|
Название: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: udovichenko от Апрель 17, 2011, 03:23:47 Коллеги, возможно, это будет интересно, решил поделиться...
Многие знают известного специалиста по ДС из Испании доктора Javier Aragon-Sanchez и знакомы с ним по конференциям DFSG У него недавно вышла статья "лекционного" типа: Seminar Review: A Review of the Basis of Surgical Treatment of Diabetic Foot Infections Javier Aragón-Sánchez International Journal of Lower Extremity Wounds 2011 10: 33 http://ijl.sagepub.com/content/10/1/33 Он выступает (хотя и не первый, судя по всему) с такой разумной идеей, что важно отделять некротизирующие инфекции от "обычных", а некротизирующие могут захватывать разные слои тканей (некротизирующий целлюлит, фасциит и мионекроз). Последние 3 типа имеют сходные проявления при внешнем осмотре конечности, но при относительно поверхностном процессе (некротизирующий целлюлит) часто можно обойтись без высокой ампутации, а при мионекрозе - редко). Поэтому показания к ампутации и определение ее уровня должны определяться не при внешнем осмотре конечности, а после понимания того, какие слои поражены, которое обычно приходит лишь в операционной. В общем, инфекции мягких тканей стоит делить на разные типы, т.к. прогноз и лечение - различны. (к слову, идея не нова и общепринята, наверное :) ) Но я задавал ему некоторые вопросы по почте в связи с тем, что в классификации в его статье вообще нет термина "флегмона" (столь популярного у нас". Классификация там такая: Soft tissue infections • Cellulitis • Abscesses - Subepidermal abscess - Subcutaneous abscess - Deep tissue abscess • Tenosynovitis • Necrotizing soft tissue infections - Necrotizing cellulitis - Necrotizing fasciitis - Necrotizing tenosynovitis - Myonecrosis Сейчас хочу опубликовать переписку - возможно, нам будет интересно обменяться мнениями по этому поводу? ::) Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: udovichenko от Апрель 17, 2011, 03:29:06 Цитировать Oleg: Now I read your paper, it is very interesting and important for us. I want to ask you about classification of soft tissue infections (Table 2): what is Phlegmone (widely used diagnosis in Russia)? Is it an equivalent of cellulitis or necrotizing cellulitis in this table? Цитировать Javier: I have read the term “pionecrotic infections” in articles from Russia and I think it means “necrotizing soft tissue infections”. Dorsal phlegmone is widely used in old medical reports but this is just a clinical description. From a surgical point of view, plegmone is a diffuse inflammation with it is not contained by walls. Well-defined abscesses are contained by walls. Sometimes a plantar ulcer with osteomyelitis produce a “dorsal phlegmone” but you have to act over the metatarsal head. In other cases, NSTI may produce a “dorsal phlegmone”. I think that this term just defines a way of spreading but not the type of infection. Цитировать Oleg: Dear Javi, Thank you for making my thoughts more clear :) >From a surgical point of view, plegmone is a diffuse inflammation with it is not contained by walls. Yes, but I thought that this is the same as "Cellulitis"... But "plantar phlegmone" is also popular term in Russian surgery. Do I understand correctly that infection in plantar soft tissues is necrotizing in most of cases (or plantar non-necrotizing cellulitis can be imagined?) so "plantar phlegmone" = NSTI? Цитировать Javier: Sorry for the delay of my reply. I have been giving a lecture at the Diabetes Spanish Society meeting <...> You are right about cellulitis. In my opinion, the terms plantar or dorsal plegmon just describe a clinical presentation. It is only based on the shape of the infected foot. In my opinion, more accurate terms shoud be used for comparing the different series. For example, you will be able to find the term "fetid foot". I don't think thath DFIs must be classified according to subjective signs. The term necrotizing soft tissue infection is associated with histopathological changes. That is necrosis of the different layers which are involved in the infection. For this reason you can diagnosis a "plantar phlegmon" and the cause of this clinical presentation could be osteomyelitis, simple cellulitis or myonecrosis. The prognosis will be very different. In cases of plantar phlegmon, muscle necrosis can be triggered by increasing of the pressure in the compartment which is involved by the infection. It is typical in the case of infections which affect to the central compartment. Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: Юлиана Лебедева от Апрель 18, 2011, 06:06:12 Помним эту классификацию еще по ДФСГ 2007 года.
