Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Коллеги, всем привет!

Мы тут с ИнессойМинск решили развлечь народ :)

Мы по почте обсуждали много наболевших вопросов о Шарко, и стало жаль, что никто больше этот текст не увидит. Поймите нас правильно - это не эксгибиционизм такой  :P
Но просто может быть, кому-то будет интересно или полезно это прочесть, а кто-то захочет высказаться, прокомментировать, дополнить, поправить, написать о наболевшем....
Так что милости просим в нашу дискуссию!  ;D

В общем, начинаем...

 Сложилась такая ситуация, нужен совет. Сослуживец мой - очень активный товарищ, решил написать работу по ОАПШарко. Проработал европейскую статистику и выяснил, что это патология "очень редкая" в Европе, 2-5 человек не 1000. Пришел на работу, и видит:- у нас на учёте 86 человек с Шарко ( и этот далеко не все люди по эпикризам из стационаров). Засомневались, начали просматривать карты и не исключили никого. Безрадостная картина,что, такая плохая компенсация? Но возник, все таки , у нас спор. ПРошу помочь его разрешить! Пример: пациент с умеренным или выраженным невропатическим дефицитом, после оперированной флегмоны с деформацией стопы, или после ампутации 1- 2 пальцев, с зажившими или не зажившими ранами, через несколько месяцев приходит с отёком и гиперемией стопы, усилившейся деформацией, на рентгенограмме - деструкция соседних костей с отёком, фрагментацией, без признаков инфекции. Мы расценивали такое состояние как остеоартропатию, накладывали гипс, назначали бисфосфонаты и кальций, получали + результат. Но является ли такое состояние ОАПШарко? или эти вторичные изменения в следствии изменившейся нагрузки по другому называются? Внешне то выглядит так же, и на РТГ и МРТ те же изменения, и оставшиеся деформации стоп характерны -  только возникают они как следствия призошедших уже катастроф, а не первично? Вот такой вопрос .

Выскажи своё, или не своё , мнение,

Инесса, привет!

В отношении пациентов с Шарко имею сказать следующее :)

1. Статистика: в кабинетах ДС в России эти больные (в основном хроническая фаза - ее по определению больше, чем острой) составляют до 10%
Острая фаза встречается действительно редко. Напр, в моем кабинете за год - не более 5-10 пациентов, при том, что кабинет работает на территорию, на которой 30 тыс пациентов с СД (но здесь не совсем правильно делить число случаев на диабетическое население, потому что не все пациенты с острой фазой обязательно попадают ко мне...

2. В отношении критериев диагноза: ДОАП - это деструкция костной ткани (микропереломы (МРТ) или видимые на Ro переломы) у пациента с выраженной нейропатией. Так что те случаи, что ты описываешь - подходят под эти критерии, другого названия для негнойной деструкции костей после перенесенной операции - нет.
Вообще, известно, что операция на стопе - один из возожных пусковых факторов ДОАП.
НО:
- Теоретически такая Ro-картина может быть при остеомиелите как осложнении послеоперационной раны (у этих пациентов глубокая рана с зондированием кости делает остеомиелит весьма вероятным)
- Согласись, что ДОАП как осложнение операции - все же не самый частый вариант ДОАП. Если послеоперационные больные составляют у вас, скажем, более 50% всех случаев острой ДОАП - то возникают некие сомнения, почему так происходит... Нет ли гипердиагностики где-то... Или просто больные с ДОАП без ран попадают куда-то мимо хирургического отделения....

Скажем так: большинство! наших пациентов с ДОАП попадают в начале куда угодно, только не к нам в КДС. :o. Часто, пока дойдут до нас - уже с остеомиелитом, и приходится спасать.Кстати, а если на фоне ДОАП развивается остеомиелит, после закрытия ран деструкция часто продолжается и возникают очень типичные деформации типа качалки и изгибов голеностопа - разве диагноз меняется? Мы так и продолжаем выставлять им ДОАП Шарко и с этим диагнозом народ стоит на учёте. Я рискую писать: ДОАП Шарко, острая(или хроническая) стадия, АК такой-то, остеомиелит такой-то кости. То есть ДОАП я из диагноза не исключаю, и в статистику идёт не только остеомиелит, но и ДОАП. Может, поэтому у нас их много, но все они, с остеомиелитом или нет , имеют признаки остеоартропатии.

