Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Уважаемые коллеги! недавно услышал от одного из специалистов новую форму синдрома диабет стопы "нейроостеартропатическая форма", меня уверяли что есть такое понятие и оно вводится совсем недавно в обиход специалистов по СДС! Согласны вы с этим и может кто поделиться ссылкой на новую форму, или я чего то не до понимаю и можно кроить термины общепринятые как хочешь???

Не знаю степень узаконенности такой формы. Но пациенты идеально вписывающиеся в какую трактовку действительно существуют.

Я нашел вот в этом документе:
http://dmjournal.ru/_mod_files/_upload/SD2011_3pr.pdf
на стр. 43

PS: Владислав, а каких пациентов Вы имеете в виду (в смысле, что их отличает от остальных?)

когда то на заре российского СДС с целью обучения предлагалось выделять формы нейропатического СДС: с артропатией и без нее.
В общем-то выделять отделюную клиническую форму по-моему не нужно. Это просто одна из патологий, укладывающаяся в нейропатическую форму. Но следует сказать, что пожалуй, это единственное из поражений стоп, про которое ВООБЩЕ НИЧЕГО НЕ ЯСНО НИКОМУ. В том числе и Фрикбергу и Эдмондсу и Нине Петровой

Я имею ввиду пациентов с видимой деформацией стоп без тяжёлой нейропатии, без язвенных дефектов для которых сюрпризом являются множественные переломы и подвывихи на стопе. Недавно была пациентка без жалоб, у которой обнаружили случайно переломы I-V плюсневых костей в средней трети без травманамнеза. Её задолбали дифдиагностикой патологических переломов. Она сдала все на свете анализы начиная с паратгормона и до маркёров опухолей. Мне кажется, что это был как раз исход такой остеонейропатической формы. Выделяь её отдельно действительно не стоит. Внимание неспециализированных клиницистов должно быть посвящено выявлению ангиопатии. Пусть узкие специалисты держат в уме все возможные редкие варианты.

Нейроостеоартропатическую форму проф. Бенсман (Краснодар) предлагал выделить как отдельную нозологию (2010г конференция в инст-те Вишневского). Впринципе логично включить её в клиническую класификацию, отделив стопу Шарко от всех остальных флегмон, язв и остеомиелитов. Дополнительный довод в пользу этого - введение МЭСов, что подразумевало бы отдельный набор исследований и препаратов.
За 2011 год из 29 впервые выявленных артропатий в нашем диабет. центре НИ ОДНОМУ больному правильный диагноз на этапе ЦРБ-районный эндокринолог не был поставлен. Более того, было 7 пациентов с острой фазой ДОАП, которым проводились вскрытия "флегмон" в хирургических отделениях. Видимо информированность о клинике-диагностике ДОАП до сих пор крайне низкая. Это ещё один плюс за выделение ДОАП в отдельную форму (чтобы заострить внимание врачей).

Разделяю мнение, что нейроостеоартропатическая форма ИМЕЕТ свои особенности, а именно, патогенез, клинические проявления, прогноз и тактику лечения, отличающиеся как от нейропатической формы, так  от нейро-ишемической. Абсолютно согласна, что эта форма имеет право на отдельную строку в классификации, поскольку именно это даст возможность знать о ней не только узким специалистам, а как раз тем, кто воюет на переднем крае вместо сети кабинетов диабетической стопы.
Может, следует подобное "особое мнение" изложить в виде статьи где-нибудь в Сахарном диабете??

http://www.mediasphera.ru/uppic/Khirurgiia%20(Mosk)/2009/4/7/HIR_2009_04_07.pdf

Кстати, в приведенной Вами статье он ссылается на диссертацию И.В. Гурьевой (2001), где уже была такая идея :)

Классификация должна быть ОДНА и ОДИНАКОВАЯ во всем мире для всех больных.
Изобретение классификаций является визитной карточкой отечественной медицинской науки в качестве замены ее глобальной творческой и практической импотенции. Уж самый верный способ сделать статью - изобрести новую классификацию. Если мы начнем выделятьт в отдельные формы то, о чем не знают врачи в РФ, то, несомненно, многое можно будет классифицировать и много статей опубликовать.
У нас в СПб про АШ также мало кто знает. И острую (активную)стадию процесса на стадии рентгенонегативности мы видим 2-3 раза вгод!!! Просто хирургов никто не учит, тк учить-то некому. Профессоры ведь учились у тех кто не знает об этом ничего. А так как книжки не читают и в интернет не ходят, откуда знания??? Да и кчему они сейчас?
Назначил актовегин, мильгамму и берлитион и врачебный долг исполнен.
АШ - это синдром! И СД только большая часть причин этого синдрома. Никакой особенной формы артропатической нет.
У них ЕСТЬ полинейропатия, ее только поставить надо, в смысле выявить. Что касается описанной больной с тихими переломами плюсневых костей, то это скорее исключение, чем правило. Таки больные без явного сенсорного дефицита фантастически редки. Уж поверьте на слово. У нас накоплено свыше 300 случаев АШ. 1-2 без сенсорного дефицита...
Значение скрининга ангиопатии конечно важное, но она лишь ничтожная часть из того, что называется фактором риска СДС...

