Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3474643/
Уважаемые коллеги! Вот наткнулся на метаанализ по консервативной терапии КИ у пациентов с СД. Интересует критический взгляд на "терапию малыми дозами урокиназы". Обращаюсь в связи с тем, что составляю презентацию для лекции на ФУВе, и слушатели просили осветить методы консервативного лечения ишемической DF. К большому сожалению, в большинстве ЦРБ пациенты (и врачи) о прямой реваскуляризации могут только помечтать.

Спасибо за интересную публикацию. Опыта с урокиназой нет. Возможно, что-то найдётся в литературе, поищу.

На этот вопрос у Олега Удовиченко есть особое мнение. Авторитетное. Если не про урокиназу, то про консервативное лечение ишемической ДС в целом. Подозреваю я, что любое ОБОСНОВАННОЕ консервативное лечение ишемической ДС врачам и пациентам в ЦРБ будет только сниться. Но ведь у вас в регионе есть что-нить над ЦРБ?!

Над ЦРБ есть ОКБ, но мощность 1 го отделения интервенционной хирургии с 1й С-дугой на область с 34-35 тыс больных диабетом, переоценить сложно. С учетом постоянной проблемы с закупкой расходников для ангиопластики картина совсем печальная, даже цифры не буду озвучивать. Большинство больных проходящие через нас, так или иначе, по необходимости попадают в  руки сосудистых хирургов или эндоваскулярщиков, но сколько пациентов до нашего отделения не доезжают сказать сложно. Уверен, что их много.
Вопрос не в том что ангиопластика/байпасс лучше консервативной терапии, а в повышении общей образованности (я себя имею в виду). Знать что метод есть, пусть менее эффективный, все равно нужно.

Выскажу свое субъективное мнение.
Около 25% с КИНК могут через нее пройти без потери коненчости даже в отстутствие реваскуляризации и без применения лекарственной сосудистой терапии. Это займет 1-1,5 года.
Условия:
1. Отстутствие некрозов
       ИЛИ
2. Локальные, небольшие некрозы, неглубокие, без вовлечения костей и суставов
       ИЛИ
3. гангрена только фаланги желательно не большого пальца и желательно по суставу. (Хотя у меня был случай большого пальца до середины основной фаланги)
         И
1. Успешный контроль инфекции
2. Жесткая нейропатия,  позволяющая обходиться без наркотиков
3. Желание врача лечить
4. Возможность врача лечить (планировать прием, тратить время, наличие нормального скальпеля и условий и тп)
5. Поддержка больного дома
6. грамотное управление местным лечением и аккуратная некрэктомия по миллиметру по демаркации)
7. Щажение пораженной конечночти вплоть до костылей
8. Отсутствие сердечной недостаточности или ее хорошее ведение кардиологом

Все последние условия после "И" и есть основное препятствие для процесса
вроде все....

Коллеги,

Я практически полностью согласен с Вадимом.
Поскольку я высказывал свое мнение на конференции в СПб в мае 2012, то многим здесь оно знакомо....

По статистике, которую я собирал (она опубликована), у больных с ХАН 4 (т.е., КИНК + некроз кожи/язва) в отсутствие реваскуляризации (неоперабелен или отказ пациента) вероятность заживления 30%-ная все же есть.

У меня обычно исходно речь идет об амбулаторном пациенте (т.е., некрозы не очень распространенные + есть какая-то готовность больного или родственников в домашних условиях заниматься лечением язвы). В этой ситуации я предпочитаю оценить, что мы можем выжать из консервативной терапии, но если на нее нет ответа (за 3-4 недели) - направлять на реваскуляризацию. Причина этого - хотя бы в том, что реваскуляризация практически всегда требует приличных денег. В стационаре (без поддержки амбулаторного звена) такую "выжидательная" тактику применить сложнее, но в целом можно.

Что же касается сути вопроса (об эффективности медикаментозной терапии ишемии), то:

1. В целом ее эффективность невелика (т.е. от этих 30% сильно отклониться вряд ли удастся)
Здесь уж более важно не забывать остальные компоненты лечения: разгрузочные "полубашмаки", грамотный выбор перевязочных материалов (можно отдельно поговорить об ошибках и опасных вариантах лечения), антибиотиков.