А как бать с другим примером : если у пациента с невропатическим дефицитом первично возникает остеомиелит, и после его вылечивания через некоторое время запускается механизм ДОАП, процесс течёт вяло, долго, но деформации типичны, РТГ и МРТ картины типичны - какой диагноз им ставить?  Самое прикольное, что это чаще всего люди с СД2, среднего возраста и уже имеющимися умеренными нарушениями в артериях,хоть и с компенсацией кровотока.

Есть у нас примеры, вообще не вкладывающиеся в картину : СД 1, молодые, с окклюзией(!) двух берцовых артерий и типичной ДОАП 2-3 анатом. класса,с высокой температурой сегмента, развившейся типичной деформацией (стопа-ласта или качалка). Думай, что хочешь!

Конечно, ситуация, когда они в КДС попадают слишком поздно - типичная для России тоже (и для других стран.
Была одна пациентка, которую ко мне направил врач-эндокринолог для того, чтобы делать каст. Но этот эндокринолог был 11-м (!!!) врачом, которого она посетила с этой проблемой. Но кажется, не первый, кто сделал рентген.
Если поверх Шарко "сел" остеомиелит - да, это так и будет: Шарко + остеомиелит. Но проблема с диагностикой: бывает, что там полная, "каша", и доказать ДОАП уже может быть сложно (разве что ретроспективно - по типичной деформации).
Ранее остеомиелит, потом - ДОАП - да, тоже возможно.... Но опять же, надо диагноз ДОАП подтверждать
(клиника (односторонний отек без язвы/раны) + Ro или МРТ - деструкция или отек костного мозга хотя бы...)

В отношении ДОАП на фоне ишемии - ну согласись, что это - ОЧЕНЬ большое исключение... Если вы с этим регулярно сталкиваетесь - есть вопросы к диагностике.... То ли ишемии явной нет (могут быть отдельные бляшки, не влияющие на кровоток глобально), либо все же не Шарко....
О опять же, один из признаков Шарко - односторонний процесс.... Обе стопы одновременно - КАЗУИСТИЧЕСКИ редко.
А вы температуру измеряете? Чтобы поставить диагноз острой Шарко - надо зафиксировать разницу температур (среднее при трехкратном измерении) для к-л из точек на стопе.
Вот.... Если очень хочешь - я могу на сложные случаи глядеть дистанционно (надо фото + рентген).

Вот тема зацепила!

Одно поняла - диагноз поставить не всегда однозначно просто, но, как сказалк когда то В.Б. Бреговский - пока будем о диагнозе спорить, пациент загнётся. Ведь хрен редьки не слаще и лечатся эти пациенты по одной схеме, разница только в назначении антибиотиков, или не назначении оных. Трохи статистика страдает, -ну и ладно с ней!

Температуру мы измеряем, кстати - промышленным термометром: есть такие штуки интересные , ими в пищевой промышленности температуру среды измеряют: подносят к объекту(пище, холодильнику, полке) и нажимают на кнопку - он показывает температуру в точке окна прибора. Мы его для наших нужд приспособили: выжидаем 15 минут при комнатной температуре, подносим к точке кожи и жмём на кнопку - он показывает Т в данной точке, то же с противоположной стороны. Но за годы работы я всё же поняла, что Температура - не самый главный критериий. Она более достоверна в острых случаях при раннем обращении. Стоит затянуть - повышенная температура сохраняется дооолго даже в хронической фазе.

Наш район обслуживания - целый город Минск,53 000 больных СД. Чаще всего пациенты приходят уже с деформацией, через 6-8 месяцев, с болями. Выглядит всё характерно, и сальдо температур под 2 градуса.

Кстати, билатеральное поражение у нас не редкость. Прямо сейчас наблюдаю девушку 23 лет, мужчин 63 и 65 лет с яркой острой формой.У мужчин одна нога плавно "переходила в  другую" , а у девушки острая фаза на второй ноге наступила через 3 месяца, причём на первой ноге всё началось с поражения таранной кости, а на второй разлетелась пяточная и потянула за собой всю плюсну.Была она у меня в касте больше года - процесс все не унимался, захватил все кости кроме пальцев, но по касту сформировалась "каша" с формой стопы, что тоже результат.Каст мы сняли, но учитывая подострый процесс на другой ноге, заставила её сесть на каталку. Мужчина одновременно ходил в гипсе со стопой качалкой и центральной язвой, а процесс на второй ноге начался с 1 ПФС, и через год мы уже имеем такую же стопу-качалку с укорочением вдвое на второй ноге( это при том, что он уже пол года лежит с инсультом! не ходит).

Я считаю - у наших пациентов плохая компенсация и никакой мотивации к тому, чтобы приложить усилия - всё волшебной таблетки ждут!

