Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Уважаемые Коллеги,

С 10 по 15 марта я и еще один доктор (зав.отд. гнойной хирургии ведомственной больницы в Одинцово, где я работаю 2 дня в неделю) посетили центр "Диабетическая стопа" в Милане (пожалуй, один из лучших в Италии). Он создан профессором Carlo Caravaggi, которого многие знают по конференциям DFSG и по ряду мероприятий в России.

Я обещал выложить впечатления - вот, начинаю это делать...
На все вопросы, комментарии обещаю ответить :)
Пишите, очень интересно ваше мнение!

Какие-то проблемы с выкладыванием файла :(
Кому интересно - пишите в личку, пришлю по почте :)

А фотографии я начал выкладывать на фотохостинге:
http://ru.fotoalbum.eu/udoviche/a757481
Там первая партия. посмотрите, видно ли....

Пароль - diabeticfoot

PS: Извините, я сделал какой-то ограниченный доступ поначалу...
Теперь исправил - все читается!  ::)

Вы молодцы, что съездили и лично все увидели своими глазами и потрогали своими руками. Думаю, вашему заведующему гнойной хирургией есть, над чем подумать. Вообще всё, что ты показал, не новость. Мы это видели и по докладам из Германии, Дании, Швеции, от тех же Караважди и Санчоса. В отношении выводов - ну, как можно не согласиться и что тут комментировать? Каждый из нас на форуме, кто некоторое время уже занимается тем или иным аспектом лечения больных с диабетической стопой, приходит к тому же выводу - идеально, когда слаженная команда, знающая примерно одно и тоже, где каждый профессионал своего дела, работает под одной крышей. Именно это, надеюсь, и движет людьми в разных регионах, где пытаются организовать центры диабетической стопы. И всем приходится начинать с организации амбулаторной службы, которая бы продолжала дела стационара. Да и по объему операций - всё делается у нас больным со стопой, и кожные пластики, и клетками лечат, и сосудистые реконструкции в тибиальные артерии, и виртуальные ампутации, и артродезы при Шарко - но не на потоке, а в единичных случаях. Про асептику-антисептику - мы работаем в поликлинике и в перевязочной стационара в каске и маске только потому, что иначе эпидемиологи поведут к главному за несоблюдение каких-то санпинов, а не потому, что это действительно нужно. При входе в операционную - как везде. Ты лучше расскажи, как финансируется центр у Караваджи, занимается ли центр другой патологией, как больные туда попадают, сколько платят за лечение, сколько получает средний персонал и врачи, сколько длится рабочий день и сколько делается за день работы одной м/с, одним врачом, как организована помощь обувщиков и как функционирует амбулаторная служба.

Всем привет!

Вот, продолжаю выкладывать фотографии. В один альбом там можно поместить не более 40, поэтому я создал второй альбомчик:
http://ru.fotoalbum.eu/udoviche/a757783
(это из операционной).
И вот:
http://ru.fotoalbum.eu/udoviche/a757810


Ну, вопросов, конечно, много  - отвечать буду по порядку :)
Но сначала хочу выложить все фотки - так что подождите чуть чуть  ::)

...вот, теперь потихоньку отвечаю на вопросы:
1. Бригада там большая. Я видел 4 оперирующих хирургов (не считая ортопедических хирургов из другого отделения, которых приглашают оперировать совместно) + одна врач, ведущая палаты + 2 медсестры присутствовали в отделении во время обхода + 4 медсестры, старший медбрат, 1 подиатр - это на амбулаторном приеме.
Амбулаторно сестры без врачей не принимают - т.е, к каждому больному должен ненадолго подойти врач (из оперирующих хирургов), сделать свою работу и дать инструкции, после чего сестры доделывают все сами.
Эндоваскулярное отделение - самостоятельное (реваскуляризирует всю больницу).
Ортопедия - тоже автономна, насколько я понимаю, это частное предприятие, находящееся в 10 мин ходьбы от больницы.
С понедельника по пятницу работа у них с 8 до 20. Но не каждый сотрудник там с утра до вечера. Есть какая-то продолжительность индивидуального рабочего времени, но мы глубоко не интересовались. Ну, профессор там все время безвылазно, если не уезжает на разные конференции и совещания.
В субботу и воскресенье дежурят на телефоне 2 хирурга на случай экстренных поступлений.
Про оплату работы мы напрямую не спрашивали, но по косвенным данным (кстати, узнали от русскоговорящей санитарки :) - она не заоблачная, типа 2 тыс евро в месяц у врачей (80 тыс на наши деньги). Но это - очень ориентировочно.

2. Платят практически за всех страховые компании. Просто у них не занижена стоимость лечения по страховке (как у нас), поэтому на страховые деньги можно вполне хорошо лечить.
При этом деньги они экономят. Например, стоимость расходки для эндоваскулярного вмешательства - около 1000-1200 евро (правда, работа оплачивается страх.компанией отдельно) - за счет того, что они не злоупотребляют стентами.

