на ангиографии окклюзия ЗББА от уроня тибиоперонеального ствола без заполнения через ветки МБА. Остальные артерии без значимых стенозов. Эндоваскулярный хирург развел руками - ничего не сделаешь

Если я правильно понимаю, пяточная область питается из бассейна малоберцовой артерии, но никак не задней. Кроме того, у вашего больного 2 из 3(!) артерии до стопы проходимы. При этом нет информации о состоянии артериального русла стопы - дуги-то есть? Согласна с Вашим прогнозом - пятка заживет со временем, это не неоперабельная окклюзия, эта ситуация, в которой, скорее всего, нет смысла эндоваскулярно лезть. Тут Вам mizin1 квалифицированнее инение выскажет.

Ведь если хроническая КИ длится более 2 недель: теоретически кровотока на стопе нет совсем. Но в таком случае ВСЯ кожа стопы некротизировалась бы за это время (и все другие ткани тоже). Если этого не произошло - значит, что-то просачивается (по каким-то чахлым коллатералям).
Когда кровоток резко прекращается совсем - это острая ишемия, и за две недели - да, все почернеет. КИ, как нам говорят, связана с критическим снижением градиента давления, а ткани, как известно, адаптируются к более низкому давлению, кроме того, конечно, есть мелкие коллатерали, и кроме того, кожа часто погибает последней..

Контролировалась работа стволовых клеток по приросту ТсрО2 в области язв, по крайней мере в тех работах, о которых говорилось в СПб.

Уважаемые эндокринологи, поверьте, те пациенты с КИ, которые длительно консервативно лечатся амбулаторно у продвинутых и непродвинутых эндокринологов, попадая к хирургам, имеют такую ангиографическую картину, при которой все отечественные и зарубежные руководства хором говорят: нереконструктабельно! Нет путей оттока - не имеешь права брать на реваскуляризацию, вне зависимости от того, открытая или эндоваскулярная. Это великолепно, когда есть руки золотые и голова на месте у хирурга + элемент удачи = больному спасли ногу. Но это не всегда достижимо. Вы уж простите, не видела я и не верю в заживление язв при неразрешенной КИ, хоть при какой комплаентности. Вот для этой категории больных и придуманы стволовые клетки, а выделяют они то, что и должны - на этом же и основано применение. А почему в нашей стране, да и не только в нашей, нет четких показаний и повального назначения, потому что у нас лечение стволовыми клетками приравнивается к трансплантации органов, м-м Жирковска подробно об этом говорила, а законы (кто сталкивался, тот представляет) по трансплантации очень плохо прописаны. Это одна из причин. А вообще я деталей тоже не знаю. Это хороший повод разобраться. Просто отвечая на вопрос темы, мне показалось, что есть смысл и об этом виде лечения КИ знать.

так же как непонятно в связи с чем при неразрешенной КИ вдруг консервативное лечение раны с соблюдением всех принципов приведет к ее заживлению.
я не знаю ответа. мне показалось убедительным выступление м-м Жирковской с обзором исследований по применению стволовых клеток в лечении нереконструктабельной КИ. Да, в их работе было всего 29 больных за 3 года, и через 3 месяца заживление язв 46% в группе стволовых клеток против 20% без стволовых клеток. Обоснованием улучшения являлось то, что выращенная таким образом "трехслойная артерия способна восстановить кровоток в конечности".

Мадам Жирковска приводила чудесные данные по конечным точкам: через 3 мес 46% заживших язв при терапии столовыми клетками против 26% после проведенной ЧТБА у больных с СД и КИ (их работа, число больных, правда, не записала). И 19% БА против 43% (RESTORE). Или я опять всё не так понимаю?

Отвечая на изначальный вопрос, скажу да - в Новосибирске и области это так. У нас два предприятия занимаются протезированием и послеампутационной реабилитацией, протезы стоп практически не делают, только муляжи-вкладыши в обувь. Поэтому общая хирургическая тенденция областных врачей следующая: если при некрэктомии потребуется объем более трансметатарзальной резекции, операция выбора - ампутация голени в с/3. У нас по отчетам областных хирургов ампутаций бедра и голени пополам. Статистики по протезированию после больших ампутаций у меня пока нет. По амбулаторному приему могу сказать, что протезируются, хотя не все, но и не единицы. Но всегда есть хирурги, которых судьба больного не волнует, в ряде городских больниц занимающиеся СДС выполняют ампутации по Шопару, по Пирогову, по Сайму. Я вижу на приеме только тех из них, у которых не заживают раны культей после этих операций. Соответственно, и ходить они не могут - нет нужной обуви.

