Печать страницы - Клинический случай от Bregva

Коллеги, мы вместе с доктором Bregva решили выложить для обсуждения случай с одной пациенткой (текст - от ее лечащего врача). В следующем сообщении будут картинки...
У кого какие мнения - пишите...

Пациентка К., 23 года
Был(а) на обследовании: 02.12.2014
НА приеме мама пациентки

Сахарный диабет 1 типа с 2001( 14 лет), хумалог 6ед х3 , лантус17ед вечером

Гликемия натощак - 10 моль\л, в течениие дня до 10ммоль\л , НbA1с –не контролировала

Осл: Пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Вторичная глаукома ОД, Начальная катаракта 09.14. ЛКС.

Диабетическая нефропатия, МАУ. ХБП 1(требует пересмотра)

Соп: Первичный гипотиреоз, компенсация. Удвоение левой почки, удвоение почечных сосудов слева. ЖДА. Вторичный тромбоцитоз.

Жалобы: редко боли в коленном суставе, редко боли в голеностопном суставе, отечность в проекции этих суставов.

В феврале 2014г находилась на лечении в институте травматологии. По данным выписки диагноз: Диабетическая остеоартропатия. Неправильно-срастающиеся переломы медиальной лодыжки, передного края большеберцовой кости. Срастающийся чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки правой стопы. Передне-внутренний подвывих правой стопы. Оскрольчатый перелом правой таранной кости, аваскулярный некрз правой ладьевидной кости. Патологические переломы пяточной, кубовидной, клиновидной, оснований 2,3,4 плюсневых костей. Тыльный вывих 2,3 плюсневых костей, тыльный подвывих 4 плюсневой кости в суставе Лисфранка

22.01.2014г выполнена операция: закрытый остеосинтез костей правой стопы с фиксацией правого голеностопного сустава аппаратом Илизарова.

25.07.14 снят аппарат Илизарова

В августе 2014г лечилась в отделении гнойной хирургии с диагнозом СДС. Нейропатический тип. Хронический остеомиелит таранной, большеберцовой кости, артрит правого голеностопного сустава, параартикулярная флегмона. 05.08.2014г-Выполненао вскрытие флегмоны, артротомия, остеонекрэктомия, дренирование раны

18.08.14. Б\х:Креатинин-89, мочевина -6,6.

После выписки из стационара наложена повязка ТСС.

В ноябре 2014г сняли повязку ТСС (3 мес), появился отек голеностопном суставе и коленном, разница температур над коленным суставом

30.01.2015г Осмотрена травматологом-ортопедом института травматологии.

Диагноз: Аваскулярный некроз внутреннего мышелка правой бедренной кости ?Рекомендована ходьба с костылями, фиксация в ортезе коленного сустава, сосудистая, противовосполительная терапия, ЛФК, массаж, долобене гель-1 этап, осмотр через 1 год

По рентгенографии: краевой дефект по внутреннему краю медиального мышелка бедренной кости. Зона остеопороза в медиальном мышелке бедра. Оссификаты(?), костные фрагменты(?) у медиального мышелка бедра.

19.01.15. МРТ коленного сустава: по утолщенной суставной поверхности медиального мышелка бедра отмечается с неровными , нечеткими, зазубренными контурами зоне деструкции костной ткани, размерами 46,8х14,6х30,3см с признаками остеомаляции в передних отделах, размерами до20х12х27мм, с наличием отделившихся в полость сустава и под медиальную коллатеральную связку костных масс, размерами до 18,8х17,9мм, зона окружена без четких контуров трабекулярным отеком, подобное изменение костной ткани в б\б кости размерами 5,6х6мм, без отделившихся фрагментоав костной ткани, без значимоготрабекулярного отека. Закл: Деструктивные изменения суставной поверхности медиального мышелка бедра и переднего м\мышелкового поля б\б кости, с явлениями остеомаляции и хондромаляции. МРТ признаки повреждения медиального мениска(застарелый разрыв). Дистрофические изменения латерального мениска 1-2 степени. ДОА правого коленного сустава. Синовиит.

Вопросы лечащего доктора:
Вероятный диагноз - СДС. Диабетическая остеоартропатия правой стопы. Подострая ? (Хроническая?) стадия.
Для уточнения попросила их сделать МРТ стопы и голеностопного сустава
Но мне не понятно, может быть диабетическая остеоартропатия правого коленного сустава у этой пациентки или это не осложнение СД? Как ее лечить? Как разгрузить ногу (каст + ортез на коленный сустав?, костыли?, заказать обувь с переносом веса на бедро ?) Нога не болит, есть небольшой отек, со слов пациентки температура над коленными и голеностопными суставами справа пальпаторно больше, чем слева.

Попытался прицепить мрт. Она лежит по адресу:

https://cloud.mail.ru/public/983f9084a7b1/%D0%9A%D1%83%D0%B7%D1%8C%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%BE.7z

1. Получается так: шарко, далее остеосинтез с Илизаровым на неоконченной Шарко, далее, ессесссьььно гнойное осложнение, далее непонятно: каст наложен несъемный ПОСЛЕ заживения флегмоны? или съемный... Дальше - распухает колено.
2. Первое, о чем я думаю, без привлечения МРТ, это конечно остеомиелит...В моей практике был остеомиелит позвоночника на СДС без явной флегмоны и тп. В связи с этим есть ли клинич анализ крови, воспалительная реакция и тп.
3. Отек костного мозга - это за АШ, но не факт...
4. На рентгене - на АШ похоже, а на остеомиелит меньше похоже...., но я никогода не видел аш колена.,

Какие подводные камни при диагностике инфекции:
1. она явно доходяга, поэтому лейкоцитоза может и не быть, но может быть соэ
2. по этой же причине может и не быть выраженного воспаления.

Мое мнение - делать клинику, срб, консилиумом смотреть с хирургами и пунктировать если есть подозрения, что это инфекция. Если все-таки никаких признаков инфекции нет, то костыли, сложный аппарат с ухватыванием за бедро.

Diabetic foot - Синдром диабетической стопы

Clinical practice // Клиническая практика => Case report // Клинические случаи => Тема начата: udovichenko от Март 07, 2015, 06:53:09