Просмотр Сообщений
|
Страниц: « 1 2 3 4 5 6 »
|
62
|
Treatment // Лечение / Modern dressings // Современные перевязочные материалы / Современные перевязочные материалы для покрытия резецированной кости
|
: Январь 07, 2008, 05:26:36
|
Уважаемые коллеги. Обращаюсь к знатокам современных повязок. Какую из них вы могли бы предложить для изоляции небольшого участка резецированной губчатой кости, которую нет возможности закрыть кожными лоскутами (перемещенным, смещенным, ротированным и пр. ). Дерматомным тонким (0,3мм) пробовали. Успех переменный. По крайней мере, кость "не сохнет" до момента некроза лоскута, в среднем 5-6 дней. Иногда чудесным образом частично приживает. По идее, повязка должна "прилипнуть" к кости и изолировать ее, создавать постоянную влажную среду и интенсивно стимулировать грануляции. Надеюсь на скорый ответ
|
|
|
63
|
Charcot foot // Диабетическая остеоартропатия / Common issues // Общие вопросы / Re: Классика жанра
|
: Январь 03, 2008, 07:29:34
|
Спасибо, Олег. Ваша интерпретация хороша с точки зрения практического подхода к лечению: после любой малой ампутации - ортопедическая коррекция для предотвращения деформации, язвы и т.д. А с точки зрения теории? Асептический некроз, фрагментация кости ведь может дать начало свищу? Все происходит в межфаланговом суставе; давление в нем возрастает, кожа истончается и т.д. Может быть, можно предотвратить все это своевременной иммобилизацией в период якобы острого "артрита", а не оперировать с диагнозом - "отеомиелит"? Но для этого надо признать, что ДОАП межфаланговых суставов встречается.
|
|
|
65
|
Charcot foot // Диабетическая остеоартропатия / Common issues // Общие вопросы / Re: Классика жанра
|
: Январь 02, 2008, 07:08:21
|
Уважаемые коллеги. Позвольте вернуться к ДОАП. Как вы относитесь к классификации И. И. Дедова? Стадии диабетической остеоартропатии (Дедов И. И.с соавт.,1998): 1 (острая) стадия Отек стопы, местная гиперемия и гипертермия, остеопороз костей стопы, микропереломы 2 (подострая) стадия Фрагментация костей, уплощение сводов. Отек и воспаление уменьшаются 3 (хроническая) стадия Выраженная деформация стопы. Наличие спонтанных переломов и вывихов. Вальгус внутреннего свода. Молоткообразные пальцы. Фрагментация костей, периостальные и параоссальные обызвествления 4 стадия (осложнений) Язвенные дефекты, свищи, остеомиелит, флегмона стопы, гангрена стопы Можно ли отрицать наличие ДОАП в межфаланговых суставах? Наблюдала случаи якобы спонтанного развития свищей в их проекции и фрагментации суставных поверхностей. Спонтанными - в том смысле, что больные напрочь отрицали наличие язвы. Полностью согласна с Олегом, что в данном случае следует лечить как остеомиелит: оперировать и пр. Вопрос в том, что несколько таких больных, в течение 2-3 лет постепенно теряли палец за пальцем по схеме: свищ- гной- секвестры из свища- хирургический стационар- ампутация пальца. Неужели во всех случаях - сразу остеомиелит? К сожалению, хирург стационара чаще всего видит печальный итог развития острого состояния, а течение оценивает по рассказу больного.
|
|
|
70
|
Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Re: Реваскуляризация
|
: Декабрь 14, 2007, 10:06:03
|
Спасибо, Светлана. Диалог - это хорошо. Мне кажется, что ВСЕМ пациентам с сахарным диабетом необходимо стремиться производить УЗДГ, по крайней мере, артерий нижних конечностей, а по возможности - и дуплексную визуализацию, в городах, где имеется такая возможность. А, тем более, тем пациентам, которые имеют отмеченные Вами симптомы. Не беда, если в районной поликлинике нет хорошего аппарата. Хоть один дуплекс в городе, или в области да имеется. А теперь такие аппараты нагружают (платно) по полной программе. Главное - убедить пациента в необходимости истратить 400-500 рублей , и что игра стоит свеч. Я убеждаюсь всё больше и больше, что даже молодые эндокринологи, не видят необходимости в таком скриннинге, и что первое УЗДГ производится при наличии гнойно-некротического процесса на стопе. Порой, и в этом случае не делают. Кстати, о пульсе. Многие считают, что наличие пульсации на тыльной артерии стопы или з. б\б артерии не исключает наличия ишемии при СДС, из-за атеросклероза Monekenberg. Но это мнение разделяют не все. Так, Олег? Выскажетесь по этому поводу. Могу привести некторое количество КЛИНИЧЕСКИХ симптомов и проб, найденных в разных источниках: Диагностическая ценность приведенных ниже признаков в том, что они основаны на объективных изменениях и не зависят от ощущений пациента. Проба Голдфлама (Gоldflam). В положении лежа на спине больной приподнимает обе нижние конечности, слегка сгибает их в коленных суставах и производит сгибательные и разгибательные движения в голеностопных. При нарушениях кровообращения появляется быстрая утомляемость в пораженной конечности. Проба Казаческу. По передней поверхности вдоль всей нижней конечности проводят черту тупым предметом. Обрыв покраснения кожи указывает на уровень расстройства артериального кровообращения. Марбурга (Marburg) симптом: Синюшные пятна на бледной плантарной поверхности стопы. Проба Ратшоу (Ratschow). В положении лежа больной поднимает ноги до угла в 45о и медленно их скрещивает. Побледнение кожи подошвы появляется спустя 2 минуты Описаны также клинические признаки декомпенсации коллатерального кровотока при хронической ишемии нижних конечностей. Проба Алексеева. У здорового человека после ходьбы 2000 м кожная температура в 1 межпальцевом промежутке повышается на 1,8 -2.0о. у больных с нарушением кровоснабжения через 300-400 м кожная температура, напротив, снижается на 1-2о. Проба позволяет выявить функциональную недостаточность коллатерального кровообращения и приобретает особую ценность благодаря современным электронным приборам для точных измерения кожной температуры. Проба Тюфье (Tuffier). При одновременном пережатии вен и магистральной артерии конечности подкожные вены напрягаются только при развитом коллатеральном кровообращении, при его недостаточности подкожные вены остаются в спавшемся состоянии.