2. Доказательная база худо-бедно имеется по:
- Простаноидам (причем у илопроста (который понемногу приходит в Россию) эффект сильнее, чем у вазапростана/алпростана).
- Низкомолекулярным гепаринам (дальтепарин до 6 мес - одно РКИ (Kalani, 2003), но дальше дело застопорилось)
- Про урокиназу, насколько я знаю, было несколько краткосрочных исследований, но оценка была в основном по суррогатным параметрам, чтобы показали влияние на частоту заживших язв или ампутации, смертность - такого не было (поправьте меня, если что...).

3. Если пациент имеет холестерин выше рекомендуемого (общий > 4-4.5, ЛНП > 1.8  ) и не получает статины - то надо их назначить в любом случае. Можно надеяться, что при длительном приеме и стенозы периферических артерий чуть уменьшатся, но прямых подтверждений нет, только косвеные...

4. Сулодексид: есть предположения, но нет прямых доказательств.

5. Есть море сосудистых препаратов, бесполезность которых доказана (как пентоксифиллин) или полезность ничем не доказана (как актовегин и иже с ним).

6. По системной ГБО проведено рандомизированное исследование (HODFU Study, 2009, кажется), которое показало ее эффективность, но при субкритической ишемии (рО2 30-40 ммHg).

Кажется, это все....

А вообще, было бы интересно обсудить, кто как лечит ишемические язвы или некрозы местно, какие еще компоненты  лечения (кроме "сосудистых препаратов") применяет  ::)

P.S. Кстати, проф. Apelquist на конгрессе по ДС в 2011 опубликовал результаты анализа исходов у пациентов, неоперабельных для шведских ангиохирургов. Вероятность заживления у них была 40%. Но данных о медикаментозной терапии в абстракте не было. Могу найти ссылку, если интересно :)

Олег, а чешские работы по клеточной терапии КИ?? Почему этот метод не отнести к консервативным методам лечения КИ, которые в нашей стране сейчас почти нигде никому не доступны, но о которых нужно знать, как о достаточно эффективной мере? У них разве недостаточная доказательная база?

Я бы отнес этот метод к экспериментальным (полезность которого еще жизнь покажет).
Есть ведь и не только чешские работы на эту тему: есть и в других странах, есть в России (правда, за деньги больного  :P )
Но, насколько я помню, все эти исследования были малыми по размеру (менее 50 пац, кажется), и в них оценивались не конечные точки (заживление, смерть, ампутация), а суррогатные параметры (pO2 и т.п.).
Возможно, я что-то пропустил - поправьте меня (ты и коллеги).

А вообще есть критерии кого лечить клетками, а кого нет, какие противопоказания при КИНК? Я просто до сих пор четких рекомендаций не встречал! У нас пытались делать в Казани терапию клетками, но это был коммерческий интерес, и даже когда мне предложили я отказался, просто не хотелось обещать пациенту чуда, когда нет доказательной базы, да и методики конкретной, а то так он отдаст н-ную сумму, а результат ноль :P

Мадам Жирковска приводила чудесные данные по конечным точкам: через 3 мес 46% заживших язв при терапии столовыми клетками против 26% после проведенной ЧТБА у больных с СД и КИ (их работа, число больных, правда, не записала). И 19% БА против 43% (RESTORE). Или я опять всё не так понимаю?

Отдельным пунктом вышеприведенного списка хотелось бы выделить антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя :)
Что касается местного лечения, то при влажных некрозах мне лично очень нравятся повязки "Сильверсель" и "Актисорб", при сухих атравматичные повязки, типа "Инадина". При большой площади раны, после очищения ее от некротических тканей и очень медленной скорости заживления на фоне использования атравматичных повязок, часто использую "Промогран".
Полностью согласна с Олегом, что при скурпулезном соблюдении всех пунктов лечения, шансы на заживление раны есть даже при КИНК, поэтому при отсуствии явной отрицательной динамики в состоянии раны, направляю на реваскуляризации не раньше,чем через 2-3 месяца консервативного лечения.

В ее тезисах указано 29 больных за 3 года.

Я как-то сохранил обзор этого года китайских авторов по лечению стволовыми клетками "Progress in stem cell therapy for the diabetic foot" в журнале "Diabetes Research and Clinical Practice". Там 86 ссылок. Могу сбросить статью, если интересно.

Клеточная терапия - имеется в виду терапия ран с использованием стволовых клеток?

Нет. Видимо стимуляция ангиогенеза.

