Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Коллеги, а кто-нибудь собирается в этом году на DFSG? У кого тезисы приняли..?

Я поеду. Собираюсь.

Класс!
У меня тоже приняли постерный доклад, и еще несколько коллег из Москвы едет.

Всем привет, мы тоже будем с коллегой хирургом, если Королевство впустит, а РФ отпустит.

Коллеги, выполняю свое обещание – рассказать о прошедшей конференции DFSG. Поскольку некоторые (или многие?) из участников форума были там – давайте я расскажу о тех докладах, которые запомнились мне, а коллеги – дополнят, расскажут, что было интересно им.
Пока на сайте DFSG не выложили тезисы конференции этого года, поэтому я не могу сразу поставить ссылки на них. Но  я буду указывать номера докладов, а когда тезисы появятся на сайте в электронном виде – их можно будет найти по номеру.
В первую очередь – о приятном:
* На конференции было около 20 участников из России (12 – Мсоква, 3 – Санкт-Петербург, 2 – Екатеринбург, 1 - Челябинск, 1 – Череповец), большинство – с докладами (3 устных, и еще постеры).
* Наш доклад (Prize О2) занял 2-е место в конкурсе устных докладов. Поздравляем Ольгу Герасименко (Москва), для которой этот доклад был вторым выступлением на английском языке (в прошлом году на DFSG она также выступала). 1-е место в конкурсе – у R.Bem et al. (Prize О1) из Праги, с рассказом о результатах изучения и искусственного синтеза противомикробных пептидов, выделяемых личинками мясных мух.
* На DFSG ежегодно ротируется состав руководящего органа этой группы (Executive Committee). В этом году был объявлен конкурс на 2 освободившихся места, и предложено выдвигать свои кандидатуры. Я участвовал в выборах в качестве кандидата - и был избран (сам очень сильно удивился, с трудом удалось поверить). Выражаю свою искреннюю признательность и благодарность всем, кто пришел поддержать меня на выборах :)
Думаю, что мое членство там (оно будет длиться 3 года) надо максимально использовать для упрочения связей между российскими врачами и европейскими специалистами по диабетической стопе... Я начал обдумывать, в чем конкретно это может выражаться – выложу свои мысли здесь для всеобщего обсуждения и обмена идеями в отдельной теме:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=751.msg2816#msg2816
 
* Есть такая европейская федерация диабетологических медсестер (www.fend.org). В этом году туда поехала первая медсестра из России (впервые за миллион лет, наверное (с) ) - кстати, из ЭНЦ.
Это действительно серьезный шаг - девушка полгода подтягивала свой английский, оказалась там совсем одна, не растерялась :)
В общем, начало положено - а там, глядишь, и не только из Москвы ездить медсестры начнут... И не только слушать, но и с докладами… ::)

Теперь – о том, что касается интересных докладов:
1. Впечатлило то, что плацебо-контролируемыми исследованиями сейчас стараются подтверждать эффективность любого лечения, а не только лекарственных препаратов. В 2009 г. были доложены результаты плацебо-контролируемого исследования по ГБО (HODFU-Study), в этом – по иглотерапии и облучению ран монохромным светом. Правда, в обоих случаях о впечатляющем эффекте говорить не приходится…

Продолжение следует

...Продолжение:

2. Прижился термин “conservative surgery” (ранее “conservative treatment” означало «нехирургическое лечение»). Conservative surgery – это лечение остеомиелита и гнойного артрита путем кюретажа кости через рану, удаления головки плюсневой кости без ампутации луча, резекция плюсне-фалангового сустава без ампутации пальца и др. На эту тему было несколько докладов, больше всего – от испанских участников (P23A, Prize P4, O25). Ранее проведенные исследования показали, что это вызывает меньше осложнений, чем ампутации (особенно при сравнении с трансметатарзальными), но более быстрое заживление, чем при консервативном лечении остеомиелита с помощью антибиотиков. Но резекция головки плюсневой кости может вызывать специфическую проблему – transfer ulcers (новые изъязвления за счет переноса нагрузки на головки других плюсневых костей). Однако этот риск снижается с 47.1 до 8.8% при ношении ортопедической обуви классического для пациентов с высоким риском СДС типа (ригидная подошва с перекатом, толстая амортизирующая стелька) [Prize P4].