И всё же, вопрос: какой диагноз ставить пациенту, если он пришёл через год после операции на стопе( был инфекционный процесс типа флегмона или остеомиелит) Всё зажило, стопа деформирована, а на Рентгенограмме - сросшаяся каша, и температура сегмента слегка( на 1-1.5 градуса) повышена? как сей продукт обозвать - не остеоартропатией?

Инесса, привет!

> Одно поняла - диагноз поставить не всегда однозначно просто, но, как сказал В.Б. Бреговский - пока будем о диагнозе спорить, пациент загнётся. Ведь хрен редьки не слаще и лечатся эти пациенты по одной схеме, разница только в назначении антибиотиков, или не назначении оных. Трохи статистика страдает, -ну и ладно с ней!


Нет, разница есть. При остеомиелите со свищом на подошвенной поверхности каст однозначно противопоказан!

> Температуру мы измеряем, кстати - промышленным термометром: есть такие штуки интересные , ими в пищевой промышленности температуру среды измеряют: подносят к объекту(пище, холодильнику, полке) и нажимают на кнопку - он показывает температуру в точке окна прибора. Мы его для наших нужд приспособили: выжидаем 15 минут при комнатной температуре, подносим к точке кожи и жмём на кнопку - он показывает Т в данной точке, то же с противоположной стороны.

Почему нет? А у нас прижились бытовые, детские (продаются у нас в аптеках). Но принцип тот же :)

> Но за годы работы я всё же поняла, что Температура - не самый главный критериий. Она более достоверна в острых случаях при раннем обращении. Стоит затянуть - повышенная температура сохраняется дооолго даже в хронической фазе.

Не совсем так. В хронической стадии (когда уже есть деформации - обычно границей острой и хронической считается 6 мес) температура может быть какой угодно.
Но в острой фазе она ОБЯЗАНА быть повышенной. Нет разницы более 2 градусов - значит, нет и острой фазы Шарко (почти со 100%-ной уверенностью можно говорить, хотя в принципе, бывает одновременное поражение обеих стоп (ты об этом тоже пишешь), но согласись, это - исключение.


> Я считаю - у наших пациентов очччень плохая компенсация и никакой мотивации к тому, чтобы приложить усилия - всё волшебной таблетки ждут!

Жаль, что не можем проверить... Интересно, хуже ли компенсация в Минске, чем в Москве или Питере...
В кабинете такое исследование проводить не стоит (могут быть разными критерии направления больных в кабинеты в разных городах), а эпидемиологическое исследование по городу (средний HbA1c ) могло проводиться и может быть опубликовано.
Если у вас такие данные есть - сообщи, плиз... я поищу данные по Москве - похоже ,они публиковались...

> И всё же, вопрос: какой диагноз ставить пациенту, если он пришёл через год после операции на стопе( был инфекционный процесс типа флегмона или остеомиелит) Всё зажило, стопа деформирована, а на Рентгенограмме - сросшаяся каша, и температура сегмента слегка( на 1-1.5 градуса) повышена? как сей продукт обозвать - не остеоартропатией?


Если через год - это явно не острая фаза, и в данной ситуации разница температур совершенно не обязана быть, поэтому она - не является обязательным критерием диагноза в этом случае.
Значит, диагноз (хронической стадии) надо ставить на основании деформации (если "качалка" - сомнений нет; если что-то менее выразительное - то есть) и Ro-признаков переломов костей с возможной частичной консолидацией, дислокацией и перестройкой структуры (параоосальное обызвествление). Из таких компонентов и состоит эта "каша" :)

Вот, пока все...

Привет Минску!

Ваш О :)

ПРиветствую!
Тут ещё один вопрос возник - если у пациента была типичная ДОАП 1 АК и он стоял на учёте как ДОАП, через некоторое время случилась язва, остеомиелит, флегмона и ампутация стопы, то диагноз надо снимать и исключать пациента из статистики?

