Уважаемые господа.

Пациентка, 67 лет. Диабет в течение 10 лет, на инсулине.
Около 4 месяцев назад травма в быту, после чего сформировалась трофическая язва - лечилась два месяца самостоятельно: печеная морковка, ..... Месяц лечения у хирурга - безрезультно (в т.ч. и простагландины, берлитион...)

Сейчас беспокоит выраженнейший болевой симптом в области язвы (не спит). Трамадол (на несколько часов), мовалис, амитриптилин, габапентины - не помогают.
На УЗДГ кровоток на стопах магистрально-измененный. ЛПИ не удается измерить (медиакальциноз - синдром несжимаемой артерии).
В анализах кроме СОЭ 38 мм/час, креатинина 108 мкмоль/л, гликозилированного гемоглобина 9% ничего.
Некрэктомия в первый день - ткани сильно кровоточат. Антибиотикотерапия (левофлоксацин+далацин)
Гидрогелевые повязки (биооклюзив+левомеколь) после некрэктомии, первые два дня - ок. Потом в ране некроз. Переход на актисорб - выраженнейший болевой симптом.

Что делать? Аналгезия?

Всем спасибо!

"Более подробно все это описано в бумажных книгах, если надо - приведу ссылки." - приведите пожалуйста

For Bregva - Можно ли ознакомиться с АРМ "рабочее место подиатра"?

Господа. Подскажите какими унифицированными методами происходит диагностика нейропатии, используются ли в международной практике шкалы (типа нейропатического счета)..., классификация нейропатии по степени тяжести.

Сообщите пожалуйста оную...

Ну вот лечение пациента закончено. Отдельное спасибо Сергей Валентиновичу (Эндокринологический центр РАМН Росмедтехнологий) за оказанную помощь в протезировании пациента.
Для левой стопы, всвязи с полной нестабильностью голеностопного сустава, изготовлен ортопедический аппарат. После была изготовлена ортопедическая обувь. С сентября пациент приступил к "обычной жизни" - самостоятельно ходит на работу (зав кафедрой!), собирается в бассейн.

Прошу прощение за задержку с ответом. И большое спасибо за советы.
Пацентка отказалась от любого оперативного лечения и госпитализации в больницу. Лечение на дому.
Комплексная терапия диабета (лантус, вазонит 600, сулодексид, аспекард, липримар)+пероральная анибактериальная терапия в течении 6 месяцев с многократными бакпосевами и определением чувствительности флоры (далацин, абактал, локсоф)+перевязки с Актисорбом.
В августе произошла мумификация и самоампутая пальца. Отек и воспалительные явления купировались. Болевой симптом не беспокоит.

Применяли личинки мух у 5 пациентов с диабетической флегмоной стопы. Результаты хорошие. Однако есть проблема с поставкой "местных" опарышей в холодное время и естественно с их стерилизацией. Попытки связать с фирмой производителем не увенчалась успехом. Может у кого получиться, сообщите результаты: http://www.zoobiotic.co.uk/index.html.

Что слышно было про вакуум-терапию, она по прежднему актуальная?

Небольшой отек на тыле стопы в области ран есть....он то больше, то меньше, в течении последних 1,5 месяцев. На голень процес не распространяется.
Анализы просто идеальные, все в норме, ни одного признака синдрома системного воспалительного ответа.
Пользуюсь для санации раны ОКТЕНИСЕПТОМ. Ваше мнение?
Перешел на Актисорб. Нужно ли его перед укладкой в рану увлажнять?

Спасибо за совет. Если честно первый раз слышу на счет подсолнечного масла.

Очень хотелось услышать мнение ангиохирургов.

Кстати насчет геля спасибо.
Скажите пожалуйста, где это можно прочитать.

Сосудистые хирурги в моем городе говорят, что "вшиться" не куда.
Хотелось бы узнать мнение ангиохирургов.

Т.е. получается, ни чего не делать (может палец ампутировать с резекцией головки плюсневой кости?)

Пациентка К, женщина 79 лет.
Диабет тип 2, ни когда не лечила (10-15 лет).
6 месяцев назад отметила появление стрелющих болей в ноге. Около 3 месяцев на фоне полного благополучия отметила появление небольшой ранки на тыле! стопы. Лечила самостоятельно.
К врачу обратилась 26 апреля 2008. При первичном осмотре неглубокая поверхностная рана до 8 мм в диаметре, дно- поверхностная фасция, перфокального воспаления нет, отделяемое скудное серозное без запах. Грануляций нет, участки некротизированных фасциальных структур. Бакпосев роста не дал.
Сахара - 20-12 ммоль за сутки.
Уровни креатинина, азотистых оснований в норме.
УЗИ сосудов: на бедренной, подколенной, берцовых артериях в верхней трети голени магистральный кровоток. Множественные стенозы берцовых артерий. Окклюзия ПББА от нижней трети голени. Сегментарная окклюзия ЗББА на уровне голеностопа (кровоток декомпенсированный - PS=13см/с, RI=0,37).  Окклюзия МБА в средней, нижней трети голени, сегмент от уровня голеностопа проходим, заполняется из бассейна ЗББА (кровоток компенсированный: PS 18см/с, RI 0,63).

В течении 1 месяца а/б терапия(далацин+левофлоксицин), инсулинотерапия (лантус), корреция АД+...., аспекард, вазонит.
Перевязки: повидон, сильверсель, увлажнение раны - SUPRASORB G (гель).
Достигнута нормализация АД, сахар 5-10 ммоль/л в течении суток.

В ране отрицательная динамика, на смотря на то что появились единичные островковые грануляции, прогрессия некроза (по типу сухого) вглубь стопы - выполнена резекция сухожилия разгибателя 4 пальца, увеличение в диаметре раны до 2 см, вскрытие капсулы 4 плюснефалангового сустава, остеомиелит? головок, появилась боль при пальпации подошвы в области 4 плюснефалангового сустава.

Ваша тактика: ампутация на уровне в/трети бедра?....что добавить к лечению?

Господа. У кого-нибудь есть опыт работы с Харьковским институтом протезирования?

Доброго времени суток!
Две недели назад у пациента закрылись свищи в области латерального края культи левой стопы (выполнен кюретаж остеомиелитически пораженной 4,5 плюсневой кости, бакпосев - эшерихия, чувствительная к абакталу). Раневых дефектов на обеих стопах нет. Весь курс лечения занял 6 месяцев, из них 4 месяца - пациент не вставал с кровати.
Еще раз большое спасибо всем создателям и участникам форума за огромную помощь в лечении.

Теперь стоит вопрос о протезировании пациента. Протезирование правой ноги представляется мне более простым. С левой ногой гораздо сложнее, т.к. при нагрузке на нее имеет место сильная пронация стопы кнаружи. Хотелось бы услышать ваши предложения по протезированию данного пациента.