Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

А у нас наоборот. Есть операционная, рентгенхирурги, бесплатные прекрасные расходные материалы, а пациентов с СДС на реваскуляризацию "кот наплакал". Больница наша окружная. В округе 1.5млн человек.

Данная тема является продолжением этого:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=794.0
("Апикальный сухой некроз 1 пальца без возможности реваскуляризации")

Где находится рай, если не секрет? Могу поставлять пациентов из Смоленска регулярно))

город Ханты-Мансийск. Только мне вряд ли разрешат оперировать не местных. А я-то не против.

Я примерно этот регион и предполагал))

Причина пустоты операционных ясна как день: никто внизу (в районах) ноги и не смотрит, а если смотрит,  то уже ничего не поделаешь.
Если хотите заполнитьь делом операционные, - организуйте выездные консультации, работайте с поликлининками, ЦРБ на уровне прямой связи. Понятно, что это требует огромного упорства, желания и многого другого из разряда субъективно-морального, что сейчас не в моде, но иного пути нет и в ближайшее время не будет.
Больных полно, только их надо выявить... Уж проверьте, на скрининге и тп я в Питере собаку съел ;D (если повар мне не врет ;) Удачи!!!

Спасибо. Мы стараемся. Кое-что получается. Просто неправильно это на мой взгляд. Хирургов наоборот в узде держать нужно, чтобы они лишнего не наделали. А у нас кардиохирурги по ЦРБ ежемесячно разъезжают, набирают пациентов на коронарные реваскуляризации. Рентгенхирург организует кабинеты ДС уговаривает эндокринологов направлять больных. :)
Операция, как Вы писали, это только короткий этап. Потом пациента надо долго и грамотно лечить. Надеюсь, что такие врачи есть, просто еще не познакомились. А если сейчас нет, то потом будут.
А дело потихоньку движется. За последние 12мес 25 реваскуляризаций у 23 больных с разной степенью трофических нарушений. Большая первичная ампутация за год только одна.

А операционная у нас не пустует. :) Мы много чего другого делаем. :)

Вадим Борисович, совершенно с вами согласен никто не смотрит и даже не посылают на обследование, и не только в районах, даже у нас в Казани во всю кочует фраза от поликлинических специалистов "А чего вы хотите больной у вас диабет, а он не излечим!". Более того не хотят даже посылать к нам в центр, чего казалось бы проще, уже даже анализов не просим, только направление, сами потом больным готовы заниматься, и это не работает, за год такое чувство что больные с диабетом исчезли ;D с участков поликлиник. А вот с сосудистыми хирургами дружим уже больше года и очень плодотворно и им план делаем и они нас выручают, уже десятки благодарных больных и это только начало!

Совершенно точно, у нас доля больных с СДС в структуре общего приема не превышает 35%. Сложно наладить взаимосвязь... Как будто бы и нет в СПб 2500 больных с язвами... или их всех супер лечат в АПУ??? Тогда с какой стати у нас столько ампутаций.... Ведь среди лиц, получающих лечение в амбулаторных КДС, их до 10%... и то все первичные (те с первого же приема) или малые.. В Москве по статистике 3 летней давности среди больных, осмотренных в КДС до 5% больных с СДС!!! Видимо это проблема мировоззрения, мозгов и тп. Т.е., того, во что упирается решение проблемы диабетической стопы во всем мире. Желание- 1000 возможностей, нежелание - 1000 проблем!

Вадим, в отношении доли больных с СДС (язвами/ранами) среди всех больных в КДС - этот показатель варьирует между разными кабинетами. В одном из кабинетов когда-то эта цифра составляла позорно малые 5%.
В нашем окружном кабинете она держится на уровне 1/4-1/3 (если считать по физ.лицам).

Но я полностью согласен с твоей идеей: очень важно правильно организовать поток больных.
У нас в округе хорошо то, что все это делается под эгидой окружного эндокринолога, которая ежемесячно собирает эндокринологов округа. Соответственно можно говорить врачам, каких пациентов направлять в первую очередь, каких - во вторую и т.п.
Но запретить регистратуре записывать на прием больных без язв тоже не получается - тогда будет "выпадать" острая фаза стопы Шарко  :o

Уважаемый Олег! Мы даже и не запрещаем, а наоборот просим присылать всех с диабетом, берем на учет, даже если нет язвы, но зато уже раз в год будем его вызывать к себе, обучать и контролировать. К концу года планируем сделать отчет по всем ЛПУ, кто сколько присылал в центр диабет стопы, и сколько запущенных случаев числится за этим учреждением по СДС.

Невероятно! Для такого количества народу статистически в плане диабета просто не может быть!!!Или у вас действительно оазис в пустыне мирового диабета или с амбулаторной диагностикой проблемы. Для примера: у нас в городе - 600 тыс, в области 1 млн. человек. По регистру СД больны 55 тыс, из них СДС у 2,5-3 тыс, из них ишемические и смешанные формы должны быть не менее чем у 1 тыс. По нашей диспансерной базе наблюдения пролеченных пациентов (500 больных за 4 года) примерно такой расклад и получается. А с каждым годом-то должно еще и прибавляться ...
   

