Вадим Борисович прислал ссылку на конференцию.
Не ясно, что будет. Информация - http://diabeticfoot.ru/novosti

Товарищи, к дискуссии хочу прибавить еще субъективного. Те, кто много смотрит рентгеновских снимков и знает, ЧТО в них искать, - тем не придется принимать во внимание знания рентгенологов. Это к вопросу рентгендиагностики остеоартропатии и остеомиелита в стопе. Они по-разному выглядят даже в плоскостной проекции.. Вы же много смотрите, дифференцируя эти две беды или выискивая контактный остеомиелит/остеолиз фаланг..
И еще один печальный пример из практики по этой же проблеме. Был один пациент хорошего веса (кг 150) с обширной трофической язвой задней поверхности голени и нормальными сахарами. Долго искали причину язвы, консилиум за консилиумом, в итоге сошлись на недифференцированном заболевании соединительной ткани, дали эмпирически 60 мг преднизолона, буквально настояв на этом при ревматологах, дерматологах и пр.узких специалистах. Дело сдвинулось. Некрэктомии, аутодермопластика, заживление. Гипергликемия небольшая - 10-11 максимум. Радостно приняла в свои руки на курацию, как человека с СД. Затем натер обувью стопу, некроз 3п с флегмоной, малая ампутация. Через год - отек стопы в среднем отделе после необычной нагрузки, гипертермия без локальной гиперемии, сильнейшие боли и "типичная" рентгенкартина. Не сильно сомневаясь, закатала в каст. На 3ьи сутки, едва вытерпев, пришел, воя от боли. Госпитализировали в гнойную хирургию, и вопреки моим сопротивлениям, рассекли кожу, мягкие ткани, провалились в какой-то вязкий мутный секрет между костными фрагментами. С тех пор с диагнозом "гематогенный остеомиелит костей стопы" им занимались гнойные хирурги, раз в 3-4 месяца довскрывая какие-то затеки, затем астрагалэктомия и пр. Разгрузка, понятно, костылями. На этом фоне произошла такая же ситуация со второй стопой. Еще через год умер от ХПН. Мораль: 1) никогда остеоартропатия не даст распирающих болей в стопе; 2) всегда проверяй неврологический дефицит!! 3) даже больные СД могут болеть не-диабетическими болезнями стоп.

Продолжаю тему, поскольку ей конца и края нет. Как и нет края пытливым умам, занимающимся диабетической стопой. Друзья, попробую выложить дискуссию  по сей теме, которая состоялась у нас с коллегой из Екатеринбурга, ее зовут Юлия. Приглашаю всех имеющих опыт и собственное мнение поделиться.
Юля задала вопросы по следующей ситуации. Сахарный диабет 1 типа с 1990 г (24 лет), инсулин
Гликемия 9-15 моль\л , НbA1с -11
В мае 2009г выявлена острая диабетическая остеоартропатия (клиника: небольшой отек, легкая гиперемия, разница температур) - разгрузка конечности (ТСС).
Через 2 месяца (июнь 2009г): на рентгеннограмме признаков остеоартропатии не описывают), температура на стопах одинаковая.
Через 3 мес от начала разгрузки , при снятии каста на 1 неделю, вновь появилась разница температур на стопах, снова ношение ТСС (в сумме 11 мес). В дальнейшем переход на щадящий режим нагрузок + ОРТЕЗ. (возможности выполнить МРТ нет)
С марта 2010г по июнь 2010г ходила в ортезе - отека, разницы температур нет
С июня по ноябрь 2010г – без ортеза, использовала ортез когда планировалась длительная физическая активность . Деформации, отека, разницы температур нет.
До декабря 2013г-пациентка на приеме не была