3. В практику в Европе входит новый визуализирующий метод – SPECT-CT. Это гибрид КТ и радиоизотопной сцинтиграфии костей: 2 исследования проводятся одномоментно, изображения накладываются друг на друга с дополнительной компьютерной обработкой. Известно, что сцинтиграфия высокочувствительна в отношении любой воспалительной активности в кости (хотя может давать ложноположительные результаты при воспалении в окружающих кость мягких тканях и артритах), но сцинтиграфическое изображение «размыто», плохо различимы анатомические структуры. В новом же методе зоны воспаления на КТ-изображении как бы «подсвечиваются», а после отключения подсветки можно хорошо изучить структуру этой зоны интереса (микропереломы, трещины и т.п.).
Примеры таких изображений можно посмотреть в Сети, например здесь:
http://www.ihe-online.com/feature-articles/spect-ct-in-imaging-foot-ankle-pathology-the-demise-of-other-co-registration-techniques/index.html

"удаления головки плюсневой кости без ампутации луча" - это как? Где плюсневая кость, где луч?!

Окончание…
Показателен доклад команды под руководством A. Piagesi из Пизы (Италия) (O16), аргументирующий применение внутрисосудистых вмешательств как процедуры 1-го выбора при критической ишемии конечности. (В целом тенденция такова, что такой подход становится все более общепринятым в последнее время, хотя ранее шла речь о худших результатах этих методов по сравнению с шунтированием, что отражено в рекомендациях TASC и TASC II). Проанализированы результаты лечения 245 последовательно пролеченных (consecutive) пациентов с сахарным диабетом и язвой стопы на фоне критической ишемии конечности. Средний срок последующего наблюдения составил 20 мес. У 77% больных в качестве основного метода лечения использована ангиопластика (у 34% из них – субинтимальная), у 18% - медикаментозное лечение (простаноиды), у 4% - шунтирующая операция и у 0.4%  - первичная ампутация. Заживление язв достигнуто у 76% после ангиопластики и у 48% после медикаментозного лечения. Частота высоких ампутаций для этих двух групп – 5.2% против 13.8%; смертность за время наблюдения (в целом по группе) – 10,6%.
В сообщении P26 оценивается польза от пожизненного приема статинов у пациентов, которым была выполнена баллонная ангиопластика. Такое лечение обязательно для всех пациентов, но авторы сравнили выживаемость и у принимавших и не принимавших статины. За средний срок наблюдения 17 мес смертность среди не принимавших статины составила 18%, у принимавших – 14.8%, снижаясь до 6.2% при «агрессивном» их применении (не менее 40 мг аторвастатина или 20 мг розувастатина). При этом все пациенты не менее 6 мес после ангиопластики получали комбинированную антиагрегантную терапию – аспирин + тиклопидин (т.к. клопидогрель (плавикс) в Италии не покрывается медицинской страховкой), и обязательно – под прикрытием гастропротекторов (типа омепразола).
Новые данные принес доклад из Великобритании (O13) о значении «путей оттока» при дистальном шунтировании. Известно, что многие сосудистые хирурги считают обязательным условием для шунтирования наличие подошвенной (плантарной) артериальной дуги, видимой на предоперационной ангиограмме. Однако оставалось неясным, насколько это evidence-based. Авторы провели анализ результатов лечения в группе из 122 последовательно прооперированных пациентов. Всем было выполнено шунтирование с наложением дистального анастомоза на одну из большеберцовых артерий либо (у 15%) на артерию тыла стопы. Пациентов разделили на 4 группы: с видимой на ангиограмме подошвенной артериальной дугой; с видимой только дорсальной ее частью; с видимой только подошвенной частью; с отсутствием магистральных артерий стопы на ангиограмме. Вопреки ожиданиям, результаты лечения через 1 год во всех 4 группах достоверно не различались: живы без высоких ампутаций были 72-86% (по всем группам, причем наилучший показатель – при полном отсутствии артерий стопы). «Первичная проходимость» через 1 год составила 48-57%, но «вторичная проходимость» (с учетом дополнительных вмешательств) – 80-100%.