Где граница между обычной флегмоной и некротической? Проблема в том, что у человека недиабетика некротизирующий миозит, фасциит и т.д. вызывается определенной микрофлорой, которая вырабатывает токсины, вызывающие распространенные нарушения микроциркуляции и некроз тканей. А при сахарном диабете некроз тканей возникает почти всегда как следствие реакции организма на банальную микрофлору в виде крайне размытого воспалительного инфильтрата, нейтрофильного васкулита, тромбоза мелких венул вокруг очага и т.д., что вызвано не особыми токсинами, а существующими нарушениями в системе эндотелий-эффекторные клетки-гемостаз. С этой точки зрения целюллит в этой классификации - это скорее просто типа реактивного отека и гиперемии, а то, что называется некротизирующей инфекцией - конкретно наша флегмона. (но я могу и ошибаться. А нельзя ли полнотекстовую версию лекции где-нибудь взять? )) Спасибо, Олег, за интересные сведения. Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: udovichenko от Апрель 18, 2011, 11:17:45 А нельзя ли полнотекстовую версию лекции где-нибудь взять? )) Это статья, у меня есть в pdf, кому нужно - пишите заявки, я пришлю :) Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: udovichenko от Апрель 22, 2011, 06:44:49 Снова привет, коллеги!
Где граница между обычной флегмоной и некротической? Поскольку я не хирург, я обычно вижу флегмону "снаружи" (со стороны кожи), чем "в разрезе" (при операции). Поэтому извините, если спрошу глупость ;) Если при операции рассекаются мягкие ткани у больного с флегмоной, и где-то имеется некроз (глубоких тканей) - он без проблем виден? Мне казалось, что некротизированную подкожную клетчатку или сухожилие визуально можно однозначно отличить от не-некротизированной... Если это так, то разница между обычной флегмоной (целлюлитом) и некротической как раз в этом: если видим некроз - значит, некротическая ;D Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: Константин от Апрель 23, 2011, 07:51:50 Совершенно верно, Олег, опытный хирург должен дифференцировать ткани визуально. Фишка в том, что банальные флегмоны (недиабетические) имеют тенденцию к распространению по клетчатке и ограничиваются соединительно-тканными образованиями. Дать отток гною наружу, путем рассечения такой оболочки через кожу - основной хирургический принцип лечения флегмоны. К этому-то и привыкли все хирурги, работающие с "гноем". Так вот при диабете флегмоны на эти образования (фасции, сухожильные влагалища, апоневрозы) плевать хотели - процесс тупо пропитывает (имбибирует, отекает) все подряд, даже суставы с костями. Макроскопически это часто выглядит просто как отек с чуть мутновытым (тусклым) отливом, причем, от основного очага, проявившегося на коже, под ней это может заканчиваться см. на 5 выше! Но это не просто отек!!! Это анабиоз тканей перед некрозом. Если открыто вести - может и отойдет чего, хотя вряд ли, так как вторичное инфицирование добьет. А если закрыто вести - необходимо все это радикально выгребать и пластировать первичными швами на дренаже. Мы второго сторонники.