|
|
|
72
|
Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: Нужна помощь
|
: Декабрь 11, 2007, 11:04:26
|
Здравствуйте, уважаемые коллеги. Позвольте реплику. "...некротический процесс стабилизирован". Нечеткая оценка. Некроз в ране либо имеется (тогда его надо немедленно иссекать ), либо его нет (тогда рану надо закрывать пластически). Кстати, "...вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюсне-фалангового суставов". Это тоже некроз, причем, учитывая длительность процесса, некроз не только капсул, но и суставных поверхностей, + гнойный артрит. Мне кажется, что без некрэктомии и экзартикуляции пальцев здесь не обойтись.
|
|
|
74
|
Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: Нужна помощь
|
: Декабрь 09, 2007, 10:46:08
|
Привет всем. Если бы мне пришлось решать вопрос о дальнейшей хирургической тактике у этого пациента, я бы рассуждала следующим образом. Больной оперирован 24 дня назад. Стабилизировать раневой процесс за это время не удалось. Арсенал почти исчерпан. В ране постоянно появляется вторичный некроз, распространяясь латерально, к 5 плюсневой кости и проксимально, по направлению к пяточной кости по п\клетчатке, подошвенному апоневрозу .В настоящее время имеется также гнойный артрит и наверняка контактный остит суставных поверхностей костей 1-4 плюсне-фаланговых суставов. Кроме того, под латеральным кожно-фасциальным лоскутом отчетливо видны некротические ткани, причем граница некроза, наверняка распространяется на 1-1,5 см латеральнее основания лоскута, до проекции 5 плюсневой кости и 5 плюсне-фалангового сустава. Болезненностью при пальпации это не проверишь, т.к. имеются выраженные сенсорный расстройства. Границу некроза можно выявить только продлевая имеющийся разрез клюшкообразно, под основанием пальцев, поперек подошвы по направлению к основанию 5 пальца, одновременно отворачивая и отсепаровывая лоскут до тех пор, пока не появятся здоровые ткани. Таким образом, в настоящее время безусловно показана некрэктомия в операционной под наркозом или под спинальной анестезией. Некроз капсул п\ф суставов никогда не бывает локальным.Он будет продолжаться до тех пор, пока пока вся капсула не превратится в серо-зеленый "кисель". А тогда появится клиника параартикулярных флегмон всех 4 п\ф суставов. Может быть последовательно, может быть одновременно. Это проявится краснотой и отеком на тыле основания пальцев. Деструкция капсулы 5 п\ф сустава близка и неизбежна. Таким образом, следует второй вывод: безусловно показана ампутация дистальных отделов стопы, т.е.- всех пальцев с резекциеей головок плюсневых костей. Несколько соображений по технике некрэктомии. ОБЯЗАТЕЛЬНО резецировать подошвенный апоневроз тщательнейшим образом до мышечной ткани. Причем латеральный и проксимальный срез его ушить, погрузить подкожно-мышечными кетгутовыми узловыми швами по всему периметру раны, чтобы он не был виден в ране. Иначе, снова будет его продолженный некроз. К клюшкообразному поперечному разрезу обязательно добавить рассечение основной раны проксимально, к пятке, т. к. видно, что некроз распространяется под кожей почти до места прикрепления подошвенного апоневроза в пяточной кости. Протянете с некрэктомией здесь - получите контактный остит пяточного бугра, придется деласть его плоскотную резекцию. Закончить операцию целесообразно ушиванием мягких тканей над опилами плюсневых костей, желательно, чтобы это была вначале надкостница, затем мышцы с грануляциями с подошвенной стороны, кожа и п\клетчатка с тыльной стороны. Потом, даст Бог, сделаете пластику подошвенной раны дерматомным лоскутом средней толщины в сочетании с вторичными швами. Будет он прекрасно на этом лоскуте ходить. Мы в этом убеждены. (опыт более 100 пациентов). Жалаю успеха. Если есть вопросы с удовольствием отвечу. Относительно вакуума. Мы бы, конечно, после всего того, о чем я писала, сделали бы вакуум в нашей модификации на сформированную рану прямо в операционной. Нужен только централизованный вакуум или компрессор от бытового холодильника, трубки от капельниц, стерильный поролон и липкая пленка для операционного поля. Юлиана выложила методику, так по-моему. Попробуйте применить. Для вакуума противопоказаний нет.
|
|
|
75
|
Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Re: Реваскуляризация
|
: Сентябрь 23, 2007, 01:28:10
|
Благодарю за ответы. У наших ангиохирургов действительно небольшой опыт дистального шунтирования, и результаты тоже...небольшие. "Консенсус" у нас есть, а за TASC ll большое спасибо. Вопрос. Цитата из "Рекомендаций",(стр. 76): " Эндоваскулярные методики лечения больных с ишемией нижних конечностей заключаются в баллоннной ангиопластике, стентировании, имплантации стент-графтов." Расскажите о стент-графтах.
|
|
|
|