Abstract этой статьи:
The diabetic foot is a common and severe complication of diabetes comprising a group of lesions including vasculopathy, neuropathy, tissue damage and infection. Vasculopathy due to ischemia is a major contributor to the pathogenesis, natural history and outcome of the diabetic foot. Despite conventional revascularization interventions including angioplasty, stenting, atherectomy and bypass grafts to vessels, a high incidence of amputation persists. The need to develop alternative therapeutic options is compelling; stem cell therapy aims to increase revascularization and alleviate limb ischemia or improve wound healing by stimulating new blood vessel formation, and brings new hope for the treatment of the diabetic foot.

Жирковска тоже инъекции делала в мышцы голени.

Только мне не все понятно. Вы конечно же слышали про ангиосомный принцип реваскуляризации, про полноту реваскуляризации. Некоторые авторы убедительно показывают, что мы должны открыть в первую очередь кровоток по артерии, питающей зону трофических нарушений. Это влияет на исходы. То же и по количеству открытых магистральных артерий. Даже если предположить, что стволовые клетки, обладая не только плюрипотентностью, но и способностью проявлять свои чудесные свойства в условиях недостаточного кровотока, могут дать рост большому количеству разного калибра сосудов, то как представить, что суммарная их поперечная площадь способна пропустить необходимое количество крови, да еще туда, куда нужно.

мне честно говоря коллеги непонятно, как способность стволовых клеток к ангиогенезу связано с основными сосудистыми стволами если делать их в уровень голени?

так же как непонятно в связи с чем при неразрешенной КИ вдруг консервативное лечение раны с соблюдением всех принципов приведет к ее заживлению.
я не знаю ответа. мне показалось убедительным выступление м-м Жирковской с обзором исследований по применению стволовых клеток в лечении нереконструктабельной КИ. Да, в их работе было всего 29 больных за 3 года, и через 3 месяца заживление язв 46% в группе стволовых клеток против 20% без стволовых клеток. Обоснованием улучшения являлось то, что выращенная таким образом "трехслойная артерия способна восстановить кровоток в конечности".

а сколько у нее было без стволовых клеток, сопоставимая ли величина. Я понимаю что метод вроде перспективный при неоперабельной КИНК, но нет четких критериев применения и шансы 50/50, просто в наших условиях никто бесплатно не будет делать стволовые клетки, и для малой толики пациентов с КИНК это скорее из серии "а давайте попробуем, может чего и получится".

В стволовых клетках много непонятного. У нас в ФЦСКиЭ идет большая наука по этому поводу и есть подозрения, что стоволовые клетки при СД не той системы, те они экспрессируют не то,  пролиферируют не так и вообще сними все непросто...
Мнения в СПб диаметрально противоположны. Сосудистые хирурги говорят, что после того, значит вследствие того и значит все действует, но не у диабетиков, другие делают на этом бизнес...
Мне это непонятно совсем. А почему они такие мозговитые, что будут сосуды стимулировать, и сами в них превращаться? Кто им это сказал?. Где доказательства настоящие???
Считаю их применение пока неоправдванным.

Вот и я о том же Вадим Борисович! Если все так рекламируют стволовые клетки для диабетиков последнее время, да еще мол все они восстанавливают и делают чудеса. Но не видел я ангиограмм этих новых сосудов, может кто то даст ссылку??. И раз они такие хорошие, то почему их просто не применять у диабетиков и можно проблему СДС считать решенной, а ведь никто не рискует массово их применять!

Все-таки реклама - двигатель торговли  ;D
На мой взгляд, основные адепты этих стволовых клеток среди сосудистых хирургов - это:
1. Те, кто активно на этом обогащается (не в самом честном смысле этого слова)
2. Те, кто плохо оперирует сосуды. Как-то НЦХ РАМН в Москве этим славится. Когда не могут действительно "починить" сосуды, начинают искать альтернативы в виде "непрямых реваскуляризаций", стволовых клеток и т.п.
Россия ведь не обгоняет другие страны по развитию медицины. В Европе и Северной Америке этот метод не вытеснил нормальное шунтирование и эндоваскулярные вмешательства (которых у них делается на порядок больше, чем у нас).