Абсолютно согласен, что изобретение новых классификаций это разновидность псевдонауки. Проблемы выявления и лечения артропатии с помощью классификации не решить, но по крайней мере в общедоступных клинических рекомендациях надо делать акцент. Ещё раз повторюсь, что эндокринологи и хирурги на местах не имеют представления о проблеме, отсюда распространенность ошибок. Как в Питере с этим? 

Вадим Борисович, еще более убедили в целесообразности предложения. И в мире, и у вас в СПб уже накоплен большой опыт  по наблюдению и лечению артропатии Шарко у больных диабетом, и кому как не Вам ЕСТЬ что рассказать о клинических особенностях, тактике, прогнозе, вариантах лечения. И мадам Гурьева, посмею предположить, тоже выдвигала идею о выделении такой формы в классификации СДС не ради статьи или новой классификации, а по обоснованной потребности. И то, что у нас с нашими псевдонаучными наблюдениями появились такие же мысли, разве не свидетельствует о движении вперед и намерении усовершенствовать имеющийся алгоритм .. без претензии на новую науку.. о патологии, которая сама по себе является синдромом (диабетической стопы)..

Дорогие друзья! Ну без обид плиз.... Дело в том, что я не уверен, что выделение новой формы кого то акцентирует и привлечет... Мне кажется, что все просто: если человек интересуется, значит все ок, если нет, то ничего в его мировоззрении не изменится.
Очаровательная Мангуста по-боевому мягко намекает на что-то, что я должен написать про наш необъятный опыт...
У нас действительно опыт большой, но не могу сказать что я от  него в восторге. Сейчас мы задумали с Анастасией это все и обобщить...Может чего и родим полезное. Все таки, у нас нерафинированная популяция как в РЭНЦ, а реальная жизнь с убогими и нищими...
В целом ситуация в СПб печальная. Сегодня на вечернем приеме был мужик, которго прислали в диабет центр к нам на школу, тк у него впервые выявленный СД. Но выявленный на ОХО, где ему в 2 госпитализации порешили 2 пальца с головками ПК. Мужик с раной, отекшей ногой, странно красной, при этом рана явно заживает.... Его уже посмотрел сосудистый (пульс бухает), в дн стац записан на капельницы, а эндокринолог, отправила больного на школу диабета с открытой раной. Спрашивается, все козлы, или через одного баран????? Вот такая ситуация в СПб. А вы говорите классификация....Этот сосудистый хирург 100 раз был на моих лекциях, более того, он проучился у меня 2 недели и я его от всякой капельничной мути пытался отучить, и эндокринолог туда же со своим дневным стационаром. Ну зачем назначать капельницы в таком случае, разве что с водкой, судя по габитусу больного...

Очень интересная дискуссия получается, и мы узнали, что Вадим Борисович много интересного скрывает в недрах своего центра, 300 случаев это не шутка!!! Хотелось бы сказать, что я не зря открыл эту тему, просто в моем кругу врачей кто занимается проблемой диабет стопы или кто просто лечит больных с СДС, идет путаница между стопой Шарко и нейроостеоартропатией, суть заболевания одна, но в 5-ых рекомендациях выделили в отдельную строку и врачи стали считать, появилось новая форма и начинают искать эти выветренные мельницы и "бороться" с ними! а еще ужасней, что списывают свои ошибки на жутко редкую новую болезнь! А вот понять что проблема старая и держать ее нужно в голове было всегда, нехотят.

А у нас сегодня в ОРИТ умер мужчина 55 лет от ОПН на фоне двустороннего хронического гематогенного остеомиелита костей стоп с полным разрушением всех суставов стоп, включая подтаранные и голеностопные, с неоднократно вскрываемыми абсцессами, так похожего рентгенологически и интраоперационно на остеоартропатию Шарко, но никак не клинически.. И ему уже все равно, от чего он умер.

Да, к сожалению, это так :(
Но чтобы спасти других пациентов, надо понимать, как развивается болезнь, и как ее можно вылечить.
И тут, наверное, все согласятся, что артропатия Шарко (она же диабетическая остеоартропатия, нейроартропатия и др.) - это негнойное деструктивное поражение костной ткани вследствие нейропатии (в нашей практике - диабетической). А раз негнойное - то и лечится соответственно.
Другое дело, что деформация вследствие ОАП (равно как и любая другая деформация) может приводить к развитию язв, а при углублении язвы и пенетрации в кость на ОАП может наложиться остеомиелит. Это сочетание двух болезней. Но в моей практике - не очень частое сочетание.