кто ищет, тот найдёт))

Очень важно, чтобы тщательно собиралась статистика. Именно в этом проблема - в сборе информации... Очень хочется от seldem получить данные по работе в виде статьи или выступления не только на нашем форуме, но и в прессе (типа центральной). Похоже вновь настало время публиковать данные по эпидемиологии СДС...

Вадим, а поделитесь, пожалуйста, подробностями и Вашими комментариями, почему больные после эндоваскулярных вмешательств "небезоблачны"? Спрашиваю, потому что в Новосибирске пришлось пройти этот этап: когда за ЭВ брались люди очень желающие помочь, но не совсем умеющие делать как нужно, - то получались "технические неудачи" и прочие небезоблачные вещи с большим процентом больших ампутаций. А когда удалось пристроить нейро-ишемических пациентов на ангиопластику артерий голеней к коронарным хирургам, которые УМЕЮТ делать как надо, - получились другие результаты, нам остается только радоваться!

Вадим, я надеюсь, это будет этично, если я дам ссылку на твои опубликованные данные о ситуации на 2010 год?

http://dfsg.org/fileadmin/user_upload/EWMA/DFSG/abstracts/2010/poster/P26.pdf

Я как раз сейчас делал небольшой обзор на эту тему, даже хотел тебе написать, уточнить:
Если я правильно понял, цифры получаются такие:
Из 56 больных (направленных на реваскуляризацию) вмешательство проведено у 27 (почти половина).
Результаты у реваскуляризированных:
Зажили без ампутации: 8
Большие ампутации: 0
Малые ампутации: 14
Умерли: 3
Язва сохраняется: 4(?)
Но из текста не ясно, у скольких больных после малой ампутации рана зажила, а у скольких - нет.

У тех 29, кого не реваскуляризировали:
Зажили без ампутации: 6
Малых ампутаций: 0
Больших ампутаций: 5
Умерли: 5(?) - все после больших ампутаций
Не зажили: 18(?)

Поправь меня, пожалуйста, если я чего неправильно понял из текста...

Отвечаю по пунктам.
1. Для Светы про безоблачность ;). Прежде всего, технический успех ангиопластики не означает клинический успех. Особенно, если реваскуляризация не по ангиосомному принципу. Т.е., боли покоя по нашим данным ликвидируются в любом случае, за исключением диализного больного, у которого АТС после АП бухает,  ЗББА чуть пульсирует, а язвы - ноль внимания, фунт презрения, болят так же.. Если все хорошо, то появляются другие проблемы:
а) больной из категории нон-респондеров на а/агреганты - все заканчивается через 3 мес
б) у больного "головокружение от успехов" и несмотря на мольбы врача она едет на дачу с незажившей язвой и ........ далее все. Это одна из мастер-класса Капутина. Вот я на нее орал, но она же хомо советикус-путинус... Еще и говорит, что операция без толку!
г) эффект клинически по какой-то причине субоптимальный,  язва не цветет, а едва дышит и требуется дикое терпение, чтобы ее тащить даже при сохранном эффекте
д) Эффект закончился через 5 мес, а ты не успел зачиститть весь некроз, уж слишком он был большой
е) Эффекта не хватило на такое время, чтобы он проявился, затем сделана малая ампутация, а затем заживление - это редкий вариант, тк по моему впечатлению после реваскуляризации и ампутации заживает быстрее чем ковыряние с язвой стопы...
2. Для Олега:
а) как раз все малые ампутации после реваск-и зажили, в том то вся и прелесть!
б)про язва сохраняется - правильно 4. Вообще сроки заживления консервативно после реваскуляризации у нас получаются большие... то ли потому что не умеем, то ли поначалу наши эндоваскулярные хирурги много делали не по ангиосомному принципу...
в) про неудачников без денег: умерли не все после больших ампутаций - одна молодая женщина на диализе , ей ничего не резали. О ней я написал выше. Осталььных кто не зажили - на тот момент тянули как могли. Сейчас человека 3 зажилло, а остальные пропали - собираюсь с духом звонить.

И еще - весной в Питере планируем конференцию по стопе (25 мая). Может там сделать отдельное заседание про КИНК и консервативное и оперативное лечение? Что скажет общественность? Тема столь же интересная, это же крест лечить таких больных.
Можно всем поделиться опытом...

Очень хорошо сказано! Можно я буду цитировать? (серьезно)
И слова "ангиосомный принцип" у нас тоже для многих - откровение, а так - формулировка хорошая, проще всем все объяснить...

А в отношении пункта 1б - согласен полностью, и хочу еще напомнить обществу, что ведь незаживающие нейропатические язвы (вследствие отсутствия разгрузки / некомплаентности к разгрузочным приспособлениям, или же резистентной инфекции, или же остеомиелита... никто не отменял).
Так что успешная ангиопластика не делает язву сразу же зажившей, она просто переводит ее из нейро-ишемической в нейропатическую..... Но это значительно облегчает наши дальнейшие действия (и по малой ампутации с возможным ушиванием раны, и по лечению язвы несъемным кастом, и т.п.).

