Спасибо, Вадим. Приму к сведению ваши рекомендации.

У меня теперь пищущий, в точности как у тебя в кабинете. Научусь потихоньку с допплером работать.

Цитирую эти самые стандарты:
Определение критической ишемии нижних конечностей у больных  сахарным диабетом: Снижение показателей систолического давления в артериях голени ниже 90 мм Hg* и/или давления в артерии 1 пальца ниже 50 мм Hg и/или уровня насыщения тканей кислородом ниже 20 мм Hg.       
* при отсутствии признаков медиокальциноза артерий голени

Может, я не разобралась все-таки в диабетических поражениях еще, и к тому же, честно, ни разу при критической ишемии не измеряла АД на артериях голени, но я по-другому представляю себе диагностику критической ишемии. Игнорируется болевой синдром полностью, хотя все же согласятся, что болезненная язва при отсутствии ярких признаков инфицирования заставляет подумать о недокровотоке..И еще мне кажется, что склероз Менкеберга значительно чаще есть у больных, чем принято считать, и притом не только в артериях голеней. Нет, объективно не могу сформулировать свою претензию пока.
А что вообще делать с медиакальцинозом? Это же плохо, когда стенка сосуда ригидная!
А просветите, пожалуйста, про статины: какие лучше назначать, как контролировать эффект или какую-нибудь ссылку можно..
А аспирин какой предпочтительнее - тромбо-асс, -кардио или кардиомагнил или что-то еще и по времени - постоянно или с перерывами? За какими показателями коагулограммы следить при этом?
А сулодексид вместе с аспирином/статинами или без?

Мысль о выполнении УЗДГ максимально возможному числу больных с СД мне тоже нравится, стараемся.
Пробы эти мне тоже встречались, но, честно, не использовала их (может, и зря?!). И к сожалению, они не отвечают на поставленный Вами вопрос о том, как при нейроишемической стопе определить стадию 2Б по классификации Фонтейна. Может быть, Константин все-таки лучше ответит? Потом, знаете, я, наверное, погрешила слегка: больше думала не о нейроишемической СДС в чистом виде, сколько о диагностике макроангиопатии 2Б при диабете..
Почему пальпация, а не допплер? - это личноеее.. Не умею хорошо пользоваться допплером, надеюсь, пока.. Потом, Олег, много таких больных, у которых пульсация определяется, но она ослаблена - ты их в какую группу относил: к пальпирующимся артериям? и получилось, что "в 93-100% при этом нет препятствий"? А из непальпирующихся в 80% "незначимые стенозы"? Трудно поверить. У меня другие данные совсем получились.

Про медиасклероз Менкеберга я, видимо, чего-то не понимаю.
Ты говоришь: Артериосклероз Менкеберга завышает на 20-30% показатели ЛПИ (артерии ригидны), но сделать непроходимую или с выраженным стенозом артерию пальпируемой он все же не сможет... - а проходимую - непальпируемой? Это для меня серьезный вопрос! Потому что если да, то вот и ответ на вопрос, почему 80% незначимых стенозов, например..

Как все-таки хорошо бывает с ангиохирургами.. Наши ни за что не возьмут больного с перемежающейся хромотой на операцию, пока критическая ишемия не возникнет. Или язва не появится где-нибудь..

А в целом, конечно, я согласна, что должны быть еще критерии, более четкие, чем боли в икрах при ходьбе и ослабленная пульсация. Потом еще вид раны/язвы и ее болезненность будут дифференциальными признаками нейроишемической стопы..

Видела алгоритмы по лечению диабета и осложнений 2007г: внешне и по содержанию (по крайней мере, по стопе) один в один похожи, только год 2007. У меня есть несколько вопросов для обсуждения. 1. Каковы критерии диагностики медиакальциноза артерий голени и почему они не включены в план обязательного обследования, если являются одним из диагностических признаков при определении критической ишемии? Или ориентироваться на рентгенографии голеностопных суставов и стоп? 2. По использованию бифосфонатов нет четких рекомендаций: ни длительность лечения, ни разовые дозы не указаны, как-то абстрактно. 3. Аналогично по лечению ишемической формы СДС: нет четких рекомендаций по препаратам для лечения дислипидемии, антиагрегантам, антикоагулянтам и по критериям контроля коагулограмм, глазного дна. Что смотреть? На какие показатели ориентироваться? Зачем применять дезагреганты, антикоагулянты и ПГ Е1 одновременно? Каково отношение к сулодексиду?