МРТ( 12.05.11) -без динамики в сравнении с 25.11.10 В основании 1 плюсневой кости , ближе к медиальной стороне, визуализируется округлой формы участок деструкции(некроза), до 6мм в диаметре, окруженный гипоинтенсивной склеротической зоной, с определяемым мелким секвестром, в латеральных участках основания умеренно выраженноке диффузное повышение сигнала за счет трабекулярного отека.
06.08.13 МРТ: деформация смежных отделов основания 1 плюсневой кости и медиальной клиновидной кости (в том числе за счет массивных краевых остеофитов). Субхондральный остеосклероз. Отек костного мозга субхондральных отделов (более выражен с латеральной стороны). «Мелкая» кистовидная перестройка латерального отдела основания 1 плюсневой кости . Умеренные дегенеративные изменения таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного, 1,2-плюсне фаланговых суставов . В динамике от 2012г-отрицательная динамика дегенеративных изменений сустава Лисфранка.
28.11.13. Перелом латеральной лодыжки. По рекомендации травматолога носила лонгету.
30.12.2013. Осмотр: Стопа не деформирована, пульсация сохранена . Разница температурна стопах больше, чем на 2 градуса
09.01.14. Осмотр стопа не отечная, гиперемии нет. Температура на стопах одинаковая.
На рентгенографии: перелом латеральной лодыжки(апикальный) без смещения, без динамики.
Снимки консультированы с травматологом-консолидации перелома нет, возможно и не будет, разгрузка не требуется.
Диагноз: СДС. Диабетическая остеоартропатия в суставе Лисфранка слева
Подострая стадия.
Соп: Перелом латеральной лодыжки слева, без смещения, без консолидации
Рекомендации:
1.Разгрузка конечности - ношение ТСС
2.Осмотр через 1 месяц.
вопросы.1. Учитывая отрицательную динамику по МРТ в суставе Лисфранка(за то время когда ходила без каста) нужно ли сейчас продолжать разгрузку, если не будет разницы температур? 2. Какая картина должна быть на МРТ после завершения разгрузки-склеротические изменения?отсутствие отека костного мозга? Как понять, что процесс остановился? 3. Если артропатия с переломами-дождаться консолидации и нормализации температуры и можно снимать, но не раньше, чем через 8 месяцев?Как часто после этого делать МРТ в поисках прогрессирования костной резорбции, если температура нормальная?

Ответила ей так: Может быть, можно и без разгрузки оставить. Если каст месяц проносит, беды большой не будет. Правда, боюсь, что и толку тоже. Это же неопорная зона. Зато если у тебя через месяц она повторно появится, то ей же и лучше - посмотришь на динамику. По остеоартропатии у девушки: учитывая то, что отсутствие разницы температур должно свидетельствовать об отсутствии активного воспалительного процесса, по данным известных мне нормативных документов, при разнице температур менее 2 градусов показаний к разгрузке конечности нет. Кроме того, отрицательная динамика на МРТ была на август. МРТ-картина стихания воспаления должна провляться именно так, как ты написала: склеротическими изменениями и отсутствием отека костного мозга. В отличие от Олега, я далеко не всю публикуемую литературу знаю, но могу тебе сказать, что нет четких критериев прекращения разгрузки или обоснованно рекомендованных сроков и признаков в МРТ-динамике. Это всегда трудные вопросы, и я так же, как и ты, сомневаюсь, звоню прямо с приема Олегу или Вадиму Бреговскому посоветоваться. Ну, или после приема, если не дозвонилась. Конечно, я в меньшей степени ученый, чем следовало бы, но стараюсь в первую очередь ориентироваться на клинику: если каст снял, а нога быстро и стойко отекает - значит, рано сняла. Если отека нет, на каст не решаюсь. Отеки бывают же и по другим причинам: ХВН неварикозная форма, деформирующий или ревматоидный артрит мелких суставов, ХСН и пр. Когда-то давно именно ты мне сказала про проверку чувствительности на ногах, когда я не верила в ценность скрининг-тестов: а ты просто попробуй ее проверять. Вот с температурой - я попробовала, и в инфракрасный градусник не очень-то верю, руками разница ощущается, а градусником - нет.. Как и с ЛПИ - ну, не значимый и ненадежный это для меня тест, времени затратишь массу, а результат бессмысленный. Если руками пульсацию не нашла, значит, есть проблема.. Это лирическое отклонение.