Поймите меня правильно, коллеги - я не против клинических исследований в этой области. НО - за счет организатора исследования, с подписанием больным информированного согласия. И с плацебо-контролем  ;D

P.S. Сергей, я, кажется понял, откуда у Вас "смятение в душе". Вы слышите от многих вокруг хвалу этому методу, но не видите доказательств.
Ваша позиция правильная. Иногда заблуждаться может большинство  :o

Уважаемые эндокринологи, поверьте, те пациенты с КИ, которые длительно консервативно лечатся амбулаторно у продвинутых и непродвинутых эндокринологов, попадая к хирургам, имеют такую ангиографическую картину, при которой все отечественные и зарубежные руководства хором говорят: нереконструктабельно! Нет путей оттока - не имеешь права брать на реваскуляризацию, вне зависимости от того, открытая или эндоваскулярная. Это великолепно, когда есть руки золотые и голова на месте у хирурга + элемент удачи = больному спасли ногу. Но это не всегда достижимо. Вы уж простите, не видела я и не верю в заживление язв при неразрешенной КИ, хоть при какой комплаентности. Вот для этой категории больных и придуманы стволовые клетки, а выделяют они то, что и должны - на этом же и основано применение. А почему в нашей стране, да и не только в нашей, нет четких показаний и повального назначения, потому что у нас лечение стволовыми клетками приравнивается к трансплантации органов, м-м Жирковска подробно об этом говорила, а законы (кто сталкивался, тот представляет) по трансплантации очень плохо прописаны. Это одна из причин. А вообще я деталей тоже не знаю. Это хороший повод разобраться. Просто отвечая на вопрос темы, мне показалось, что есть смысл и об этом виде лечения КИ знать.

Согласен со Светланой, но ведь и по западным работам (к сожалению, не помню ссылок) всетаки 25-30% выживают с ногой без реваскуляризации, которая технически невозможна...
Именно за счет грамотного ведения, комплаентности и коллатеральной сети наверное...
В отношении ангиографической картины тоже наверное со Светланой соглашусь, но есть одно НО:
в моей практике даже до ангиографии дело не доходит: нет денег вот и все очень просто. Нет денег - помирай. Поэтому так и говоришь больному: будем сражаться до последнего.
К сожалению, у нас действительно, как Олег указал клетками подменяют возможность реваскуляризации. Это же Россия! - полное моральное разложение, в том числе и в среде врачей.

Светлана, привет!

Во многом согласен, но...

- Все-таки есть ряд методов, которые еще не вышли из стадии экспериментальных. Насколько я понимаю, даже трансплантаций бета-клеток поджелудочной железы по современным протоколам (с правильной иммуносупрессией) в Европе и США делается больше, чем введений стволовых клеток при КИ. Но эти современные протоколы были заложены в 1998 г ("Эдмонтонский протокол"), и за 15 лет метод перешел из эксперимента в реальную практику.

- Еще один интересный вопрос (предлагаю отвлечься на минуту от стволовых клеток) - он о том, что есть ведь даже в Европе часть больных, которые нереконструктабельны (в итальянских докладах на DFSG таких - около 10-15% от направленных к ним на реваскуляризацию). Хоть это и небольшой процент, но за год да по всей стране - немалая популяция наберется. Наш любимый проф. Апелквист из Швеции посвятил ряд исследований тому, что же с ними происходит
Во-первых, это работа его группы по дальтепарину (плацебо-контролируемая - Kalani, 2003)
А во-вторых, на конгрессе в 2011 г у них было сообщение о судьбе больных с КИ, которые оказались неоперабельными (я недавно об этом где-то писал - извините, если повторяюсь).
Это можно прочесть здесь:
http://www.diabeticfoot.nl/images/260511.isdf11.abstracts%20posters.pdf
(найти на той странице вот этот постер:
C04
Factors related to outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients not
available for revascularisation
T Elgzyri1, E Lindholm2, J Larsson2, M Löndahl2, J Thörne3, J Apelqvist2)

Правда, они включали больных как с критической, так и с субкритической ишемией (пальцевое давление менее 45 ммHg), но все эти больные были консультированы ангиохирургом и в операции было отказано.
Из них 40% зажили без ампутации, еще 9% - после малой ампутации.

У меня было похожее исследование (правда, объем поменьше). У меня вероятность заживления без операции составила 32-33%.