Олег, а чешские работы по клеточной терапии КИ?? Почему этот метод не отнести к консервативным методам лечения КИ, которые в нашей стране сейчас почти нигде никому не доступны, но о которых нужно знать, как о достаточно эффективной мере? У них разве недостаточная доказательная база?

значит, Сергей, вам повезло: в ходе затеянной дискуссии удалось выявить одного из тех несознательных элементов, работающих с СДС, которые и сеют смуту в отечественных умах, говоря о существовании особой, нейроостеоартропатической, формы СДС, которой нет в официальных классификациях. Пожалуй,  высказанные здесь позиции меня еще более убедили в этом.

На этот вопрос у Олега Удовиченко есть особое мнение. Авторитетное. Если не про урокиназу, то про консервативное лечение ишемической ДС в целом. Подозреваю я, что любое ОБОСНОВАННОЕ консервативное лечение ишемической ДС врачам и пациентам в ЦРБ будет только сниться. Но ведь у вас в регионе есть что-нить над ЦРБ?!

А в моей практике мне не встречались двусторонние гематогенные остеомиелиты костей стоп. Зато встречались "негнойные деструктивные поражения костной ткани", прооперированные как флегмоны, т.е.искусственно инфицированные.. Думаю, что тут, возможно, была исходная остеоартропатия другого происхождения.

Если я правильно поняла Сергея, то он ссылается на последние Алгоритмы..2011г, которые ".. [руководство] базируется на международном и отечественном опыте лечения СД.." и целью которого "..является стандартизация и оптимизация медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основании доказательной медицины. Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов." Так вот с него и начинается в России вся путаница. Посмотрите приведенное там определение диабетической стопы - оно не соответствует тому, которое введено Международным консенсусом. Пункт 11 - диабетическая нейропатия. Пункт 12 - диабетическая нейроостеоартропатия - и рассказ о группах риска, диагностике, лечении. Пункт 13 - синдром диабетической стопы, где в классификации нейропатической формы выделяют "трофическая язва стопы" и "диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко)", и затем приводится лечение, подразумевающее наличие язвы на стопе Шарко. Таким образом, получается, что нейроостеоартропатия - это не СДС, но отдельная тема у больных СД, отличающаяся от диабетической нейропатии, а трофическая язва на стопе Шарко - это типичная нейропатическая форма СДС. Или я не права?

www.diabeticfootcourses.org

А у нас сегодня в ОРИТ умер мужчина 55 лет от ОПН на фоне двустороннего хронического гематогенного остеомиелита костей стоп с полным разрушением всех суставов стоп, включая подтаранные и голеностопные, с неоднократно вскрываемыми абсцессами, так похожего рентгенологически и интраоперационно на остеоартропатию Шарко, но никак не клинически.. И ему уже все равно, от чего он умер.

Вадим Борисович, еще более убедили в целесообразности предложения. И в мире, и у вас в СПб уже накоплен большой опыт  по наблюдению и лечению артропатии Шарко у больных диабетом, и кому как не Вам ЕСТЬ что рассказать о клинических особенностях, тактике, прогнозе, вариантах лечения. И мадам Гурьева, посмею предположить, тоже выдвигала идею о выделении такой формы в классификации СДС не ради статьи или новой классификации, а по обоснованной потребности. И то, что у нас с нашими псевдонаучными наблюдениями появились такие же мысли, разве не свидетельствует о движении вперед и намерении усовершенствовать имеющийся алгоритм .. без претензии на новую науку.. о патологии, которая сама по себе является синдромом (диабетической стопы)..

Разделяю мнение, что нейроостеоартропатическая форма ИМЕЕТ свои особенности, а именно, патогенез, клинические проявления, прогноз и тактику лечения, отличающиеся как от нейропатической формы, так  от нейро-ишемической. Абсолютно согласна, что эта форма имеет право на отдельную строку в классификации, поскольку именно это даст возможность знать о ней не только узким специалистам, а как раз тем, кто воюет на переднем крае вместо сети кабинетов диабетической стопы.
Может, следует подобное "особое мнение" изложить в виде статьи где-нибудь в Сахарном диабете??

Первым делом хочется еще раз сказать СПАСИБО Сергею за то, что информация о проведении конференции вовремя появилась в сети и была принята к сведению, и всем организаторам этого мероприятия. У нас получился веселый мастеркласс по кастам.