Можно мне ответить на ваш вопрос? Поскольку классификацию Фонтейна тоже использую. Оказывается, что если прицельно спрашивать про возникновение болей или слабости в икроножных мышцах при ходьбе, заставляющих останавливаться, то большинство пациентов с нейроишемическими стопами отвечают утвердительно и даже расстояние указывают..
И вот попытаюсь свои критерии на общественный суд представить, можно? Получается сочетание: жалобы на такие боли при ходьбе, ослабление или отсутствие пульсации на артериях стопы.. - и все!

Константин, а что Вы подразумеваете под "значимыми" стенозами тибиальных артерий? Каковы Ваши критерии, - можно спросить?

Всем здравствуйте. Олег, ну, правда, невозможно не отметить твой труд: твой перевод и комментарии очень точно, на мой взгляд, сформулированы! Спасибо, ДРУГ. Даже не с чем поспорить...
А самый дискутабельный момент - как предлагается оценивать "замедляющую заживление ишемию"?

Вот сколько сразу мнений, приятно. Так вопрос, видимо, актуален..
Конечно, у всех ситуации различны, поэтому единой тактики выработать не получится. К вам эндокринологи не направляют для мониторинга, а у нас мониторинг есть какой-то, а толковой консультации ангиохирурга не получить. Ваш опыт показывает, что спасение конечности при критической ишемии и СДС случается, а у нас всегда большой ампутацией заканчивается, в ближайшем или отдаленном периоде после вмешательства. Потому и думаю, что можно изменить. Но я не столько хотела "навязать" эндоваскулярные вмешательства при стенозах без клиники, сколько спросить, стоит ли при выявляемых по УЗДГ "стенозах артерий голени" (например, с клиникой, но без язв) делать ангиографию?

Уважаемые коллеги, уж простите за безграмотность и не сочтите за труд восполнить пробелы в образовании.. Завидую, что вам офтальмологи запрещают использование антиагрегантных препаратов при СДС. Наши, по-моему, об этом даже не слышали, поскольку мои просьбы оценить возможность проведения сосудистой терапии вызывают только недоумение у них. Мне осталось совершенно непонятным, на какие признаки необходимо ориентироваться на глазном дне, чтобы констатировать высокий риск осложнений антиагрегантной терапии. Хотелось бы ваши мнения услышать или даже рекомендации, пойдут и ссылки.. Спасибо.

Вот, спасибо. За мнение и за рекомендацию обратиться к министру..
Наши ангиохирурги и интервенциологи тоже от моих домогательств устали, а с людьми-то что делать?

Уважаемые коллеги, мне сильно захотелось поделиться мыслью и выслушать ваши мнения. У нас существует примерно такой алгоритм при нейро-ишемической стопе: если стенозы или окклюзии артерий голени, то лечение консервативное; если совсем без эффекта и признаки ишемии, то приговор к большой ампутации. Все выполняемые на этом этапе ангиографии заканчиваются оценкой "невозможно"..
Мне тут подумалось, что надо ангиографию раньше выполнять больным с диабетом: обнаружили по УЗДГ "стенозы артерий голени", есть клиническая картина, пациент комплаентен, - и надо делать. Вдруг находки окажутся "реконструктабельными"? Может быть, тогда частота больших ампутаций через несколько лет будет снижаться...? 

Уважаемые коллеги, объясните, пожалуйста, почему, если даже в определении ДОАП фигурирует понятие "воспалительное", в лечении не применяются ни НПВС, ни гормоны? Есть ли достойные исследования по этому поводу? Кроме того, нельзя отрицать, что при острой стадии мы имеем дело с настоящим воспалением - все клинические признаки острого артрита есть.

В отношении статинов в патогенезе атеросклероза.. Прошу прощения, что я никак эту тему в своем рассказе не отразила. Просто побоялась, что вам всем про статины уже все известно. Был прекрасный доклад нашего профессора А.А. Демина, в котором говорилось о целях, дозах и правилах назначения статинов, побочных эффектах, какие на что влияют, но больше всего он рассказывал о КРЕСТОРЕ. Вот.

Да, я, пожалуй, имела в виду влияние сосудистых препаратов на заживление ран. Хотя можно и к ретинопатии пристать.
Есть ответ на пожелание услышать рекомендации отечественных "ученых мужей" (см. ссылку в теме про 18-ю конференцию ангиологов и ангиохирургов): вышли в свет рекомендации по диагностике и лечению больных с заболеваниями периферических артерий. Но на мой взгляд, они ясности в обсуждаемые вопросы не внесли. Хотелось бы узнать ваше мнение.