И, кстати, хочу поднять тему остеомиелита и ТСС. За пару последних лет у нас был с десяток таких пациентов. Клинический пример: мужчина, 54 года, СД2, хорошая компенсация, перелом 5 плюсневой кости остался недолечен - гипс сняли рано, образовался несросшийся перелом по типу ложного сустава, через полглда разыгралась ОАП 1-2 АК <анатомических классов - Олег>, носил гипс 8 месяцев, всё успокоилось, деформации умеренные. Через 1.5 года покоя одел новую обувь, стёр в обл. 2-3 ПФС, где образовалась рана и пришёл уже с гнойным артритом 2ПФС и свищём(остеомиелит). сам начал антибактериальную терапию, поэтому общих явлений инфекции не было. Был направлен в клинику, но по какой то причине не госпитализирован.Что делать?.Закатали его в съёмный каст с задранным носом, перевязки ежедневно с хлоргексидином. Свищ и рана закрылись через 1.5 месяца, консолидация сустава наступила через 8 месяцев, зона поражения сгладилась, сейчас ходит в сшитой обуви.
По нашему опыту, КАст на остеомиелит  уложить можно, как только прекратилось активное гноетечение, но этот каст должен быть съёмным, перевязки ежедневно. Чтобы не пачкался гипс мы кладём под раны детские или, простите, женские прокладки "ультра" тонкие, и вся грязь - туда, их тоже ежедневно меняем.
И ещё раз насчёт кастов: несъёмный каст , конечно , хорошо, но не для наших стран и пациентов Лонгета стоит в среднем 100 долларов при пенсии в 250 и зарплате в 500 народ на замену каста не идёт, плюс недисциплинированный очень, привыкли к Советской медицине, где все тебе должны. В начале своей работы я накладывала несъёмные касты на 2-3 недели. до одного случая: пациент категорически отказывался приходить на приём, мотивируя тем, что его ничего не беспокоит, и появился только через 3 месяца с флегмоной под кастом. Поэтому я сейчас все касты разрезаю через неделю и ходят с застёжками или бинтом эластичным сверху. :-\

Привет!

В отношении ампутированной части стопы с ДОАП - да, наверное, надо снимать...
Как если был остеомиелит, ампутировали палец - через год, скажем, в диагноз выносится просто "состояние после ампутации", а то, что там был остеомиелит до ампутации - не пишем же...


Это вопрос для серьезного обсуждения... Формально сейчас каст при остеомиелите противопоказан, причем есть и юридическая сторона этого дела (врач может понести ответственность за осложнения, если метод применен при наличии противопоказаний).
С другой стороны, "после прекращения активного гноетечения" - это другая ситуация (плюс съемный каст с ежедневной сменой повязки).
На мой взгляд, надо аккуратно проводить исследование, накапливая описания таких случаев, как ты приводишь... Потом публиковать его, и на основании этих данных можно вносить поправки в список противопоказаний. В общем, для обсуждения на серьезной конференции (типа DFSG) это вполне подходящая работа.... Дерзайте :)


Понял... Значит, у вас сейчас все касты - съемные.
А кстати, вы используете полужесткий или жесткий материал?
Можно пообсуждать в отдельной ветке форума плюсы и минусы съемных и несъемных кастов (и кто какие делает),
но я хочу привлечь внимание уважаемой публики к тому, что для несъемного каста не обязательно изготавливать каждый раз новую повязку (каст). Мы используем технологию "шаттл" :)
когда полужесткий каст разрезается по передней поверхности, далее после смены повязки накладывается снова, и фиксируется либо одним рулоном софткаста узкого (но брать его приходится из запасов медучреждения - пациент за это платить не будет), либо лейкопластырем с договоренностью, что дома не снимает (тогда он у нас "квази-несъемный" - в этом случае комплаентность все же выше, чем при обычных съемных).
Но при лечении язв я все же стараюсь все перевязки делать в кабинете, и пациент приходит с интервалом от 2-3 до 7-10 дней (по мере заживления язвы интервал увеличивается).
Я могу поискать ссылку - это публиковалось в журнале "Сахарный диабет" и доступно в Сети

Уважаемые Коллеги,

Мы с Инессой выложили всю нашу переписку, поэтому приглашаем всех почитать, и высказать свое мнение, поделиться опытом, задать вопросы...  ::)

Касты мы кладём по одной схематичной основе - два софта( нижний на чулок и верхний на всю конструкцию. Между ними - у-образную лонгету, заднюю лонгету и далее - по фантазии, где что надо поднять или опустить, иногда вставляем каблуки. Наши касты все пациенты покупают сами, леч учреждения их не имеют , потому что в большем не ЗНАЮТ, ЧТО ЭТО ТАКОЕ, Поэтому нас никто и не ограничивает, показаний и противопоказаний нигде не описано - делай что считаешь нужным.
  А дискуссия не окончена! ХОЧУ ПОПРОСИТЬ У НАРОДА СОВЕТ: таких пациентов мало, но они есть - острая ДОАП 5го АК(пятка), иногда сочетание 5 и 4 (таранная кость, задний край большеберцовой) - как разгрузить кастом пятку? сделать каблук, платформу? У кого был опыт с пяткой?. Этот АК всегда с укорочением ноги, пациенты назад падают.
  У нас один раз молодая женщина 47кг после прыжка через месяц пришла с острой ДОАП ( пятка), внимательно выслушала меня и поехала в спец. клинику Германии за советом. Там ей сказали ничего не делать, ждать, ходить на платформе и приехать через год. она так и сделала - ходила на своих каблуках почти год Результат: процесс успокоился, пятка деформировалась, нога стала короче на 2 см.В немецкой клинике сказали приехать осенью - попробуют прооперировать. Вот жду результат.
 Опишите свои интересные случаи!

