Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Март 28, 2024, 08:44:59 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Коллеги, переходите общаться сюда:
https://www.facebook.com/groups/angiopicture/
Группа Angiopicture в Facebook. Закрытая группа, для вступления пишите тамошнему администратору Улыбающийся
 
  Начало Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
  Просмотр Сообщений
Страниц: « 1 2 3 4 5 6 »
61  Treatment // Лечение / Modern dressings // Современные перевязочные материалы / Современные перевязочные материалы для покрытия резецированной кости : Январь 08, 2008, 10:11:13
Благодарю за оперативность. Может быть у кого-то есть еще соображения?
62  Treatment // Лечение / Modern dressings // Современные перевязочные материалы / Современные перевязочные материалы для покрытия резецированной кости : Январь 07, 2008, 05:26:36
Уважаемые коллеги. Обращаюсь к знатокам современных повязок. Какую из них вы могли бы предложить для изоляции небольшого участка резецированной губчатой кости, которую нет возможности закрыть  кожными лоскутами (перемещенным, смещенным, ротированным и пр. ). Дерматомным тонким (0,3мм) пробовали. Успех переменный. По крайней мере, кость  "не сохнет" до момента некроза лоскута, в среднем 5-6 дней. Иногда чудесным образом частично приживает. По идее, повязка должна "прилипнуть" к кости и изолировать ее, создавать постоянную влажную среду и интенсивно стимулировать грануляции.
Надеюсь на скорый ответ
63  Charcot foot // Диабетическая остеоартропатия / Common issues // Общие вопросы / Re: Классика жанра : Январь 03, 2008, 07:29:34
Спасибо, Олег. Ваша интерпретация хороша с точки зрения практического подхода к лечению: после любой малой ампутации - ортопедическая коррекция для предотвращения деформации, язвы и т.д. А с точки зрения теории? Асептический некроз, фрагментация кости ведь может дать начало свищу? Все происходит в межфаланговом суставе; давление в нем возрастает, кожа истончается и т.д. Может быть, можно  предотвратить все это своевременной иммобилизацией в период якобы острого "артрита", а не оперировать с диагнозом - "отеомиелит"? Но для этого надо признать, что ДОАП межфаланговых суставов встречается.
64  Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: Нужна помощь : Январь 03, 2008, 06:49:08
Юрий, с Новым годом. Как дела у обсуждаемого пациента?
65  Charcot foot // Диабетическая остеоартропатия / Common issues // Общие вопросы / Re: Классика жанра : Январь 02, 2008, 07:08:21
Уважаемые коллеги. Позвольте вернуться к ДОАП. Как вы относитесь к классификации И. И. Дедова?
Стадии диабетической остеоартропатии 
(Дедов И. И.с соавт.,1998):
1 (острая) стадия
      Отек стопы, местная гиперемия и гипертермия, остеопороз костей стопы, микропереломы
2 (подострая) стадия
      Фрагментация костей, уплощение сводов. Отек и воспаление уменьшаются           
3 (хроническая)  стадия
       Выраженная деформация стопы. Наличие спонтанных переломов и вывихов. Вальгус внутреннего свода. Молоткообразные пальцы. Фрагментация костей, периостальные и параоссальные обызвествления     
4 стадия (осложнений)
       Язвенные дефекты, свищи, остеомиелит, флегмона стопы, гангрена стопы
Можно ли отрицать наличие ДОАП в межфаланговых суставах?
Наблюдала случаи якобы спонтанного развития свищей в их проекции и фрагментации суставных поверхностей. Спонтанными - в том смысле, что больные напрочь отрицали наличие язвы. Полностью согласна с Олегом, что в данном случае следует лечить  как остеомиелит: оперировать и пр. Вопрос в том, что несколько таких  больных, в течение  2-3 лет постепенно теряли палец за пальцем по схеме: свищ- гной- секвестры из свища- хирургический стационар- ампутация пальца.  Неужели во всех случаях - сразу остеомиелит? К сожалению, хирург  стационара чаще всего видит печальный итог развития острого состояния, а течение оценивает по рассказу больного.
66  Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: Кандидозное поражения язвы стопы : Январь 02, 2008, 06:24:14
Вадим Борисович, может быть, поступить сугубо ненаучно: 0,5% раствор дифлюкана (для приема внутрь) применить  местно, при перевязках, в дополнение к повязке, или просто промывать им язву.
67  Treatment // Лечение / Common issues // Общие вопросы / Re: Бесполезные методы лечения // Useless treatment modalities : Январь 02, 2008, 06:11:13
Дорогие Коллеги, с Новым годом Вас. Примите мои наилучшие пожелания и самые искренние поздравления.
Вопрос о некоторых давно известных препаратах. Ваше отношение к применению 1) анаболических гормонов (типа ретаболила) и 2) витаминов "А" и "Е" у пациентов с СДС и острыми гнойно-некротическими поражениями. Речь идет о комплексном лечении. Есть ли смысл включать их в схему медикаментозной терапии?