3. Насколько я понимаю, они не очень "фильтруют" больных, и возможно, любого больного с полисом можно к ним направить. Половина больных  - иногородние, не только из Милана, но со всей Италии, из других стран тоже встречаются.

4. Ортопедия: есть какие-то сотрудники в больнице, есть - производство обуви и пртезов в виде отдельной компании. Страховые компании это финансируют.
Качество обуви и стелек - в разы выше того, что доступно в Москве (даже в ЭНЦ).

Вот, пока, наверное, все...
Про организацию работы в плане ставок, норм выработки и т.п. - наверное, не стоит много рассказывать, потому что это не очень применимо у нас.
Но по конкретике, о том, чему мы научились в каждой из этих областей (хирургия, уход за раной, реваскуляризация, обувь) - готов еще много рассказывать.

Вот, закончил выкладывать!  :o

http://ru.fotoalbum.eu/udoviche/a757988

А обсуждать предлагаю здесь :)

Вот это правда впечатляет. Увезу твои фотки в протезное предприятие. Олег, расскажи, что тебе новым показалось по лечению ран, по хирургии.

Вопрос наболевший, обучение официальное или по договоренности между учреждениями? Или как иначе? Собственно обучение включает только "экскурсию" или ещё были семинары и т д?

Посмотрел фотки с ортопедического производства- очень знакомые виды. Пользуясь случаем- приглашаю посетить в любое удобное время российское производство диабет обуви и стелек. Так сказать- по горячим следам. Понятно, что мы отстаём от них в каких-то аспектах. Но мы быстро учимся и всегда открыты для сотрудничества. Будем рады, если поделишься впечатлениями об ортопедии, как непосредственно потрогавший всё своими руками.
Спасибо за фотоотчёт.

Я, как известно, не хирург, поэтому мое восприятие может быть немного искаженным, уж простите :)
Но мои впечатления такие:
1. Они "на ты" с остеосинтезом, применяют его довольно часто, даже в не очень тяжелых случаях (напр, при операции по Шопару для фиксации пяточной кости - это основано на опубликованных около 5 лет назад данных их исследования о пользе этого метода).
2. Перед уходом из операционной рану полностью закрывают: либо ушивают, либо аутодермопластика, либо Hyalomatrix
3. При этом несостоятельность швов встречается редко, т.к. не делают типичных ошибок (типа избыточного натяжения тканей) и оперируют в условиях хорошего кровотока (т.к. доступна реваскуляризация).
4. При наличии раневой инфекции оперируют в срочном порядке - обычно не на утро, а в тот же день.
5. НА мой взгляд, части малых ампутаций, что они делают, можно было бы избежать.
6. Если уж стопу не спасти: Сопоставление ампутации по Шопару и на уровне голени (объясненное профессором): пожилым лучше Шопар, тк. на протез голени они скорее не встанут, а с Шопаром вернуться к ходьбе проще (при том, что у них есть грамотные обувщики-протезисты, которые сделают "протез стопы" для такого больного). Но ходьба после амп. по Шопару не очень полноценная (годится скорее только в пределах квартиры), поэтому молодому лучше сделать амп. голени, потому что современный протез голени позволяет бегать и вообще активно двигаться.
7. Много полезной техники: осцилляторная пила (менее травматично пересекающая кости), аутодермопластику делают качественным дерматомом, а не скальпелем, поэтому лоскут получается равномерной и правильной толщины, и т.п.
8. В палатах крайне мало всяких капельниц (антибиотики все внутривенно, а всякие "общеукрепляющие", "сосудистые", витамины, альфа-липоевую кислоту и т.п. они не применяют
9. Часто применяется проводниковая анестезия подколенного сплетения (которая безопаснее спинальной и удобнее для хирурга). У наших часто нет навыков и необходимых устройств, чтобы ее делать
10. Тамошние анестезиологи не знакомы с препаратом Новокаин (Прокаин). Попытка объяснить, что в Европе его применяли во время Второй Мировой Войны (и старшее поколение должно его помнить) понимания не вызвала. Есть лидокаин и более новые анестетики.
11. По местному ведению ран: дорогие повязки есть (Актикоат, например), но чаще всего применяются дешевые (атравматичные сетки - типа Атравмана / Бранолинда).
Практически все повязки содержат German wool (наша Ролта) в качестве вторичной. Стопа получается объемной, в обычную обувь уже не влезает (у амбулаторных), (возможно это повышает комплаентность, в добавок ко всему :)
На пересаженный кожный лоскут - атравматичная сетка, потом этот German wool, смоченный бетадином ("усаживается", прижимает лоскут).
12. Много операций из области "корректирующей хирургии": восстановление скелета стопы при Шарко, удлиннение Ахиллова сухожилия, операции на головках плюсневых костей, чтобы снизить давление под ними....

Вот :)
Спрашивайте еще :)
Может, еще чего вспомнится....

Это было обучение на рабочем месте, нас было двое (я и зав.гнойной хирургией из нашей больницы), поэтэому специально для нас семинаров и подобных мероприятий не организовывали.