Буду писать поэтапно.
Больныхз с АШ много, только это надо уметь видеть. Послеоперационных тоже достаточно, особенно в тех случаях, когда после операции заставляют ходить, чтобы сосуды разрабатывать.
Вообще видел АШ и после спинальных травм и тяжелых спинальных компрессиях, после ХВДП, на фоне сирингомиелии, на фоне алк нейропатии...
По клиническим критериям перехода АШ в неактивную стадию и перемещению ноги в обувь сейчас пишем обзор с Анастасией. Много чего интересного накопали, особенно про путаницу по температурному критерию. Это просто цирк с этими градусами варенгейта и цельсия. Критерий в первоисточнике, дорогие мои коллеги не 2 градуса, а 1!!!!!! Так было вначале, а потом написали волюнтаристки - пусть будет 2, тк тяжело больных в ИРП держать...Будем подавать в Сахарный диабет
Вообще есть много чего сказать и по комплайнсу и по самой методике. Много отказов от лечения. АШ пяточной кости: в основном 1 тип по ряду причин. ТСС нужно ставить обычным образом как можно раньше, а не когда оторвалось все...и не нужен угол в 90 град, стопа слегка должна быть в подошвенном сгибании, тогда тяга за ахилл ослабевает и отрыв будет менее активен.
Мы стараемся ставить несъемный каст и корректируем его передним разрезом и заматыванием софтом. Но так можно 1-2 раза. Далее приходится переделывать. Обычно 2 каста, 2-3 коррекции. Сроки обалденные... Увы. Вообще у Анастасии запланирована кандидатская по АШ. Было много мыслей, но на практике оаказлось ужасно, т.к с этими больными невозможно работать. Если больные с СДС это "цвет" нашего пациентского сообщества, то больные с АШ - его сливки! Во всех смыслах: и по тяжести патологии и по некомплаентности и по степени анозогнозии.
Для меня сейчас главный вопрос: а если не лечить, то что будет?
Завтра напишу еще кое что про распространенность

    " А если не лечить, то что будет"?
    Хороший вопрос, он занимает , думаю, многих. Я уже писала про случай с немецкой клиникой - там не лечили, отправили на год домой!
 Я проследила примерно за 8 пациентами , отказавшимися от кастов при АП. Почти у всех (6 чел) длительность процесса и деформации были ПОЧТИ такими же, как и у тех, кто ходил в ТСС.Отличия - более выраженный отёк с его последствиями( стирания, рожистое воспаление, тромбофлебит), чуть более длительный срок острого процесса и - БОЛИ вдоль всей ноги, чего не было у иммобилизированных. Однако - у двоих произошла быстрая деформация и осложнения - язвы. Поэтому - каст мы предлагаем всем - и ДОАП и язвам наступательной поверхности( здесь самый хороший результат), а уж послеоперационной деструкции с ранами на стопе - обязательно.
 Кстати, я всё время предлагала ангиохирургам после реконструкций на сосудах с ампутациями пальцев и стопы накладывать каст с приподнятым носом и эластичной голенью, охватывающей ногу до колена - и пусть себе ходят! И культи костей заживают хорошо, и двигаться можно и осложнений меньше.Мы такое делали нескольким товарищам - все результаты хорошие (наблюдение 3 года).

