Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Тема возникла при обсуждении этой:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=793.0
Но вынесена в отдельную...


Большое спасибо, Олег, за возможность такого интересного диалога.
По-моему все правильно наш коллега объясняет: чем глубже НЕКРОЗ, тем ближе к ГАНГРЕНЕ, я так понял. Нюансы некроза на гистологическом уровне по любому - тканевая гибель, но клинически - с микроскопом в стопу не полезешь  ;)
Вопрос остается открытым, самый, что ни на есть, практический - КАК ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ пограничные ткани во время операции? Или посложнее. СКОЛЬКО УБРАТЬ при отсутствии возможности реваскуляризации?
Вот простой и довольно распространенный клинический случай.
Апикальный сухой НЕКРОЗ первого пальца нейроишемической стопы (ишемия приличная, магистральный блок ниже подколенного уровня с развитой коллатералью, на R-гр кальциноз собственных артерий пальца, остеомиелита нет). Что делать при отсутствии возможности реваскуляризации?
Консервативно? - перспектива сухой гангрены пальца в течение времени. Иссечение некроза? - перспектива влажной гангрены пальца в течение времени. Ампутация пальца? - быстрое и успешное решение проблемы в данной прогностически неблагоприятной ситуации  ???
Вот вам и классификация - по клинике вроде Wagner 2, перспектива W-3, а делать как на W-4  :o   

Ja seichas za granitsey, tak 4o prihoditsja pisat` latinnicey, sorry :)

Nas4et clinicheskogo sluchaja (pust` menia dopolniat collegi...)
Govoriu po svoey practike - to, 4to u nas bylo do pojavlenija revascularizacii:

Pri apicalnom (acralnom) suhom necroze paltsa operativnye vmeshatelstva (i issechenie necrosa, i malaja amputacija) sozdajut ishemizirovannuju ranu s prognozom huzhe, 4em u suhogo necroza. Poetomu ostaetsja vyhod - "agressivnoe" ambulatornoe konservativnoe lechenie (polnaja razgruzka, antibiotiki, pravilnoe mestnoe lechenie, normalizacija glycemii, statiny +/- nizkomoleculiarnye hepariny dlitelno v malyh dozah +/- vasaprostan (v stacionare)) s ocenkoy pervyh rezultatov cherez 2-4 nedeli. No verojatnost` uspeha etogo metoda - ok.30%
Esli patient v eti 30% nikak ne hochet popadat` nesmotria na vse usilija - to libo vysokaja amputacija (mozhno sohranit` kolenniy sustav s pomoshju operacii Mitisha-Svetuhina, eto bylo na forume), libo "neopredelenno dolgoe sushespvovanie s necrozom", libo autoamputacija (no eto redko), libo poezdka v gorod, gde delajut revascularizaciju :)

V otnoshenii classificacii Wagner - naskolko ja ponimaju, ona ne ochen` tochno ocenivaet prognoz, t.k. otrazhaet tolko glubinu porachenija, no ne nalicihie ishemii / infekcii
Bolee tochno ocenivaet prognoz Texas Univercity classification..., no ona pridumana ludmi, kotorym dostupna revascularizacija :)

Понял, спасибо. В наших условиях (без васкуляризации, без вазапростана, и ... надо быстро, так как лежать долго очень дорого) в подобных случаях мы выбираем тот третий вариант. Делаем экзартикуляцию первого пальца с резекцией первой плюсневой головки, высекаем высоко все его сухожилия, параартикулярные ткани и не трубчатом дренаже пластируем образованную рану швами. Заживает первично за 10 дней. Высокую ампутацию делали только один раз (бедро) в связи с прогрессированием влажного процесса в п/о ране на стопе после подобной операции, но там была выраженная сердечная недостаточность и высокая магистральная окклюзия...

Константин, а случалось что после выписки были повторные обращения на фоне такого оперативного вмешательства, но которые обошлись без реампутации более высокой?

Всяко было. Анализ нашей статистики по законченному случаю, а так же по результатам отдаленным показывает, что при отсутствии должных условий такой хирургический подход наиболее оптимален.

Уважаемый Константин,

А не публиковали ли Вы статистику по применению этого подхода (но обязательно с количественной оценкой выраженности ишемии - по ЛПИ или tcpO2 и т.п.)?
У меня возникают сомнения, что это будет работать при выраженной ишемии (если бы работало - мы бы тоже использовали такой подход, а не искали так долго и сложно возможностей для реваскуляризации...)