Олег, еще раз поздравляю с назначением! Спасибо, за содержательный обзор конференции!
Насчет язв в результате смещения давления после резекции головки у наших испанских коллег - сильно сомневаюсь. Что-то сильно рано и слишком много их. По моему впечатлению то могли быть просто рецидивы остеомиелита с образованием свища, а не pressure ulcers. Хотела задать вопрос - как они определяют то, что язва именно от давления и не решилась.

Анатомический луч стопы - это фаланги пальца+соответствующая пястная кость+соответствующая клиновидная кость.
Ампутация луча по заграничному - это ампутация пальца с резекцией головки плюсневой кости.
Олег видимо имеет в виду удаление головки без ампутации пальца.

Привет всем! Олег описал подробно наиболее интересные темы. Мне запомнилось сообщение о возможности наложения съемных кастов при наличии ишемии нижних конечностей. Пациентов там всего 9, но у всех каст и его модификации дали положтельный эффект. Сообщение вызвало много споров, в том числе о том, есть ли стопа Шарко при ишемии. Так как у моих пациентов существует подобная комбинация, несмотря на противоречие в патогенезе самой стопы Шарко, тема стоит того. Я так понимаю, что касты и кастоподобные приспособления применяются в европе шире, чем у нас. Интересный клинический случай был доложен доктором из Египта, кажется, о развитии артропатии Шарко верхней конечности (ЛЗС) и был постер из Лондона об артропатии Шарко коленного сустава. По мнению коллег из Южной Европы,  в DFSG наметилась тенденция к стагнации. Это значит, что пора вливать свежую кровь. За работу, товарищи. к 2012 году.

Да еще, из Челябинска был устный доклад Юлианны Лебедевой (О2) на хорошем английском об операциях по поводу Hallux valgus у пациентов с СД. 10 пациентов, 17 ног. Судя по тому, что он поставлен устной презентацией, проблема профилактической хирургии есть не только у нас. Наши ортопеды мне честно говорят, что предпочтут воздержаться оперировать  Hallux valgus у пациентов с сахарным диабетом. В Челячбинске же хирурги получили хорошие результаты - все послеоперационные раны зажили без осложнений, у всех пациентов уменьшилась боль и увеличился уровень активности. Хорошо бы ортопеды брались за таких больных, а о ведь что делать в факторами риска развития СДС. Да, еще интересно, будут ли среди этих больных случаи артропатии Шарко в будущем.

А к нам вчера пришел пациент с типичными pressure ulcers под головками первых плюсневых костей.
Полубашмаки-то он заказал, но будут они только через неделю. А я пока наклеила ему под язвами валики из скатанной резиновой перчатки для разгрузки, как показывали наши индийские коллеги.
Посмотрим, как они себя поведут.
Но, в принципе, идея мне понравилась.

Mrs.Gracheva, спасибо за "хороший английский" ))

Пжалста! Что правда, то правда.
Если у вас есть фото слайдов о резиновых валиках для разгрузки - выложите, плиз, а то я что-то пропустила этот доклад. Кстати. как впечатления участников форума о войне консерваторов и экстремалов при лечении остеомиелита? Я не понимаю вообще, в чем тут фишка. Если ты выполняешь резенкцию ПФС при интактных пальцах - почему это вдруг консервативная хирургия, а не выполнение необходимого объема хирургического вмешательства, или если ты убираешь палец, уже разрушенный остеомиелитом, так ты что уже сразу экстремал? И кого вообще лечат только антибиотиками? В ране - секвестры, вы их убираете, убираете видимо инфицированную кость и при этом с первого дня ведете больного на антибиотиках - так это что, консервативное лечение, консервативная хирургия или просто выполнение того, что положено. Еще большая просьба, поделитесь опытом лечения больных с остеомиелитом/остеоартропатией ГСС. 

Татьяна, привет!