Про распространенность: 2 г назад в Потсдаме на ДФСГ докладывал нашу статистику по АШ. Всех в секции поразило количество и, главное-количество при СД 1 типа. У них просто меньше осложнений при СД 1 типа, а у нас зато в квартире газ! А у них это в основном 2 тип СД.
В КДС, естественно, АШ больше, особенно у тех, кто специализируется на этом.
Теперь про сроки. Больная с АШ пятки пришла к немецким товарищам уже на поздней острой стадии и возможно, с признаками консолидации. С учетом высокого каблука они решили, что оно уже само пройдет.
Еще: к нам приходят больные на Рг-позитивной стадии, и на этом этапе каст - скорее средство предохранения стопы от повреждения, чем средство лечения АШ как таковой. Если поймать на Рг-негативной стадии, то сроки совсем другие и это точно. Пробелма только в том, что совсем невозможно объяснить больному, что это ему нужно.
Вообще, нужно прислушиваться к мнению зарубежных коллег, но сильно все преломлять через отечественную действительность.
Например, недавно меня попросили посмотреть б-го с остеомиелитом м/ф сустава 4 пальца с нейропатической стопой (от сдавления с 3 пальцем). С учетом, что он крайне активен, умеренно безмозглый, имеет растопыренные пальцы и совершенно не склонен к длительному лечению, когда его назначает простой доктор, мои рекомендации он не воспринял... (естественно, я сказал, что отрезать неопорный палец и закрыть вопрос за 3 недели). Зато воспринял вариант консервативного лечения, предложенного в Германии, состоящего из аб, которая продолжается 2 месяца, в сочетании с ортезом. Дырка на месте пока...вроде заживает. Все непросто... Врачебная профессия в России - очень психологически сложная вещь
Еще по поводу ишемии и АШ. Вопрос непростой, тк вроде бы это исключающие обстоятельства. Рискну предположить следующее: те редкие больные, у которых это произошло, имеют не только диабет как причину полинейропатии, скорее всего, алкоголики. Одновременно с курением. Поэтому у них и нейропатия малых волокон круче и коллатерали лучше. Но при этом АШ должна быть на остроте более вялая. В большинстве случаев, если ишемия выражена, то АШ нет и травма закончится только невропатическим переломом.

Невропатический перелом! как я ждала этой фразы - он существует, и, получается - это не Шарко.
 Вадим Борисович! Вы написали, что пятка - "ро ряду причин" - диабет 1 типа. Я проанализировала наши случаи - это действительно женщины, молодые. с СД 1, в 2х случаях с двусторонним поражением, с проблемами со зрением( трое из шести - слепые), и ХПН в разной стадии.Мне, как классическому общему хирургу это не совсем понятно - подскажите направление - где смотреть причину, в чём, хочу понять.Билатеральных невозможно закатать в каст - они стоять не могут, садим в каталку.
 Вы всем назначаете бисфосфонаты? Если дп - в каком режиме? И параллельно кальций? в какой дозе?

Коротко, по-Горбачевски: бисфосфонаты почти никому. Причина - эффект на ранней стадии, Рг-негативной. Второе: если что не так, то нас распнут, тк это офф-лэйбл, по крайней мере, в РФ. Соотсветственно, кальций тоже никому. Ведь системного остеопороза у них толком нет.
Пятка: мне кажется все простым - чтобы отрорвать пяточный бугор, нужна сила тяги за ахилл + резкое движение. Следовательно, нужна мощная мышца в сочетании жестким гликированнным ахиллом и возможным остеопорозом у ряда больных, что хуже на фоне ХПН.
Таким образом, женщина в возрасте с избытком массы тела и отсутствием резкого движения на разрыв ахилла и слабыми мышцами голени неспособна оторвать пяточный бугор. То же и про мужчин в возрасте после 50.
У нас АШ пятки - 50/50 м/ж, но все с 1 типом и молодые.
А дп - это что?

Кстати, тема нейропатических переломов даже у нас обсуждалась несколько лет назад.
В другой ветке форума:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=100.15
Там вообще довольно много про Шарко наобсуждали,
Но в самом первом сообщении той ветки - ссылка на классическую статью, где говорится о том, какие бывают негнойные поражения костей стоп при СД...

Хотя:
1. Согласитесь, лечение нейропатического перелома и Шарко при СД не очень сильно отличается...
2. Я видел случай, когда "нейропатический перелом" плюсневой кости у пациентки, не получившей иммобилизации (давно это было, касты были малодоступны) через некоторое время все же трансформировался в Шарко

Еще один вариант: 2 каста + костыли (но нужна высокая мотивация пациента).
Но каталка у амбулаторных больных хороша в странах, где создана безбарьерная среда (везде лифты, пандусы, широкие двери и т.п.). В бывшем СССР с этим плохо :(

Рандомизированных исследований по бисфосфонатам достаточной продолжительности ведь не было :( Только кратковременные, где конечной точкой были суррогатные параметры (типа выраженности воспалительных изменений).