Началось это с личного приглашения профессора. В целом, он открыт для общения, и врачей из России обучать в целом готов в таком режиме.
Деньги за учебу мы не платили.
Сертификат выдали (на листе А4, с подписью и печатью профессора :)

Спасибо, Сергей!

Идея посещения мастерской здесь - неплохая :)
Двайте ее думать.... :)

Уважаемый Олег! Можно сказать вы побывали на другой планете)))) А как они пользуются вакуумной терапией, применяют ли эту методику и в каких случаях?

Добрый вечер,  Сергей!

Да, в некотором роде - на другой планете :)
Как в советские времена говорили: "Два мира - два Шапиро"  ;)
Вакуум они используют, но не очень много (при нас, кажется, не было).
Во-первых, при очень обильной экссудации, когда повязки не справляются с "уводом" экссудата из раны
Во-вторых, важным показанием является наличие в ране обнаженной кости, сухожилия, не укрытых мягкими тканями. Вакуум позволяет "вырастить" на них грануляции.
Но в этой клинике сейчас широко применяют "искусственную ткань" (Hyalomatrix на основе гиалуроновой кислоты), которая дает подобный результат.

Интересно сравнение VAC и Hyalomatrix по затратам/эффективности. Мы ещё VAC широко не используем, но и производители уже  соглашаются, что цены на расходники делают метод недоступным для широкого круга больных. Как с этим у итальянских диабетиков?

Поздравляю с тем, что вы замечательно использовали возможность получить дополнительные знания! Огромное спасибо а то, что методично делитесь с нами!

Я, как известно, самый что ни на есть общий гнойный хирург. Посмотрел фото операций. В принципе, совершенно ничего особенного. Удивляет только, что проф. сам делает много "мелких" операций и ещё, конечно, неведомый мне Hyalomatrix. Возможно, без него пришлось бы выполнять свободную аутодермопластику. Я понимаю так, что он просто подготавливает рану к этому, осуществляет профилактику инфицирования, но рана в размерах не меняется. Закрывать её всё равно придётся. Не совсем ясно по фото как дренируются раны. Видно довольно толстые трубки проведенные через отдельный разрез на тыле стопы, но что внутри? И есть ли такая же трубка с подошвенной стороны? Это пассивный или активный дренаж и какой срок они рекомендуют. Интересно выглядит иммобилизация пропитанная йодом)) как долго у пациентов постельный режим после малых операций?

В Италии деньгами тоже не очень разбрасываются, но страховые компании покрывают в разы больше, чем у нас (правда, не покрывают альфа-липоевую кислоту хирургическим больным, актовегин, вобэнзим и подобные препараты, на которые у нас уходит значительная часть скудного бюджета).

VAC там применяют, но не у всех подряд...
И я бы сказал, что VAC и Hyalomatrix - это не совсем прямые конкуренты. Они, возможно, взаимозаменяемы тогда, когда нужно пластическое закрытие раны, а раневое ложе - такое, на которое кожу не пересадить - кость, сухожилие и т.п. (т.е., оба метода используются для выращивания грануляций на таком ложе).
Но в других случаях они не взаимозаменяемы: напр, VAC очень  полезен при обильно экссудирующих ранах, где повязки не справляются с "уводом" экссудата из раны. Hyalomatrix в этой ситуации бесполезен.
Кстати, вот что о нем выдал Яндекс:
http://www.youtube.com/user/HyalomatrixInfo

Спасибо, Владислав!
Я, как известно, не хирург, поэтому мое восприятие может быть чуть искаженным..
Но:
1. Конечно, техника ряда операций (особенно разработанных давно - типа ампутации по Шопару или ТМА) у нас и у них не отличается.
Но у них есть ряд техник, не применяемых или мало применяемых у нас (может быть, они не очень заметны на снимках, но в предыдущих постах в этой теме это обсуждается):
- Остеосинтез при Шарко
- Операции по коррекции биомеханики (TAL, остеотомии головок плюсневых и т.д.)
- Остеосинтез шурупами при амп.по Шопару и даже при ТМА - для фиксации слишком подвижных культей плюсневых костей).
Кроме того, они находятся в принципиально иной ситуации ,не оперируя на ишемизированных тканях (т.к. доступна реваскуляризация).

2. В отношении дренажа: по-моему, аналогичная техника применяется и в нашей больнице: перфорированная трубка в ране, выводится на тыле стопы. НА подошве - нет, ничего не выводится. Аспирация осуществляется пластиковой "гармошкой". На какой срок - не скажу... (но, наверное, как и у нас - до прекращения отделяемого по дренажу?)

3. Пропитанная бетадином иммобилизация- ну, это не иммобилизация, а просто повязка из "синтетической ваты" (подкладочный материал под гипс) пропитывается им. Это обеспечивает равномерное сдавление конечности, и применяется при аутодермопластике - для хорошего прилегания лоскута.

4. Hyalomatrix - посмотрите ссылку в предыдущем посте...
Это "искусственная ткань", и применяется он в основном тогда, когда аутодермопластикой закрыть невозможно. В этот материал постепенно прорастают грануляции (которые исходно там вообще отсутствовали), а уже на них - потом будет проведена аутодермопластика.