Да, по-моему, на эту тему сейчас дискуссии очень оживленные идут  :P

Тут известный многим доктор Aragon Sanchez из Испании прислал свою статью, где он очень подробно описывает разные методы лечения остеомиелита.
Она доступна на сайте журнала здесь: http://ijl.sagepub.com/content/9/1/37.abstract
Treatment of Diabetic Foot Osteomyelitis: A Surgical Critique
Javier Aragón-Sánchez

Там полные тексты статей как бы за деньги, но сейчас висит объявление о бесплатном доступе до 15 октября, можно успеть...
Статья такого лекционного плана, с картинками...

Насколько я понимаю, консервативной называется хирургия остеомиелита, при которой не происходит отсечения (ампутации) какой-либо части стопы (напр, пальца). Это просто терминология, положительной и отрицательной окраски эти слова не несут.
Т.е., в приниципе сегодня существует 3 метода лечения остеомиелита:
* Лечение антибиотиками без удаления костей
* Консервативная хирургия (удаление секвестра, резекции кости через рану, резекции головок плюсневых костей)
* Радикальный метод - ампутация пораженной остеомиелитом части конечности (иногда - с прилегающими частями).

Насколько я понимаю, сторонники методов 1 и 2 не говорят о том, что НИКОГДА не надо ампутировать. Но говорят о том, что у той или иной части пациентов (до 50-70%, по моему личному мнению) без ампутации можно обойтись.

Отдельная проблема: всегда ли остеомиелит достоверно подтвержден?
Конечно, есть несомненные признаки: патологический перелом (артропатию Шарко на время забудем  :P ), секвестры и визуальное обнаружение в ране разрушенной кости. 
Но как выяснилось, у простого зондирования кости в дне раны полож. прогностическая ценность (вероятность наличия ОМ) - около 60% (Lavery, Armstrong, et al., 2007).
Раньше ведь было как: язва на пальце с клиническими признаками инфекции, кость зондируется, на рентгенограмме что-то неясное - это остеомиелит, и надо ампутировать.
А оказалось, что такие больные хорошо отвечают на антибиотики, и много ампутаций выполнялось зря. А может быть, их вообще нельзя считать больными с остеомиелитом? Зачем они искажают нашу статистику?  ;D

Спасибо, полный текст у меня есть.

Здравствуйте коллеги по несчастью (по СДС :)). С большим удовольствием читаю сообщения с форума. К сожалению "текучка заедает",  удается редко. Несколько реплик по некоторым разделам форума:
1) По конференции в Оренбурге.  Организаторы пишут, что она будет проводиться 1 день - мало; запланированы уже 11 докладов, но публикаций не предусмотрено. В число докладчиков уже не попасть, публикаций нет! Зачем ехать?! Актуальность конференций по СДС велика, но условия участия должны быть адекватными.
2) По так называемому остеомиелиту при СДС. Мы несколько лет назад провели сопоставительное исследование результатов лечения СДС в двух специализированных центрах и во всех остальных муниципальных больницах г.Челябинска. Так вот операций (считай ампутаций) по поводу остеомиелита в обычных клинических больницах выполнено в 3 раза! больше чем в специализированных. Это связано с гипердиагностикой на фоне остеопороза и остеолизиса и с установившейся практикой.
3) Про роль медсестер. Мы имеем опыт организации сестринской помощи на дому больным с нарушением мобильности при СДС. Кроме того расширили лечебно-диагностические полномочия сестры в кабинете ДС. Нужно перенимать опыт Канады, там амбулаторное лечение СДС осуществляют специально подготовленные сестры. С уважением, Ю.Павлов

Отчего же так мрачно, уважаемый доктор Павлов? Подготовка конференции в процессе и еще не завершена. Все изложенные оргмоменты предварительны, мы не ожидали подобного резонанса! Уверяю Вас, если пожелаете - вполне реально попасть в число докладчиков и публикация тезисов тоже весьма вероятна (будет зависеть от количества присланных сообщений). Дальнейшая самая свежая информация и детализация мероприятия - в теме "Межрегион.конференция в Оренбурге".

Константин, не волнуйтесь! Люди приедут. У доктора Павлова тоже есть много, чем можно поделиться, а еще идей сколько...