И еще было исследование CDUK (Charcot Disease in United Kingdom).
http://connection.ebscohost.com/c/articles/25822801/cduk-uk-wide-web-based-survey-management-acute-charcot-foot-diabetes
Оно было наблюдательным, вмешательства в рамках исследования не предполагалось. Но у пац-тов на бисфосфонатах средняя продолжительность ношения каста была около 12 мес, а без бисфосфонатов - около 10 :D
(это здесь: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:s2pRpIV9zSEJ:dfsg.org/fileadmin/user_upload/EWMA/DFSG/abstracts/2008/O19.pdf+&cd=3&hl=ru&ct=clnk&gl=ru )
После обнародования этих результатов (около 2007-08) оптимизм в отошении этих препаратов у многих исчез :)

Всем приветы.
1. Вступая в дискуссию про Шарко, считаю, что развившиеся после операций и малых ампутаций на стопе отек, деформация, гипертермия и типичная рентген- и МРТ-картина и есть та самая спровоцированная операцией остеоартропатия Шарко. Острая стадия.
2. Как и у Инессы, сложилось мнение о частой недостоверности разницы температур, обнаруженной несоответствующими градусниками, для дифференциальной диагностики острой и неострой стадий. Не помогает этот критерий при работе с подручными измерительными приборами, а только все путает.
3. Встречались случае остеоартропатии на фоне стенозов берцовых артерий, но без ишемии. Встречались двусторонние Шарко с разницей дебюта справа и слева в 2-3 месяца, чаще у молодых с 1 типом и почечной недостаточностью, соответственно плохо компенсированных, как и писали уважаемые товарищи.
4. Опять же не посчитано, но замечено, что у некомплаентных "шаркистов" в целом не хуже отдаленные результаты, чем у тех, кто честно носил каст.
5. По использованию кастов при остеомиелите без Шарко имею только хороший опыт, но у меня все были с остеомиелитами переднего отдела, пальцев или головок плюсневых костей, и на фоне антибиотиков и разгрузки в касте заживали дырки без деформаций костных сегментов. В ряде случаев удавалось удалить секвестр через свищ.. Но все попытки "консервативного" лечения такого остеомиелита предпринимались при минимальных изменениях мягких тканей, т.е. когда точно не нужно было приговаривать к малой ампутации или другой операции.

Инесса, мне непонятно осталось, зачем Вы предлагаете больным после ЭВ вмешательств и малых ампутаций касты: чтобы ходили с первого дня?

Вот наша уважаемая Мангуста формулирует очень хорошо. Со всем согласен. И с тем, что отдаленные события не развиваются чаще у тех кто не носил. Хотя возможно это не так...причина в том, что мы видим тех кто ничего не делал и переходил острую стадию. Ему повезло и он с ногой и язв не было. Но мы не знаем про тех, кто послал нас сразу и потом не пришел... Что с ним?
Хочется надеяться, что частично наша работа даст ответ на этот вопрос. Смутное ощущение следующее: если свод уже упал, то ничего делать уже не надо. Чуть утихомирить отек, вправить мозги слегка или сильно, обуть в сурсиловскую обувь и хватит. Спускать на тормоозах....
Про температуру: критерий повторяющийся и воспроизводимый. Не согласен. Проблема в некоторых больных, у которых эта разница большая и долго. Так у них и МРТ признаки долго...
2-сторонняя конечно - для ХПН характерна.
Кстати, есть возможность обсудить лично 2-3 июня т.к. Инесса и Светлана познакомятся очно на курсе по КИНК

Коллеги, мне кажется, что если бы так было (типа "носи - не носи - все едино и зависит лишь от Аллаха с генетикой"), то касты не надо было бы делать никому.
Но мы рассуждаем не на основании статистики ,а на основании единичных наблюдений (кто-то носил, но развилась деформация, кто-то не носил, и тоже развилась....).
Но ведь "эффект телескопа" тоже никто не отменял ;)
Но дело в том, что статистика, насколько мне представляется, публиковалась, и в Medline это должно быть.
Правильно спланирвоанные исследования типа "Влияние иммобилизациии на течение артропатии Шарко", скорее всего, найдутся :)
В недавно опубликованном исследовании Э.Шантелау
(http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=876.msg4999#new) показано, что начавшие носить каст раньше (на рентгенонегативной стадии) отделываются меньшими деформациями, чем начавшие носить в Ro-позитивной