Юля спрашивает: Есть вопрос по консервативному лечению остеомиелита.1. Делаешь ли ты биопсию кости,для микробиологического исследования? Технику я у Удовиченко прочитала, но кто это обычно делает, в условиях перевязочной? а анестезия, гемостаз, если из другого разреза, а не из раны?2. Стоит ли это делать, если раны сейчас вообще нет?.Конечно возникает вопрос, а остеомиелит это или артропатия?. Пример: у пациентки девформация небольшая, отек, легкая гиперемия 1 пальца, уже несколько месяцев. Место для артропатии не характерное. Но Лейкоцитов норма, мочевая кислота то же норма. На рентгенографии остеомиелит. На МРТ: деформация и деструкция кортикальной пластинки головки проксимальной фаланги первого пальца стопы с отеком костного мозга .Закл: остеомиелит. Я назначила клиндамицин 300мгх3р, найз на 5 дней на этом фоне отек, гиперемия, боль ушли. Сколько ее лечить (6-8мес). На какие признаки по рентгенографии ориентироваться?Разгрузка нужна? Я назначила башмак, она не носит. У этой пациентки в анамнезе гнойно-восполительный рецидивирующий процесс в области ногтевого ложа в течение нескольких месяцев был( с ее слов), сейчас гноя, ран нет. А лечение я имела ввиду 6-8 недель а не месяцев, но какие изменения должны произойти на рентгене за это время на что ориентироваться.

Ответила так: Про остеомиелит: биопсию никогда не делала ради диагноза, честно, хотя везде написано, что при СДС - это "золотой стандарт". Именно по тем причинам, которые ты указала: из поликлиники ее некуда направить, в перевязочной по СанПину не положено, создавать новую рану рука не поднимается, особенно если ран нет. Есть несколько маленьких признаков-помощников: остеоартропатия не дает боли, она всегда на фоне ЗНАЧИТЕЛЬНОГО неврологического дефицита; признаки классического воспаления - боль, гиперемия, повышение температуры, нарушение функции, отек - характерны для воспаления кости и окружающих мягких тканей. Остеоартропатия - начинается с сустава, остеомиелит - с кости. Положительная динамика на антибиотики - однозначно склоняет к диагнозу остеомиелита, тем более у нее просматривается контактный характер. Опять же ты права - место, не характерное для артропатии, зато очень понятное для остеомиелита. Разгрузку при остеомиелите на стопе обязательно бы назначила жесткую - то есть, полное исключение опоры на пораженную стопу, костыли или каст, а то и гипсовую лонгету с костылями для дисциплинарного компонента. Антибиотики бы дала на месяц, затем посмотрела бы на ногу в динамике - после АБТ и разгрузки в течение месяца + контроль гликемии. При минимальных сомнениях через месяц - продолжила бы еще на месяц. На рентгене ориентироваться на те же признаки отсутствия воспаления: отсутствие кортикальной реакции, размытости, наличие склерозирования.

И вот кажется мне, что есть на форуме люди, которым есть что сказать по данным вопросам!!

Вот тебе, Вадим, и тема для конференции по обмену опытом: у нас тоже "КДС" открыт с 1999г, есть проблемы, есть хитрости. Может, это было бы людям интересно - где как организована помощь больным с СДС, где какие особенности и какие хитрости? Притом включая и амбулаторную и стационарную службу. Может, что-то такое и придумать типа отчетов о работе, для сравнения? Вот мне точно было бы интересно. Думаю, я бы по городу объездила все стационары, поскольку эти больные все равно попадают в общехирургическую службу, некоторых хирургов ЦРБ бы привлекла, медсанчасть, у которой квоты по СДС, - итого, по Новосибирску и области набралось бы порядком информации. А если привлечь соседние (к примеру) регионы - Кемерово, Красноярск, Барнаул, - то вот и Сибирь! А? Ой, есть же еще Ханты-Мансийск!!!

