящим над раной (даже "дышащим"). Только бинт или пластырь по периметру раны. Но повязки, создающие сухость (Актисорб) несомненно усилят боль. Надо что-то очень нейтральное и с небольшим количеством мази (Бранолинд, Адаптик), вторым слоем - можно и повязку с противомикробным эффектом (Актисорб), но это не обязательно. От Инадина и других производных йод-повидона боль будет усиливаться. Если отделяемое обильное, и бинт промокает быстро - применять впитывающие подушечки (типа Цетувит) с частой сменой. Если в такой ране обнаруживается резистентная ко всему флора, у нас хорошо работает Acticoat (выделяет серебра намного больше всех других повязок, и металлическое серебро откладывается по краю раны - очень красиво :). Но эта повязка очень дорога (более 35$ за листок), малодоступна (фирма Smith-Nephiew, она имеет мало представительств и дилеров). Может вызывать дискомфорт в ране, но не сильный. При осложненном течении можно будет поискать ишемию более прицельно (вместо ЛПИ - использовать тест с подъемом конечности или послать на дуплекс артерий). И на дуплексе - поискать несостоятельный перфорант в проекции язвы (может быть причиной резистентности к терапии, возможна его эндоскопическая перевязка). И на мой взгляд, лучше избегать активной некрэктомии до уменьшения болей. Это не совсем некроз, скорее отложения фибрина. Рана пытается "защититься" прикрыться фибрином, а полное "вычищение" налетов из нее будет приводить к повреждению и здоровых тканей, к усилению болей. А температура в норме? Название: Re: Сложная язва Отправлено: Andrey A от Август 22, 2009, 07:00:23 Здравствуйте, Юрий.
Рана с некрозами, налетом фибрина, никакие повязки здесь не помогут, пока не будет выполнена некрэктомия, советую выполнить под прикрытием антибиотиков хирургическую обработку раны и вести ее с помощью вакуум терапии по методу уважаемых челябинцев,если вы говорите что рана кровоточит хорошо, то толк будет, тут еще задействовано ахиллово сухожилие, и ваша задача скорей его вывести из раневого процесса, т.е.закрыть как можно раньше. Название: Re: Сложная язва Отправлено: Былов Константин от Август 24, 2009, 08:36:33 Ну, на мой взгляд, мазевые повязки только провоцируют образование вторичных некрозов, поэтому их применять не надо. Согласен с Олегом, что массивная антибиотикотерапия показана. Иссечь некротические ткани и подбирать перевязочные средства... :(
Название: Re: Сложная язва Отправлено: светлана от Август 26, 2009, 03:32:00 Боль-то похожа на ишемическую.. Предложила бы выполнить ангиографию - рентгеноконтрастную либо МР- или МСКТ- (в зависимости от того, что доступнее). Это даст точный ответ, что делается и что делать с сосудистым руслом. Не стала бы делать некрэктомии и применять влажные повязки - только атравматичные с небольшим количеством мази. Антибиотики системно, например, амоксиклав в-венно. Обезболить хоть чем, вплоть до эпидурального блока. А что значит - простагландины безрезультатно?
Название: Re: Сложная язва Отправлено: grekova от Сентябрь 20, 2009, 09:40:17 Язва похожа на венозную. Добавьте диосмины и попробуйте эластическую компрессию бинтами. Вначале легкое бинтование, если будет переносимо и боль не усилится - компрессию добавить. Очень опасная локализация. По-моему, Ахилл уже страдает.
Название: Re: Сложная язва Отправлено: Privolnev от Сентябрь 30, 2009, 11:33:58 На увеличенных фото видны многочисленные сосудистые звёздочки, некроз и фибрин в ране, перифокальное воспаление, небольшой валик, не видно отёка конечности, больших проблем с кожными дериватами.
По локализации язва скорее венозная и явно инфицированная. На мой взгляд необходима повторная некрэктомия, антисептики, иммобилизация, посев и коррекция аб-терапии, усиление сосудистой терапии. ГБО тоже бы не помешала. Затем при улучшении - эластическая компрессия. |