Фактически такие процессы и флегмоной-то не назовешь, не то это - другое. Может "некротический целлюлит", а по мне так "некротический текстит" :) Мы это просто диабетической гангреной называем, если на коже некроз есть. Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: udovichenko от Апрель 23, 2011, 10:48:12 Может "некротический целлюлит", а по мне так "некротический текстит" :) Мы это просто диабетической гангреной называем, если на коже некроз есть. У психиатров есть похожий диагноз - "капит" (воспаление всей головы ;) )А в отношении гангрены - кстати, надо будет задать испанскому коллеге вопрос: в его классификации некротических инфекций мягких тканей (NSTI) слова "гангрена" вообще нет. Хотя за рубежом оно используется... Приводимые им картинки некротизирующего фасциита (некроз кожи и подкожки) выглядят чисто как гангрена пальца Но в отношении того, что Вы "некротический текстит" называете гангреной - мне кажется, это будет гипердиагностикой гангрены (вообще, на мой взгляд, в отечественной медицине термин "диабетическая гангрена" - это свалка, куда попадают самые разные некротические процессы). Ведь критерий гангрены - это некроз части конечности, делающей неизбежной ее потерю, так? А если, скажем, при нейро-ишемической форме СДС имеется участок некроза кожи 1 х 1 см, который на фоне лечения отторгается с краев и замещается здоровой кожей (с полным заживлением)? Получается, что была гангрена - а потом зажила без следа ;D Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: Юлиана Лебедева от Апрель 24, 2011, 04:57:45 Так вот при диабете флегмоны на эти образования (фасции, сухожильные влагалища, апоневрозы) плевать хотели - процесс тупо пропитывает (имбибирует, отекает) все подряд, даже суставы с костями. Увы, это точно. И сгнивает все подряд. И при этом в бак посеве самая обычная флора. И на УЗДГ могут быть почти нормальные сосуды.Если бы была ишемия - еще можно было бы как-то обосновать, а так - нет. Если открыто вести - может и отойдет чего, хотя вряд ли, так как вторичное инфицирование добьет. Если открыто вести - то только накладывать вакуум, чтобы вся вот эта фигня, воспалительный экссудат, пропитывающий ткани активно отсасывался, тогда хоть дальше не поползет. Олег, вопрос сложный. Кто-то пишет гангрена, кто-то пишет сухой некроз кожи. А "некроз части конечности..." - это откуда определение? Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: udovichenko от Апрель 24, 2011, 08:23:20 Олег, вопрос сложный. Кто-то пишет гангрена, кто-то пишет сухой некроз кожи. А "некроз части конечности..." - это откуда определение? Ну, хотя бы из Википедии :) "Gangrene is a serious and potentially life-threatening condition that arises when a considerable mass of body tissue dies " Учебников по хирургии у меня, к сожалению, под рукой нет :) Но термин "гангрена кожи" (например, ягодицы) - есть (по крайней мере, в отечественной литературе). Но поправьте меня, если я понимаю неправильно: общепринятая точка зрения заключается в том, что гангрену нельзя излечить консервативным лечением. В том примере, который я приводил (некроз кожи 1 х 1 см на фоне ишемии) консервативное лечение (антибиотики, перевязки, разгрузочный "полубашмак" и т.п.) способно привести к излечению.... Как-то странно называть это гангреной ::) А "некроз кожи на ограниченном участке" - наверное, может быть излечен консервативно.... Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: Константин от Апрель 25, 2011, 03:43:34 Некроз ограниченного участка кожи даже при нейропатической форме успешно лечится так же как и гангрена в широком понятии - удалением оного участка ;D И больше никак. Нет, можно и консервативно - длительными перевязками содействовать самоотторжению. Потери те же, времени на лечение и затраты в разы больше. Вся разница. Вопрос в другом - некроз кожи я вижу даже без очков, он черный, а вот некроз клетчатки, подлежащей удалению, кроме, конечно явной серости - уже нет. Кстати, на студентах проверяли - клетчатку никто не дифференцирует, опыт нужен! И форма поражения стопы, безусловно, определяет многое - чем больше ишемии тем призрачнее мечты реинкарнации пограничных тканей. Да, самый простой хирургический макротест - неживое и пограничное либо не кровит совсем, либо очень плохо.
Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: udovichenko от Апрель 25, 2011, 10:55:00 Слегка офф-топик :(
Некроз ограниченного участка кожи даже при нейропатической форме успешно лечится так же как и гангрена в широком понятии - удалением оного участка ;D И больше никак. Нет, можно и консервативно - длительными перевязками содействовать самоотторжению. Потери те же, времени на лечение и затраты в разы больше. Вся разница. При нейропатической-то это да, иссечение - самый эффективный способ. Но Вы, наверное, согласитесь, что при ишемической форме простое иссечение некроза приводит обычно к увеличению зоны некроза. Поэтому лечение - либо реваскуляризация с последующим удалением или быстрым отторжением зоны некроза, либо консервативное ведение с возможным постепенным отторжением струпа и эпителизацией с краев.. Но вероятность успеха консервативного лечения - около 30% :( Но меня смущало то, что получается, что "гангрену кожи можно излечить консервативным лечением" :o Но мне на это ответили - завтра выложу продолжение переписки... Название: Re: Классификация инфекций мягких тканей стопы при СД Отправлено: udovichenko от Апрель 29, 2011, 08:08:13 Вот, выкладываю обещанное продолжение переписки :)
По-моему, тут много интересного для нас... Как обычно, для перевода, кому надо, предлагаю воспользоваться www.translate.ru, но если у кого-то трудности с переводом - напишите, возможно мы с Юлианой ::) переведем Цитировать Dear Javi, Recently I shared some ideas from our "email conversation" with colleagues so I was waiting for their reply to ask you some more questions :) You can see our discussion here: http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=793.msg3847#new But unfortunately, it is mainly in Russian (but if you want you can try to understand something with help of www.translate.ru) And.. we have a new question for you :) May we consider gangrene as the "end stage" of NTSI? Perhaps it would be better to include it into your classification? It seems to me that diabetic gangrene is often "over-diagnosed"... but necrotizing fasciitis of the 1st toe (Fig. 6 in your paper) looks absolutely like a gangrene :) With the best wishes, Oleg. Цитировать Dear Oleg, ... Gangrene is the same thing than necrosis. There is not any difference. Necrotizing oft tissue infections are characterized by necrosis (or gangrene) but the mechanism of tissular death is different from the cases due to critical ischemia. NSTIs produce gangrene also in well-vascularized feet. In such cases, the infection produces a neutrophilic vasculitis, a secondary thrombosis of subcutaneous (or muscular in cases of myonecrosis) and them necrosis (or gangrene) appears. Dry gangrene in cases of critical ischemia are the consequence of inadequate blood flow. These two types of gangrene: critical ischemia and NSTIs must be correctly identified because the treatment is so different: revascularisation versus early surgery. Of course, NSTIs can also occur in patients with critical ischemia and in these cases the problem become more severe. It is sometimes difficult to differentiate what the first problem was: dry necrosis which became infected and spread through the foot necrotizing every tissue involved or ulcer which became complicated by NSTIs. In cases of dry gangrene due to critical ischemia, I prefer first perform revascularisation. In cases of NSTIs in patients with critical ishemia, I operate on the infected patients and them revascularize. Gangrene can also be the consequence of calciphylaxis in patients undergoing hemodyalisis or blue-toe (cholesterol emboli) syndrom. These problems are associated with necrosis (or gangrene) but the pathology and treatment are so different. I think that NSTIs are the "pio-necrotic forms of diabetic foot" that I have been able to read in the Russian literature. I hope I have been able to resolve your doubts Javi Цитировать Dear Javi, Thank you for resolving my doubts :) So: 1. "Gangrene is the same thing than necrosis." Thank you, because initially I was not sure about terms which were not mentioned in your classification or comments to it (like phlegmone and gangrene) 2. You suggest to distingwish between different necrotic processes (necr. cellulitis, necrotizing fasciitis, necrotizing tenosynovitis, myonecrosis) so the term "gangrene (or necrosis) of the foot" sounds not descriptive enough. Or it's also appropriate? 3. As for me, I prefere to use the word "gangrene" only for extensive necrosis which can't heal without surgery and allways needs amputation. Small necrotic skin lesions (in neuroischemic foot) can heal without excision or amputation (and in some rare cases even without revascularisation :) but "successful conservative treatment of skin gangrene" sounds strange :-o But maybe, there are no "official guidelines" on this question... WBR, Oleg. Цитировать Dear Oleg, I suggest to classify necrotizing soft tissue infections (not necrosis) according to the depth of necrotizing changes. The prognosis is many different if necrotizing changes affect muscle or deep fascia. The best prognosis is found in cases of necrotizing cellulitis because necrotizing changes just involve skin and subcutaneous tissue. I agree that sometimes little necrosis can be treated in a conservative way with minor debridements but “gangrene” and “necrosis” are histopathological definitions but not clinical. The tissular death is defined by histopathology and it is independent of its size. :) Javi |