Я помню, мы с тобой не раз это обсуждали, и знаю, что ты не веришь в то, что при КИ возможно заживление.
Но мне кажется, причина того, что иногда заживает, в том, что при проектировании в человеческий организм заложена высокая живучесть.
Ведь если хроническая КИ длится более 2 недель: теоретически кровотока на стопе нет совсем. Но в таком случае ВСЯ кожа стопы некротизировалась бы за это время (и все другие ткани тоже). Если этого не произошло - значит, что-то просачивается (по каким-то чахлым коллатералям).

Но, опять же, проясню свою позицию в отношении лечебной тактики: несмотря на то, что заживление без операции иногда бывает - реваскуляризация все же нам очень необходима. 30% - это слишком плохие шансы, чтобы на них полагаться.

Вот к вопросу неоперабельности. Свежий случай: больная 65 лет, поступила с язвой пяточной области (изначально был некроз 1 см в  диаметре, иссечен в ЦРБ, дальше небольшая флегмона пяточной области, санировали уже мы) на ангиографии окклюзия ЗББА от уроня тибиоперонеального ствола без заполнения через ветки МБА. Остальные артерии без значимых стенозов. Эндоваскулярный хирург развел руками - ничего не сделаешь. Получается как раз пациент с неоперабельной окклюзией, однако понятно, что эта рана заживет с вероятностью 99% (пусть через несколько месяцев, но все же) без применения стволовых клеток.
Хотелось бы конечно более точного определения неоперабельной КИ (например по образу классификации TASC II), при которой показаны например простаноиды, клетки, урокиназы и пр.

Мне кажется, что отсутствие путей оттока это просто плохо выполненная артериография. Основные причины невозможной реваскуляризации: отсутствие расходных материалов и хирургов, нежелание по разным причинам хирургов, неудачная попытка пройти окклюзию проводником. Нет неоперабельной КИ, есть отсутствие технического успеха.


Вот, я нашел презентацию с последнего LINC. Roberto Ferraresi (Milan). Когда он говорит о прямой и непрямой реваскуляризации, он показывает такой слайд. Большими буквами закон Пуазейля, на котором объемный кровоток прямо пропорционален радиусу сосуда в четвертой степени. И далее текст: 81 коллатераль диаметром 1мм создает такое же сопротивление как одна магистральная артерия голени диаметром 3мм, т.е. коллатерали могут гарантировать выживание гибернированных тканей, но не заживление глубоких язв.

Я это пишу к тому, что даже если деликатно умолчать о качестве клинических исследований по факторам роста и стволовым клеткам в нашей стране, то как понять философию идеи, положенной в основу ангиогенеза при истинной критической ишемии.

Прикольное объяснение, мне нравится :)  Просто в силу всем известных причин, реваскуляризация в нашей стране не самый доступный вид помощи. А пока напуганный стоимостью лечения и предстоящей операцией пациент думает, где найти деньги, он готов выполнять рекомендации на 200%. И у некоторых начатая массивная консервативная терапия, разгрузка, местное лечение, я так думаю, позволяет уменьшить степень ишемии и она перестает быть совсем критической, поэтому ряд язв все-таки заживает.

А еще вот такой вопрос как доказать что стволовые клетки работают, ну не ждать же когда прорастут сосуды? или когда боли пройдут у пациента, или когда язва зарастет?? ведь это может произойти из-за лекарственной терапии! есть ли какие то лабораторные методы, чтобы сказать пациенту вот видите того-то того у вас в анализах стало больше или меньше и это говорит о хорошем эффекте от клеток, к примеру на 2 или 3 недели лечения или позже. А то так этот метод лечения как черный ящик, мы вводим клетки, получаем эффект, а как контролировать их работу мне не понятно?

Я не скажу. Вы правы, информации недостаточно. Нужно ангиографию посмотреть. Обычно в кровоснабжении пяточной области участвуют и ЗББА и МБА, но бывают анатомические варианты.

Жаль, если нет возможности pO2 измерить... Надо было бы посмотреть его значение в пяточной области (ну и в других зонах стопы можно). Может быть, язву вообще можно считать нейропатической?
Если рана уже гранулирует, нет глубоких затеков - то можно думать о касте, т.к. при пяточной язве такой нагрузка может быть более опасным фактором, чем незначительная ишемия.

С язвой проблем нет, гранулирует, каст сейчас съемный, уже идет на выписку. Я привел как пример - по внешнему виду раны, отсутствию внешних воздействий, отсутствию снижения чувствительности язву классифицировал как ишемическую. Тсро2 к сожалению нет.