В общем, еще раз командный междисциплинарный подход,
и критическая оценка наших "слабых мест" на всех этапах.

Уважаемые друзья, ваше не имеющее аналогов в мире желание сохранить больному СДС максимальное количество стопы очень понятно, и стремление это, и ваши усилия беспрецедентные достойны уважения. Но, Вадим.. :
1) Где-то в импортных лекциях встречалась такая мысль, что эндоваскулярная реваскуляризация оправдана тогда, когда есть вероятность после успешного пуска кровотока заживить дефект стопы за 3 мес. Именно, по-моему, ориентированная на тех "хомо советикус", которые не будут принимать нужные таблетки и вести себя как положено. Отсюда, мне кажется, напрашивается вывод про отбор больных на ЭВ (известный со студенческой скамьи циничный принцип "дуракам умных операций не делают"): то есть тем, у кого не справиться с дефектом за 3 мес, и тем, кто не понимает ценности ваших усилий и необходимости соблюдать рекомендации, не надо выполнять ЭВ. Нужно обходиться простыми методами - малыми рискованными ампутациями и большими ампутациями.
2) Про неэффективность ЭВ у Ваших пациентов (а по сути, Вы пишите об этом). Во-первых, никто не отменял повторные ЭВ в той же зоне или той же конечности через 3 мес (это опять же где-то было в импортных лекциях). Во-вторых, напрашивается мысль о технической неэффективности выполненных ангиопластик.
Моё мнение, конечно же, субъективно, но я уже говорила, что ощутила разницу, когда пыталась не умея сама делать и получала "технический неуспех", и когда получала раны после ангиопластик коронарных хирургов, которые владеют всеми техническими приемами и настроены на получение результата. Готова к дискуссии, думаю, что Вы много можете возразить.

Возразить конечно можно, согласившись с тем, что не всегда технический учпех возможен, не говоря уже о клиническом.
Возражения таковы:
повторная операция конечно возможна, но стоит денег, но если их нет, то и конец ноге
что касается ограничений при выборе показаний к ЭД у некомплаентного больного, то это очень рискованно юридически. Используя такую логику можно большинству больных ампутировать по бедро...
Я бы не сказал, что ЭВ неэффективна у моих больных. Если бы ее не было, были бы высокие ампутации или те 25%, которые способны пройти через КИНК...

Осмелюсь высказать свои соображения для уважаемых коллег.

Сделал небольшой анализ работы за 12мес (сент 2010 - авг 2011), т.е. с начала работы нового КДС в нашей больнице.
Пролечено амбулаторно 79 пациентов с язвами стоп. Направлено на госпитализацию 34 пациента.
25 реваскуляризаций у 23 пациентов. Старше 70 лет 44% пациентов, старше 80 - 9%. Эндоваскулярно в 100% случаев, на артериях голени - 84%, стопы - 8%. Ангиосомный принцип стараемся соблюдать. Полная реваскуляризация артерий голени, "подошвенная петля" - почти никогда. Реваскуляризация в первые сутки после госпитализации - 36%, до 3-х суток - 68%. Летальность 0%. Осложнения в месте доступа - 8% (1 - консервативное лечение, 1 - дренирование гематомы). Тромбоз - 4% (устранен эндоваскулярно). Большие системные осложнения - 8%.
Большие вторичные ампутации - 8%. Малые ампутации - 24%.
Наблюдались в КДС после реваскуляризации (сроки 1-9 мес) - 39,1% пациентов (хотя бы раз). Часть живет в очень удаленных нас пунктах (городских только 28%). Полное заживление язв у 5. Значительное улучшение у 3 (по записям врача КДС). Рецидив критической ишемии у 1 - дважды удачно повторно прооперирован.

По анализу лечения пациентов с критической ишемией (с диабетом и без) в прошлые годы (2007-2008) летальность при больших ампутациях 20%, продолжительность госпитализации в 3 раза больше, чем при реваскуляризации (открытой иили эндоваскулярной). Считаю, что в условиях нашей больницы (бесплатная для больных и относительно недорогая для бюджета расходка, инициативные рентгенхирурги) реваскуляризация всегда обоснована. Врач КДС говорит, что результаты и для него очевидны.

Ааааа, супер!! Аплодисменты!!
Простите за эмоции, не могла удержаться. С моей точки зрения, указано два факта, определяющих результат: 1) цитирую "инициативные рентгенхирурги"; 2) последующее наблюдение (и Ваш анализ, и работа врача КДС). То есть, если врачу КДС не безразлично, что будет с больным, и рентгенхиругу небезразлично, будет ли клинический результат, то успех на нашей стороне. Так, коллеги?

Дык... а как же еще-то?

Это точно! У нас это уже исторически сложившаяся российская правда: хорошее дело для людей (в нашем случае - больных) надо не только суметь сделать, но еще и "пробить", а потом еще и доказать, что это хорошо.
Кстати, Вадим Борисович, нельзя ли подробнее о предстоящей конференции в Питере???

Вадим Борисович, обязательно расскажите о предстоящей конференции в мае!