68  Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Re: Реваскуляризация : Декабрь 23, 2007, 01:16:24
Здравствуйте, коллеги. Светлана, по-моему от Вас был вопрос о статинах:препараты выбора, дозы, курсы, цели терапии, контроль и пр. Сам вопрос я почему-то не нашла. М.б. Юлиана уже его убрала. Сегодня мне попался обзор о статинах по адресу
 http://angio.health-ua.com/article/88.html
"Статины и сахарный диабет: данные доказательной медицины"- сентябрь, 2007
69  News and announsments // Новости и объявления / Guidelines // Рекомендации / Re: American Colledge of Foot & Ankle Surgeons Guidelines on DF : Декабрь 23, 2007, 01:02:51
Уважаемая Swan! Мне очень понравилась Ваша идея о переводе  рекомендаций.
70  Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Re: Реваскуляризация : Декабрь 14, 2007, 10:06:03
Спасибо, Светлана. Диалог - это хорошо. Мне кажется, что ВСЕМ пациентам с сахарным диабетом необходимо стремиться производить УЗДГ, по крайней мере, артерий нижних конечностей, а по возможности - и дуплексную визуализацию, в городах, где имеется такая возможность.  А, тем более, тем пациентам, которые имеют отмеченные Вами симптомы. Не беда, если в районной поликлинике  нет хорошего аппарата. Хоть один дуплекс в городе, или в области да имеется. А теперь такие аппараты нагружают (платно) по полной программе. Главное - убедить пациента в необходимости истратить 400-500 рублей , и  что игра стоит свеч. Я убеждаюсь всё больше и больше, что даже молодые эндокринологи, не видят  необходимости в таком скриннинге, и  что первое УЗДГ производится при наличии гнойно-некротического процесса на стопе. Порой, и в этом случае не делают.
Кстати, о пульсе. Многие считают, что наличие пульсации на тыльной артерии стопы или з. б\б артерии не исключает наличия ишемии при СДС, из-за  атеросклероза Monekenberg. Но это мнение разделяют не все. Так, Олег? Выскажетесь по этому поводу.
Могу привести некторое количество КЛИНИЧЕСКИХ симптомов и проб, найденных в разных источниках:
Диагностическая  ценность приведенных ниже признаков в том, что они основаны на объективных изменениях и не зависят от ощущений пациента.
Проба Голдфлама (Gоldflam). В положении лежа на спине больной приподнимает обе нижние конечности, слегка сгибает их в коленных суставах и производит сгибательные и разгибательные движения в голеностопных. При нарушениях кровообращения  появляется быстрая утомляемость в пораженной конечности.
Проба Казаческу. По передней поверхности вдоль всей нижней конечности проводят черту тупым предметом. Обрыв покраснения кожи указывает на уровень расстройства артериального кровообращения.
Марбурга (Marburg) симптом: Синюшные пятна на бледной плантарной поверхности стопы.
Проба Ратшоу (Ratschow).  В положении лежа больной поднимает ноги до угла в 45о и медленно их скрещивает. Побледнение кожи подошвы появляется спустя 2 минуты
Описаны также клинические признаки декомпенсации коллатерального кровотока при хронической ишемии нижних конечностей.
Проба Алексеева. У здорового человека после ходьбы 2000 м кожная температура в 1 межпальцевом промежутке повышается на 1,8 -2.0о. у больных с нарушением кровоснабжения через 300-400 м кожная температура, напротив,  снижается на 1-2о. Проба позволяет выявить функциональную недостаточность коллатерального кровообращения и приобретает особую ценность благодаря  современным электронным приборам для точных измерения кожной температуры.
Проба Тюфье (Tuffier). При одновременном пережатии вен и магистральной артерии конечности подкожные вены напрягаются только при развитом коллатеральном кровообращении, при его недостаточности подкожные вены остаются в спавшемся состоянии.
71  Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Re: Реваскуляризация : Декабрь 12, 2007, 08:26:42
Светлана, хороший вопрос! Я, в свою очередь, еще хотела бы спросить, как вы ставите диагноз "2Б и выше  по Фонтейну" при нейроишемической стопе? Болей-то, понятное дело, нет. "Чистая" ишемия при СДС - это всего-то в среднем 10% случаев.
72  Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: Нужна помощь : Декабрь 11, 2007, 11:04:26
 Здравствуйте, уважаемые коллеги. Позвольте реплику.
"...некротический процесс стабилизирован".
Нечеткая оценка. Некроз в ране либо имеется (тогда его надо немедленно иссекать ), либо его нет (тогда рану надо закрывать пластически). Кстати,
"...вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюсне-фалангового суставов".
Это тоже некроз, причем, учитывая длительность процесса, некроз не только капсул, но и суставных поверхностей,   + гнойный артрит.