Здорово, здорово - встретимся в Питере и обязательно обсудим!
 Каст после ЭВ вмешательств - да, чтобы ходили и когда язвы. Особенно тем, у которых бальшие язвы на подошве и пятке,те, кому в пластике отказали. У нас несколько примеров с СД2 и без СД( ОАСНК и шунтирование,бедренная-подколенная), пожилые(старше 70-80 лет) с большими дырками(Диаметр 6-7см).В касте раны зажили за 4 и 8 месяцев, без рецидивов, с декомпенсацией кровообращения.
А касты после малых ампутаций - для разгрузки переднего отдела стопы, пока не сформируется хорошая костная мозоль. Пример частый -сделана ампутация 1го пальца. чаще всего с головкой плюсневой кости.Рана заживает за две-три недели и пациент 100кг веса и сахаром 10-14 аки сайгак несётся домой к своему холодильнику. Далее исхода 3 : 1й- повезло( всё само зажило, срослось), 2й - формирование секвестров из-за давления. гематомы, нагноения гематомы, флегмона- повторная операция, 3й - из-за повышенной и непривычной нагрузки формируется ДОАП 1-2 анатомического класса, чаще всего рушится 2й ПФС(ампутация пальца), затем 3й(уже ампутация стопы) и т.д. Ради интереса, сделайте всем пациентам после малых ампутаций РТГраммы через 1-2 месяца, увидите эти костные изменения. У тех, кто себя бережёт ещё возможно отсутствие последствий, но большинство спешат выйти на работу, вернуться к прежней жизни, а обувь кто из них сразу после стационара заказывает? никто, да и делать её будут 2 месяца.....
Не то, что я всех заставляю одеть каст после операции, но прошу подклеить ступеньку на обувь и показаться через месяц - другой.

Инесса, Вы просто обязаны раскрыть основную военную тайну: А КАК ВЫ УМУДРЯЕТЕСЬ УГОВОРИТЬ ПАЦИЕНТОВ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ КАСТОМ???????
Видимо мы с Настей - врачи хреновые, раз не пользуемся авторитетом у больных....

Вот Вы всё шутите, Вадим Борисович!
 Вы не учитываете специфику - белорусы люди странные: получают 300 у.е зарплаты. живут на 600 и сами удивляются ( я Вам при встрече расскажу).
В наш кабинет обращаются ДАЛЕКО НЕ ВСЕ пациенты с СДС, их к нам просто не направляют - сами мазью Вишневского да зелёнкой лечат на местах. Но тот небольшой процент, что всё-таки добирается - чаще всего мотивированы на действия. Народ "памяркоуны", послушный. Да и я всё-таки хирург, "не скрываю правды" - синим маркером рисую на ноге следующий сегмент-кандидат на ампутацию.Объясняю все шансы, расписываю преимущества ременных протезов. Немаловажную роль играет сарафанное радио - куда бы пациент ни пошёл, его все отправляют ко мне( город маленький,2 млн всего, кабинет один).Всего два эндо отделения и одно "Диаб. стопы".Они там все и общаются. У нас страховой медицины нет. Отказался - распишись, гуляй так, ходи на перевязки хоть 20 лет! Бесплатно....
   Вот так и получается - из 10 предложенных - отказ один.
   
У нас и наоборот бывает - прибегают:"Положите мне гипс, вон соседу помогло" .А там нет показаний - отговариваем. :)
А насчёт "пользоваться" - я ставлю условие: если мы берёмся заниматься "за Ваши немалые деньги" - делать всё, как сказала! иначе смысла нет возиться.(может - боятся? могу ведь и ножкой топнуть  :))...

Опыт каждого энтузиаста по стопе бесценен и коллегами, безусловно, принимается к сердцу без сомнений, как мнение эксперта (класс доказательств С?), в сравнении с некоторыми публикуемыми алгоритмами, например. Я не видела ни секвестров, ни гематом, ни повторных флегмон у отпущенных без каста и обуви больных с ишемией ноги после ампутации пальца. Скорее склонна считать, что это погрешности первично выбранной тактики лечения. У меня очень маленький процент больных носит касты. В основном - больные с острой Шарко, редко при подошвенных и пяточных язвах и остеомиелитах переднего отдела стопы. Думаю, что причина в потоке больных: кабинет предполагает помощь областным диабетикам, которым добираться до меня по 600 км. Городским, понятно, не отказывают, но у них есть альтернативные частные и федеральные центры.

Но все-таки не стоит забывать, что класс доказательств С - он ниже, чем А и В :)
Вот найдутся среди нас два эксперта с противоположными взглядами по к-л вопросу - и убедить друг друга не смогут. На этом вся "доказательность" и закончится :(