Господа-а-а-а....

Стоит ли "играться" в этапную "нарезку"

. Что за терминология?  Вот потому-то высокой наукой  и занимаются эндокринологи, иммунологи, патофизиологи,  а удел хирургов "играться" в этапную "нарезку". Есть показания к операции, опирающиеся на конкретную объективную картину у конкретного больного. Есть показания к виду обезболивания, объему и срокам операции, к уровню ампутации, к тому, как заканчивать операцию- швами или оставлять рану открытой и т.д. Если есть неудача - продолженный, вторичный некроз, значит показания были недостаточно четко сформулированы, или не соответствовали истинной картине. Надо искать, вырабатывать, совершенствовать алгоритм, стремящийся к абсолютно стандартизованному: хирург провел пальцем по строчкам классификации, нашел "свой" случай, а там написано, что, как и когда надо исследовать у пациента и дальше- что, как и когда надо делать - вот идеал. Причем указаны и рез-ты анализов, и результатыты инструментальных исследований и их динамика, при необходимости. Как при остром холецистите или при язвенной болезни, или остром аппендиците. Там ведь как? Выработаны и приняты  правила - мы их выполняем. Если не выполняем, получаем - по полной программе. Так и здесь - все должно быть  разложено по полочкам. Если пока что не разложено,- будем раскладывать - локальные операции на стопе при СДС - дело новое, всего-то лет 8-10 существует (в России). Давайте откажемся от бытовых словечек и будем называть вещи своими правильными именами. Тогда и научный, аналитический взгляд на проблему будет низбежно формировться, не хуже чем у ученых фундаментальной науки.

Согласна. Пишем статью в "Вестник хирургии" имени моего однофамильца. Этот незначительный момент помогает быстрому опубликованию.

На рынке России появилась фирма с вакуум-технологиями. Очень дорого - 2 млн. руб стоит вакуум- компрессор и расходные материалы для 1 больного. Компрессор многоразовый.

Информационное письмо для авторов публикаций

Вот она "виртуальность" заочных консультаций! Даже самые лучшие снимки не заменят одного единственного осмотра больного!У нас один очень опытный  хирург, который долго был руководителем клиники, в таких случаях любит поговаривать:"Больной лучше знает, нужна ему операция или нет". Но поговаривает  так в случае благополучного исхода. А в случае неблагополучного...Надеюсь понятно, что получаешь по полной программе. За все несет ответственность лечащий врач -  и за успех и за неудачу. Желаю успехов.

Юрий, результат хороший. Можно опубликовать как case report  в центральной печати и/или отправить абстракт на 8 форум DFSG. Кстати, у нас в клинике готовится к печати сборник работ кафедры. Приглашаются желающие опубликовать свои труды. В сборнике будет раздел "Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы". Прилагаю "Информационное письмо" для авторов.

Господа, подскажите, какие фирмы производят аппарты для VAC терапии и есть медпредставительства на территории СНГ.

Yury, имеется новая информация по интересующему
Вас вопросу.
С уважением, grekova

Если доеду до конгресса - только "за"

Константин, насчет внутрикожных и "П"  швов  на стопе при гнойных процессах - не убедили, впрочем, и не старались убедить.А как же Ваш вопрос?:
..."А вот как народ ушивает кожу ...? Ведь ишемия кругом " . Собственно, то, что Вы называете агрессивной хирургией, в настоящее время не подлежит сомнению и обсуждению. Некрэктомия до здоровых тканей - это  закон при синдроме диабетической стопы. Так что речь здесь идет не о тактике, а о технике - КАК ушивать рану. То, что ее надо стремиться ушивать, закрывать пластическими способами первично или отсроченно и т. д.,  понятно каждому здравомыслящему гнойному хирургу, занимающемуся проблемами СДС. Но надо ли настойчиво рекомендовать широкой аудитории нашего сайта применять в экстренных случаях, при гнойно-некротических поражениях стопы внутрикожный непрерывный  или "П" образный шов? Впрочем, может быть, у Вас есть возможность определять парциальное  напряжение  кислорода в тканях стопы до и после операции? Если это так, то Вы действительно можете точно иссекать ткани не только явно девитализированные (0,1-0,57 кПа) но и зоны: ишемическую (0,1-0,57 кПа), так называемого нарушенного локального кровотока (0,57-1,9 кПа), зону критического  локального кровотока (1,9-2,68 кПа). Показано, что только  при рО2 не ниже 2,68 по периметру ушитой  раны (после некрэктомии) на расстоянии 1-2 см от ее края ,  возможно заживление per primam. Я думаю, что для благополучного заживления внутрикожного косметического шва уровень рО2 должен быть еще выше. Таким образом, планируя обычные узловые кожные швы с достаточным расстоянием между ними, и не используя явно ишемизирующие методы ушивания (швы Донати, «П», «восьмерки» и др.)мы позволяем себе более экономно иссекать кожу, сохраняя лишние  1-2 см мягких тканей для укрытия костей, суставов сухожилий и др.структур, которые не могут быть оставлены открытыми. Повторюсь, что при плановых вмешательствах на стопе при СДС (ортопедических коррекциях или др.) внутрикожный шов, по-видимому) имеет право на существование.

Yury, как дела у пациентки?