Если речь идет о научном исследовании, доказывать надо так, как принято в современной медицине доказывать эффективность лекарств. Рандомизировать на 2 группы, вводить одной стволовые клетки, другой - плацебо-клетки...
А эффект оценивать по т.н. твердым конечным точкам (end points): выздоровление (т.е., заживление язвы), смертность, ампутация.
Тут есть некоторые методологические проблемы (напр, ампутация - это не естественное течение болезни, и ее наступление определяется решением хирурга), но эти проблемы решаемы.

Уважаемый Алексей, напомните Вашу статистику... (вы докладывали в СПб весной, но возможно, данные обновились...).
Какая доля из направляемых к Вам  больных с СД является операбельной? (эндоваскулярно / шунтированием).
И делали ли Вы среди них отдельный подсчет (по доле операбельных и результатам лечения) для больных с ХАН 4 и ХАН 3?

Вот, Олег, я специально сейчас посмотрел статистику за 2011 год. Периферические ангиопластики у пациентов с СД:
ишемия 2б - 14 операций (1 неудача)
боли покоя - 2 операции (успешные)
трофические нарушения - 35 операций (всегда что-то удавалось открыть)

Возможно были пациенты, которым мы отказали, не выполнив даже попытку, по причинам, которые я указал выше. Посчитать точно не могу - это долгая работа. То же по открытым операциям, - посчитать их очень трудно (хирурги не ведут отдельную статистику).

Алексей, но если по-другому вопрос поставить:
Вот эти 51 пациент были прооперированы эндоваскулярно у Вас.
А это из скольких обратившихся на консультацию? (примерно... порядок цифр какой?).

Правда, причины того, что была консультация специалиста по реваскуляризации, но не было самой реваскуляризации, у разных больных разные:
- Заключение специалиста о неоперабельности (или о высоком риске вмешательства)
- Отказ больного из-за страха вмешательства
- Отказ больного по финансовым причинам (а у Вас, кстати, кто финансирует? Можно ли получить реваскуляризацию СОВСЕМ бесплатно?  ;)

Я не смогу точно сказать. У нас несколько путей поступления пациентов. Больше всего направляет врач КДС. Некоторые попадают через амбулаторный прием сосудистого хирурга. Часть самых тяжелых из больниц округа по согласовнию сразу направляются на госпитализацию в отделение хирургических инфекций. Сколько на каком этапе отсеивается сказать трудно. Только это на их совести :). Мы возьмем почти любого (возраст, сопуствующие - не проблема).
У нас все бесплатно для пациента. Т.е. вообще - даже без коньяка и конфет.

Значит,  у Вас доля операбельных (от дошедших до Вас) - более 90%.
В моем городе (для моих больных) этот показатель составил ок. 65% (это если от всех, кого я направил к ангиохирургам нескольких ЛПУ, вычесть тех, кто сам отказался от реваскуляризации, а среди оставшихся рассчитать соотношение оперированных и отказов со стороны хирургов/эндохирургов)

Странно. Значит мы классные врачи  ;) Мы равняемся на итальянцев.
Ну, вообще-то, видимо, дело все-таки в деньгах или каких-то организационных моментах. Я знаю, что в москве есть хирурги, которые много опытнее нас.

Вот, если проведем в феврале мастер-класс с итальянцами по вмешательствам на голени и стопе, тогда уж скажем, что мы не хуже москвичей.  ;D

оффтоп 2 mizin
А как у Вас с оплатой по МЭС? За выполненную ангиопластику по идее должен быть приятный бонус к з/п (если больной оформлен по стандарту)

Нет, у нас бонусы только по федеральным квотам. Эти пациенты туда не попадают. Прямой материальной выгоды от лечения пациентов с СДС нет.

Пригласите на мастер-класс - поапплодирую вам с удовольствием.

Коллеги, есть у когонибудь информация по Брянску/Брянской области - что у них с ангиопластикой, и лечением DF вообще ?

Апд: Съездил с докладом/лекцией в Брянск. Ну в общем, Вы даже не представляете. Хочется порекомендовать ЭНЦ и Ко  съездить и посмотреть, ибо с тактикой и организацией помощи очень все плохо. Ампутаций много (до 50% случаев в стационаре), ангиопластики (и даже ангиографии) нет, и самое главное - желания решать проблему на лицах не написано. КДС похоже чисто номинальный. Вот таки дела...