PS. Я выделил обсуждение этой клинической ситуации в отдельную тему, если никто не против :)

Посетив курс лечение КИНК в Питере и увидев возможности современной реваскуляризации очень тяжело убеждать себя, что ещё какие-то иные подходы к лечению ишемии ДС могут развиваться на благо наших пациентов...

Поиск границ ампутации/некрэктомии без этапа хирургической реваскуляризации если и имеет смысл, то уж точно не имеет будущего.

PS У меня тоже нет возможности выполнять реваскуляризацию по показаниям

Вы безусловно правы, Олег: чем круче ишемия, тем хуже прогноз. Статистически прямейшая зависимость! Нередко делаем опоросохраняющие резекции стопы (без реваскуляризации опять же) с высокой степенью риска рецидива ишемии в культе с продолженным некрозом только ради "спасения ноги" на месяцы-год-два, кому как с прогрессом ишемии повезет... Больные так хотят. Всё им объясняем: риск, необходимость периодического лечения (этапные некрэктомии, профилактические курсы актовегина), терпения с дальнейшей неважной перспективой и т.д. И все равно более 90% хотят сохранить конечность хоть на какое-то время. Да спросите любого: "с больной ногой полгода-год или сразу ампутацию и не мучиться?" Получите 90%.
Согласен, конечно, и с Вами, доктор Привольнев, наш путь развития ограниченный. Потому и стесняемся с этим лезть в высокие публикации. Но не тупиковый  ;D, потому как тупик это просто ампутация, is not it?  ;) 

Кстати, если операция на стопе производится в условиях умеренной ишемии, повысить вероятность заживления помогает следующий подход:

Да, да, да! Именно так! Ограничиваем нагрузку на оперированную стопу в течение 2 месяцев (кто не выдерживает и наступает - почти всегда проблема в заживающей ране).
Кстати, Олег, не могли бы Вы посодействовать? Есть проблема с поиском регламентирующих документов или положений об организации специализированного отделения или Центра "Диабетической стопы" на базе (40-коечного) отделения гнойно-септической хирургии клинического стационара.

Вот эта цитата точно отражает все наши проблемы и противоречия. Хотелось бы высказаться по некоторым аспектам:
1. В отличии от участников этого мастер-класса по реваскуляризации, я знаю судьбу тех кого там оперировали (5 чел). Поверьте мне, она не безоблачна. Не хочу при этом камня кидать ни в кого. Эффект реваскуляризации оценивается эндоваскулярным хирургом как: есть перфузия по артерии или нет. А дальше что?
2. Естественно, альтернативы эндоваскулярной и ххирургической реваскуляризации нет.,  но если ее нет, что делать?
3. В этом случае есть 2 варианта: когда поражение глубокое и есть показания к операции, и тогда все определяется критичностью ишемии по отношению к данному поражению (именно такое соотношение имеет значение) и общим состоянием, или когда есть локальный некроз и КИНК. Во втором случае можно тянуть больнного долго согласно тому как написал Олег. Тянуть можно при следующих условиях: есть где это делать, есть, кто это будет делать, наличествует понимание пациента и его родственников.
4 По-моему, правы все участники дискуссии  , тк стандарта нет.
Ппопробую прицепить иллюстрации. С пальцем - дремучая бабка с доказанными окклюзиями и КИНК. Сухая методика и ампмутация.
С пятками: гемипарез,  ХСН, малоо говорит, пролежни после аневризмэктомии сердца, но есть потрясающая жена. ЛПИ 0,35-0,41. Фактически, - влажная методика ведения. В одно случае развлечения на 6 мес, в другом на 9 мес.
Даже у Эдмондса написано, что даже при отсутствии реваскуляризации эти раны may heal, именно могут...
Но нужны УСЛОВИЯ

и второй пример, если прицепится

Что ж, в нашем узком кругу ограниченных людей (шутка)) консенсус достигнут. В Смоленске я больше половины рабочего времени занимаюсь таким вот "вытягиванием" нейроишемических пациентов и потому любой опыт понимаю и принимаю. Пожалуйста, пишите свои собственные рекомендации, мнения по тактике и по конкретным препаратам для консервативной терапии и прочее. Успеха всем нам!

Поскольку далее в теме обсуждались регионы, где в большей или меньшей степени доступна ангиопластика, дальнейшее обсуждение вынесено в отдельную тему:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=815.msg4496#msg4496
Модератор.