Коллеги, здорово, что столько мнений. Но... каков уровень доказательности таких рискованных рекомендаций, как внутрикожный шов при гнойно-некротических процессах на стопе?
Напрашивается соображение, что шьете по абсолютно здоровой коже! Когда производишь локальную операцию на грани фола, в гное и некрозе, думая о спасении конечности от высокой ампутации, сохраняя каждый сантиметр кожи, которой после тщательной некрэктомии часто не хватает и на простое ушивание раны,стоит ли думать о косметическом шве? Оглядываясь на сделанных пару сотен операций на стопе именно в таких ситуациях, не припоминаю, чтобы думалось о косметике. Думаешь прежде всего о вторичном некрозе, который либо возникнет, либо нет на 3-5 дни.При плановых ортопедических коррекциях - это может быть способом выбора, на мой взгляд. Но много ли у нас делается ортопедических коррекций при СДС? По-моему, шов Донати вреден для больного СД в любой топографической области, особенно на стопе. "Правильный" шов Донати проводится вначале через дно раны, а затем, при возврате, подхватывает  кожу, отступя 3-4 мм от края. Налицо дополнительная ишемия.От "П"-образных швов отказались по той же причине.Мы тщательно ушиваем п/клетчатку до соприкосновения кожных краев, а края кожи лишь фиксируем, без особого натяжения нити, на расстоянии не менее чем 10-12 мм друг от друга, отступая от края на 3-4 мм. На культе бедра особого тщания не требуется. Ушивание культи голени требует особого отношения (по-моему, я писала об этом в описании способа Митиша-Светухина).

Юлиана, у меня вопрос слегка офф-топ: считаете ли Вы, что по распространенности отека можно определить распространенность гнойного процесса?

Привет, коллеги. Сформировался ответ у меня , если позволите. Да, можно.Но  хирургия по точности третья после метеорологии и богословия...
Каждое слово имеет множество оттенков. Не по распространенности, а по распространению. Имеется в виду динамика процесса. Зачастую при СДС о появлении гноя в глубоких пространствах подошвы мы можем судить лишь по нарастанию реактивного отека тыла стопы. Здесь имеет значение направление оттока лимфы от подошвы,  рыхлость жировой клетчатки на тыле, отсутствие вертикальных фиброзных тяжей, подвижность кожи. Причем, реактивный отек довольно быстро распространяется (особенно при нейропатической стопе) по тылу  выше лодыжек, находясь далеко "впереди" гноя. Например, при распространенной влажной гангрене стопы (больше 2-х ее анатомических областей) п/клетчатка на бедре на разрезе бывает желеобразной консистенции, стерильной при посеве. Т. е.  наличествует именно реактивный отек. Мы считаем, что возрастание и проксимальное распространение или, наоборот,сокращение реактивного отека - есть неплохой маркер отрицательной или положительной динамики имеющегося гнойно-некротического процесса при СДС.

Приветствую, коллеги.  Мне кажется, что сейчас у больной имеется влажный некроз дистальных отделов стопы. Имеется гнойный артрит 4 плюсне-фалангового сустава, не исключена межпальцевая флегмона в 3 -4 межпальцевых промежутках. Показано оперативное лечение в срочном порядке. Локальная операция на стопе была бы показана при отсутствии окклюзий  ЗББА и ПББА, при стенозе до 75%, либо при более дистально расположенном гнойно-некротическом процессе.На мой взгляд, пациентке в настоящее время показана ампутация нижней конечности в в\з голени (я поняла, что стенозы и окклюзия ЗББА и ПББА имеются в средней и нижней третях). Если есть отек и гиперемия на голени, рану ушивать наглухо рискованно.Можно опилы костей укрыть мышцами, уложить тампоны с подсолнечным маслом, на кожу-фасцию наложить швы -держалки, которые завязываются "на бантик" над тампонами. Смена тампонов - ежедневно.При благополучном течении, держалки можно завязать наглухо через 5-6 дней. При продолженном некрозе можно побороться за культю этапными некрэктомиями, перевязками и пр. Попытка сохранить коленный сустав - это максимум, что можно сохранить в данной ситуации. Через 3-4 дня процесс станет распространенным (мы считаем его таковым при распространении  более чем на две анатомические области стопы) и придется ампутировать above knee. Думаю, что, например, субинтимальная ангиопластика  была бы целесообразна 1 месяц назад.  Назначение алпростадила и сулодексида целесообразно и сейчас.
Желаю успеха

Большое спасибо доктору Липин за  сведения из истории проблемы диабетической стопы.

Согласна с доктором Privolnev относительно приживления тонкого (0,3-0,5) дерматомного лоскута, пересаженного на резецированную кровоточащую, лучше губчатую кость при СДС. Думала, что кроме как у нас, ни у кого таких наблюдений нет. Спасибо. Конечно, подобные "упражнения" производятся "не от хорошей жизни", а при невозможности закрыть чем-либо место резекции после некрэктомии. Несколько раз мы использовали для этого и консервированную ксенобрюшину. Гланое здесь предотвратить высыхание кости и ее неизбежный некроз. Бывало, что дерматомный лоскут приживал. Однако чаще - лизировался, но под ним формировались грануляции и далее была возможна настоящая пластика.