Друзья, я немного исправлюсь, поскольку пересмотрела вчера ход ангиопластики: было стентирование на границе ПБА и ПКА и действительно на всем протяжении были проходимы все 3 артерии голени, хорошие картинки. И реваскуляризация была необходима, поскольку в устье глубокой была хорошая кальцинированная локальная бляшка до 80%. И получилось-то все красиво
Вчера должны были сделать МСКТ-ангиографию вечером, не видела еще результатов.
Конечно же, я планирую ей повторную реваскуляризацию и надеюсь, что все получится. Однако, видимо, придется передать ее в более надежные эндоваскулярные руки, поскольку в моей любимой больнице расходник появится в лучшем случае к марту-маю. И естественно, всё будет устроено ей бесплатно, по ВМП, только по другому профилю. У нас это "отработано" с хорошими людьми из клиники Мешалкина. Но это секрет.
Вчера перевязывала, - местно не так уж всё и плохо (пока).
Первая ангиопластика была для нее бесплатной, поскольку закодировала как облитерирующий атеросклероз и провела по ВМП. Тему, что выхаживать не умеют, не комментировать не могу, т.к. это МОЯ больная, всё, что с ней сделано и делается, всё делается моими руками и моей головой, за исключением самой процедуры диализа. Как, впрочем, у большинства больных с СДС, попадающих ко мне. А в своих грехах я как раз уже и призналась.

Друзья, решила поделиться неудачей, вдруг кому-то пригодится подобный опыт.
Женщина 65 лет на гемодиализе 2 года. При вводе на диализ сделали артерио-венозный шунт на левом бедре, что привело к его тромбозу в первые сутки с одновременным тромбозом поверхностной бедренной артерии на всем протяжении (возможно, была поражена ранее?). Диализ налажен через фистулу предплечья. Через 5 месяцев (январь 2013г) из трещины левой пяточной области начала формироваться ишемическая язва, которая к маю привела к критической ишемии. На ангиограммах - flush-окклюзия ПБА при проходимых подколенной и артериях голени. После курса вазапростана ишемические боли купированы. По мере поступления расходника (в августе) выполнили реканализацию ПБА и аккуратную ангиопластику без стентирования, надеясь, что возвращенный градиент давления позволит язву заживить. Однако при перевязке на следующий день обнаружила ПРОЛЕЖЕНЬ пяточной области рядом с язвой, площадью равный самой язве.
Пришлось дальше лечить дефект, созданный лечащим врачом. Получилось вот так:  В декабре, осматривая раз в две недели, заметила, что внешний вид раны изменился, - действительно: по УЗИ окклюзия ПБА на всем протяжении. ( не успела..
Мораль: строгий постельный режим после ангиопластики, выполненной из бедренного доступа, НЕ ДОЛЖЕН нагружать зону риска, пятку надо было либо свесить с постели, либо на подвесную шину уложить, либо сказать, что стопой можно и нужно шевелить.

не, на это я смолчать никак не могу. да есть в россии и рентгенхирурги и ортопеды. ну, не получилось в этом году с вами там встретиться.  у нас будут другие тусовки, на которых обязательно пересечемся.

Коллеги, вопрос. Какими пользуетесь рекомендациями/руководствами/стандартами/guidelines в своей практической работе с больными СДС: в КДС, в отделении гнойной хирургии, в отделении сосудистой хирургии, в эндокринологическом отделении, в рентгеноперационной?

Коллеги, к тем, кто удостоится чести посетить DFSG в Испании в этом году, большая просьба: поделитесь впечатлениями!