Может быть, я не совсем правильно понял Ваш пост...
Но думаю, здесь все согласятся, что это - синонимы.
Но получается, что новое название воспринимается врачами как новая болезнь (новое осложнение СД)?. Ну что ж, надо просто лучше мат.часть учить :)

Если я правильно поняла Сергея, то он ссылается на последние Алгоритмы..2011г, которые ".. [руководство] базируется на международном и отечественном опыте лечения СД.." и целью которого "..является стандартизация и оптимизация медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основании доказательной медицины. Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов." Так вот с него и начинается в России вся путаница. Посмотрите приведенное там определение диабетической стопы - оно не соответствует тому, которое введено Международным консенсусом. Пункт 11 - диабетическая нейропатия. Пункт 12 - диабетическая нейроостеоартропатия - и рассказ о группах риска, диагностике, лечении. Пункт 13 - синдром диабетической стопы, где в классификации нейропатической формы выделяют "трофическая язва стопы" и "диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко)", и затем приводится лечение, подразумевающее наличие язвы на стопе Шарко. Таким образом, получается, что нейроостеоартропатия - это не СДС, но отдельная тема у больных СД, отличающаяся от диабетической нейропатии, а трофическая язва на стопе Шарко - это типичная нейропатическая форма СДС. Или я не права?

А в моей практике мне не встречались двусторонние гематогенные остеомиелиты костей стоп. Зато встречались "негнойные деструктивные поражения костной ткани", прооперированные как флегмоны, т.е.искусственно инфицированные.. Думаю, что тут, возможно, была исходная остеоартропатия другого происхождения.

Мне кажется, не совсем так...
(я согласен с критикой Светланы в отношении процесса создания Алгоритмов, но что есть, то есть... :)

Но там в классификации СДС стоит так:
"1. Нейропатическая форма СДС
• трофическая язва стопы
• диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко)
2. Ишемическая форма СДС
3. Нейроишемическая форма СДС"

Во-первых, здесь как-то выпало, что трофическая язва - это самая частая, но не единственная форма гнойно-деструктивных поражений (Есть еще флегмона без язвы, гангрена и др.).

Но с другой стороны, логика в этой классификации вполне понятна:
- ДОАП (стопа Шарко) без язвы - это (все, наверное, согласятся) тоже один из вариантов СДС (и по определению Международной рабочей группы, и по отечественному), причем нейропатической формы.
Поэтому как бы подчеркнули, что нейропатическая форма - это не только язвы.

Мелким шрифтом можно было бы написать сносочку, что разные варианты проявлений СДС (и даже формы СДС!) могут сочетаться у одного больного.
Например:
- ДОАП с формированием стопы-качалки ("неязвенная" нейропатическая форма), которая потом осложняется язвой
- ДОАП у пациента в возрасте 40 лет, а через 20 лет - появление ишемии конечности и развитие (нейро)ишемической язвы
- Малая ампутация как стойкое последствие нейропатической формы СДС, а через 20 лет - развитие (нейро)ишемической язвы
- Поскольку атеросклероз может асимметричным, то даже острая ДОАП на одной ноге и (нейро)ишемическая язва на другой - принципиально возможны
- С внедрением реваскуляризации многие пациенты совершают переход из (нейро)ишемической формы в нейропатическую (причем переход этот может совершить только одна нога из двух)

В общем, вариантов много....
Но я предлагаю здесь сойтись на том, что ЛЮБАЯ классификация - это некоторое упрощение и схематизация реального мира (который всегда богаче),
и что представленная классификация, хоть и не охватывает всё, но довольно удобна в практике и полезна (поэтому давайте не будем придумывать новую классификацию на форуме :).

Главное - мы знаем, что (нейро)ишемическая язва, нейропатическая язва и ДОАП без язвы лечатся по-разному!
А в этом как раз и есть главная задача любой классификации (как это принято за рубежом) - давать врачу информацию о разном прогнозе или разных методах лечения при различных вариантах болезни.

Да вы все верно поняли, Олег!

Наконец-то внимательно прочитал Алгоритмы.
Ребята, не надо ничего придумывать. Вся наша дискуссия из-за того, что люди писавшие эти рекомендации явно ОЧЕНЬ спешили и один любитель Шарко (или любительница) свой кусок дисера вкатал (а) сюда как отдельную форму ОТДЕЛЬНО от СДС вообще.
Не надо читать алгоритмы, надо себе это представлять как возможный вариант нейропатической формы вот и все.

значит, Сергей, вам повезло: в ходе затеянной дискуссии удалось выявить одного из тех несознательных элементов, работающих с СДС, которые и сеют смуту в отечественных умах, говоря о существовании особой, нейроостеоартропатической, формы СДС, которой нет в официальных классификациях. Пожалуй,  высказанные здесь позиции меня еще более убедили в этом.

Спасибо, большое коллеги, значит мои сомнения были не напрасны в отношении "новой формы" СДС!