Мне кажется, что без некрэктомии и экзартикуляции пальцев здесь не обойтись.
73  Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: Как лечат диаб.стопу в Австралии (зарисовки) //DF treatment in Australia (photo) : Декабрь 11, 2007, 09:11:58
 Олег, прошу  разрешения включить Ваши очень поучительные австралийские фотографии  (со ссылкой на Вас) в презентацию лекции по синдрому диабетической стопы для студентов ЧелГМА (5 курс) и интернов -хирургов. Если согласны - дайте текст ссылки. Лекция для интернов через 2 дня.
74  Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: Нужна помощь : Декабрь 09, 2007, 10:46:08
Привет всем. Если бы мне пришлось  решать вопрос о дальнейшей хирургической тактике у этого пациента, я бы рассуждала следующим образом. Больной оперирован 24 дня назад. Стабилизировать раневой процесс за это время не удалось. Арсенал почти исчерпан. В ране постоянно появляется вторичный некроз, распространяясь латерально, к 5 плюсневой кости и проксимально, по направлению к пяточной кости по п\клетчатке, подошвенному апоневрозу .В настоящее время имеется также гнойный артрит и наверняка контактный остит суставных поверхностей костей 1-4 плюсне-фаланговых суставов. Кроме того, под латеральным кожно-фасциальным лоскутом отчетливо видны некротические ткани, причем граница некроза, наверняка распространяется на 1-1,5 см латеральнее основания лоскута, до  проекции 5 плюсневой кости и 5 плюсне-фалангового сустава. Болезненностью при пальпации это не проверишь, т.к. имеются выраженные сенсорный расстройства. Границу некроза можно выявить только продлевая имеющийся разрез клюшкообразно, под основанием пальцев, поперек подошвы по направлению к основанию 5 пальца, одновременно отворачивая и отсепаровывая лоскут до тех пор, пока не появятся здоровые ткани. Таким образом, в настоящее время безусловно показана некрэктомия в операционной  под наркозом или под спинальной анестезией. Некроз капсул п\ф суставов никогда не бывает локальным.Он будет продолжаться до тех пор, пока пока вся капсула не превратится в серо-зеленый "кисель". А тогда появится клиника параартикулярных флегмон всех 4 п\ф суставов. Может быть последовательно, может быть одновременно. Это проявится краснотой и отеком на тыле основания пальцев. Деструкция капсулы 5 п\ф сустава близка и неизбежна. Таким образом, следует второй вывод: безусловно показана ампутация дистальных отделов стопы, т.е.- всех пальцев с резекциеей головок плюсневых костей.
Несколько соображений по технике некрэктомии. ОБЯЗАТЕЛЬНО резецировать подошвенный апоневроз тщательнейшим образом до мышечной ткани. Причем латеральный и проксимальный срез его ушить, погрузить подкожно-мышечными кетгутовыми узловыми швами по всему периметру раны, чтобы он не был виден в ране. Иначе, снова будет его продолженный некроз. К клюшкообразному поперечному разрезу  обязательно добавить рассечение основной раны проксимально, к пятке, т. к. видно, что некроз распространяется под кожей почти до места прикрепления подошвенного апоневроза в пяточной кости. Протянете с некрэктомией здесь - получите контактный остит пяточного бугра, придется деласть его плоскотную резекцию.
Закончить операцию целесообразно ушиванием мягких тканей над опилами плюсневых костей, желательно, чтобы это была вначале надкостница, затем мышцы с грануляциями с подошвенной стороны, кожа и п\клетчатка с тыльной стороны. Потом, даст Бог, сделаете пластику подошвенной раны дерматомным лоскутом средней толщины в сочетании с вторичными швами. Будет он прекрасно на этом лоскуте ходить. Мы в этом убеждены. (опыт более 100 пациентов). Жалаю успеха. Если есть вопросы с удовольствием отвечу. Относительно вакуума. Мы бы, конечно, после всего того, о чем я писала, сделали бы вакуум в нашей модификации на сформированную рану прямо в операционной. Нужен только централизованный вакуум или компрессор от бытового холодильника, трубки от капельниц, стерильный поролон и липкая пленка для операционного поля. Юлиана выложила методику, так по-моему. Попробуйте применить. Для вакуума противопоказаний нет.
75  Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Re: Реваскуляризация : Сентябрь 23, 2007, 01:28:10
Благодарю за ответы. У наших ангиохирургов действительно небольшой опыт дистального шунтирования, и результаты тоже...небольшие. "Консенсус" у нас есть, а за TASC ll большое спасибо. Вопрос. Цитата из  "Рекомендаций",(стр. 76): " Эндоваскулярные методики лечения больных с ишемией нижних конечностей заключаются в баллоннной ангиопластике, стентировании, имплантации стент-графтов." Расскажите о стент-графтах.
Страниц: « 1 2 3 4 5 6 »
Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!