мне нужна работа
могу по стопе от амбулаторного приема с полимерными повязками до резекций стоп, ампутаций больших и малых, вскрытий флегмон, могу вести и долечивать в стационаре, подбирая сахароснижающую, антибактериальную терапию, разберусь с сопутствующими болезнями; могу выполнять неотложные хирургические операции; могу работать в рентгеноперационной по диагностике, лечению периферии и неотложке, кроме головы и сердца; могу анализировать и учитывать свои ошибки, могу учиться хоть чему

Получила массу полезной информации. Жаль, что не набралась смелости выступить по вакуумным дренажам при перитоните и панкреонекрозе по материалам нашей клиники, поскольку у нас лечение этих больных просто немыслимо без нашего централизованного вакуума. Полезной для себя считаю продемонстрированный опыт применения вакуумных повязок при наличии в ране открытых костей, сухожилий и эндопротезов, что обычно является недопустимым или весьма неблагоприятным.  В отношении СДС - у меня оформилось отчетливое понимание места вакуумных повязок: при влажных нейро-ишемических поражениях после реваскуляризации и ранней хирургической некрэктомии! При этом можно даже кости и сухожилия попробовать в ране оставить, только не измененные.. И пока умельцы делились своими хитростями использования вакуумного эффекта в условиях реальных российских больниц, я тоже придумала, как сделать у нас. Попробуем буквально завтра.

Вот это правда впечатляет. Увезу твои фотки в протезное предприятие. Олег, расскажи, что тебе новым показалось по лечению ран, по хирургии.

Алексей Геннадьевич, даже и не думала иронизировать, тем более по поводу Вас. Просто увидела в программе нескольких форумчан в докладчиках - Михаила Юрьевича Капутина и тех, кто с ним, Константина Былова, - и опять же, показалось, темы интересно составлены. Наоборот, порадовалась, что в Краснодаре, возможно, встретится большая группа диабетических интервенциологов.

Вы молодцы, что съездили и лично все увидели своими глазами и потрогали своими руками. Думаю, вашему заведующему гнойной хирургией есть, над чем подумать. Вообще всё, что ты показал, не новость. Мы это видели и по докладам из Германии, Дании, Швеции, от тех же Караважди и Санчоса. В отношении выводов - ну, как можно не согласиться и что тут комментировать? Каждый из нас на форуме, кто некоторое время уже занимается тем или иным аспектом лечения больных с диабетической стопой, приходит к тому же выводу - идеально, когда слаженная команда, знающая примерно одно и тоже, где каждый профессионал своего дела, работает под одной крышей. Именно это, надеюсь, и движет людьми в разных регионах, где пытаются организовать центры диабетической стопы. И всем приходится начинать с организации амбулаторной службы, которая бы продолжала дела стационара. Да и по объему операций - всё делается у нас больным со стопой, и кожные пластики, и клетками лечат, и сосудистые реконструкции в тибиальные артерии, и виртуальные ампутации, и артродезы при Шарко - но не на потоке, а в единичных случаях. Про асептику-антисептику - мы работаем в поликлинике и в перевязочной стационара в каске и маске только потому, что иначе эпидемиологи поведут к главному за несоблюдение каких-то санпинов, а не потому, что это действительно нужно. При входе в операционную - как везде. Ты лучше расскажи, как финансируется центр у Караваджи, занимается ли центр другой патологией, как больные туда попадают, сколько платят за лечение, сколько получает средний персонал и врачи, сколько длится рабочий день и сколько делается за день работы одной м/с, одним врачом, как организована помощь обувщиков и как функционирует амбулаторная служба.

граждане, очень скоро будет еще один повод встретиться по поводу эндоваскулярного лечения диабетической стопы. видимо, знакомые нам всем докладчики очень заняты, чтобы нас держать в курсе. пожелаем им удачи и попросим, чтобы рассказали нам здесь о том, что впечатлило и как дальше жить.
Смотрите здесь http://www.endovascular.ru/events/rus/93.php