Так вот при диабете флегмоны на эти образования (фасции, сухожильные влагалища, апоневрозы) плевать хотели - процесс тупо пропитывает (имбибирует, отекает) все подряд, даже суставы с костями.

Увы, это точно. И сгнивает все подряд. И при этом в бак посеве самая обычная флора. И на УЗДГ могут быть почти нормальные сосуды.
Если бы была ишемия - еще можно было бы как-то обосновать, а так - нет.

Если открыто вести - может и отойдет чего, хотя вряд ли, так как вторичное инфицирование добьет.

Если открыто вести - то только накладывать вакуум, чтобы вся вот эта фигня, воспалительный экссудат, пропитывающий ткани активно отсасывался, тогда хоть дальше не поползет.

Олег, вопрос сложный. Кто-то пишет гангрена, кто-то пишет сухой некроз кожи. А "некроз части конечности..." - это откуда определение?

Помним эту классификацию еще по ДФСГ 2007 года.

Где граница между обычной флегмоной и некротической?
Проблема в том, что у человека недиабетика некротизирующий миозит, фасциит и т.д. вызывается определенной микрофлорой, которая вырабатывает токсины, вызывающие распространенные нарушения микроциркуляции и некроз тканей. А при сахарном диабете некроз тканей возникает почти всегда как следствие реакции организма на банальную микрофлору в виде крайне размытого воспалительного инфильтрата, нейтрофильного васкулита, тромбоза мелких венул вокруг очага и т.д., что вызвано не особыми токсинами, а существующими нарушениями в системе эндотелий-эффекторные клетки-гемостаз.
С этой точки зрения целюллит в этой классификации - это скорее просто типа реактивного отека и гиперемии, а то, что называется некротизирующей инфекцией - конкретно наша флегмона. (но я могу и ошибаться. А нельзя ли полнотекстовую версию лекции где-нибудь взять? ))

Спасибо, Олег, за интересные сведения.

У вас на конференции минзрав области сидел! ))

Константин, меня эта цифра тоже поразила,хотя если посмотреть по нашей области, наверно будет не сильно лучше.

ВЫложу впечатления о конфернции, написанные в ожидании поезда. ))

Состав и время проведения:
Конференция проходила в течение одного дня, было две секции в каждой по 5 докладов, плюс практикум по наложению каста. Участников зарегистрировалось более 160 человек, более половины из них приехало в Оренбург из Оренбургской области, двое приехали из Казахстана. Все зарегистрировавшиеся получили в конце конференции сертификаты, подтверждающие их участие. Был организован кофе-брейк и VIP-банкет по завершении конференции. В фойе традиционно работала мини-выставка компаний-производителей.

В плане организации конференции оргкомитет можно только похвалить, все было организовано на высшем уровне, чувствовалось горячее участие со стороны руководства дорожной больницы (у них она называется «железка», у нас – «дорожка», а вообще железнодорожная больница конечно) и минздрава области. Как докладчиков, нас поселили в пятизвездочном отеле с видом на Оренбург в трех минутах ходьбы от места проведения конференции. Культурная программа, правда, была подпорчена снегом и ветром, но мы все-таки прогулялись по городу, осмотрели остатки крепостной стены и полюбовались в музее на золото Сарматов. Говорят, у них там неподалеку есть еще и очень красивые пещеры.

Тематика докладов.
Были 7 докладов из Оренбурга, 2 из Челябинска и 1 - из  Нижнего Новгорода. Организаторы постарались закрыть самые важные вопросы ДС, поэтому тематика докладов была следующая – четыре «терапевтических»: один по эпидемиологии ДС по данным областного регистра больных СД, один по нейропатии, один по стопе Шарко, один, традиционно, по контролю уровня глюкозы, и шесть «хирургических» - четыре назывались «опыт хирургического лечения» в разных вариациях, пятый отражал опыт лечения ортопедического, а шестой – реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей. Один из «опытов хирургического лечения» предполагался, что будет «условиями пластического закрытия», но, честно говоря, несмотря на название доклада, собственно каких-то способов пластического закрытия раны, кроме первичного шва я в докладе не увидела и поэтому отношу его в общую кучу гнойной хирургии.

Общие впечатления:
Что меня приятно порадовало, кроме 160 участников, создавших полный зрительский зал, так это активное участие зала. После каждого доклада задавались вопросы, докладчик и спрашивающий вступали в дискуссию, которую президиуму приходилось прерывать, чтобы уложится во временной регламент. Некоторые докладчики, стремясь рассказать побольше, выходили за временные рамки докладов и им опять же приходилось напоминать о том, что другие тоже хотят выступить и поговорить о наболевшем.
Вообще, отступая от разговора о конференции, у меня сложилось впечатление о том, что в Оренбурге сформировалась вполне дееспособная «кучка» энтузиастов, занимающихся диабетической стопой - и хирургов, и эндокринокринологов. Судя по докладам, подытоживающим опыт, начиналось это от 15 до 8 лет назад и сейчас, по мере накопления опыта, только развивается и развивается, но пока варится большей частью в собственном соку. Проблемы те же, что и везде – недостаток финансирования, недостаток ангиохирургической помощи, дороговизна разгрузки (но касты они уже 8 лет накладывают), да и главный врач «железки», несмотря на его активное участие в этой проблеме не может испытывать радости при мысли о том, что на лечение диабетиков больница тратит много, а получает за это мало.

Возвращаясь к конференции. Теперь хотелось бы сказать о содержании докладов. Не касаясь терапевтических докладов, к сожалению, «опыт хирургического лечения» в докладах так чьим-то персональным опытом и остался. Ибо все, что можно было подчерпнуть из них, это то, что – да, у этих людей есть хороший опыт. Большинство докладов содержало в себе цифры произведенных операций, процент благоприятных и неблагоприятных исходов, плюс довольно общие фразы и фотографии прооперированных ног.  Это дает хорошее представление о том, ЧЕМ люди занимаются, но не о том, КАК и ПОЧЕМУ они это делают. Ну это проблема не данной конференции, а хирургических конференций вообще. Раз цель данной конференции, как я понимаю, ставилась таким образом – дать информацию хирургам из области по проблемам диабетической стопы, стоило бы наверно побольше уделить внимание алгоритмам тактики и диагностике.
В общем, доклады, касающиеся хирургического опыта, можно смело назвать докладами чисто обзорного эпидемиологического плана. Уверенно чувствуется, что в отношении опыта хирургического лечения оренбуржцы уже хорошо поработали.  Теперь бы им свои наработки передать другим, отразив в доступной для понимания и сравнения форме.
Дальше. Меня поразил контраст, который возник между первым докладом, в котором отражалась эпидемиологическая ситуация по области в целом по регистру больных и докладами из дорожной больницы. По области ампутаций 56 процентов, в больнице – 14 процентов. При этом хирурги из больницы постоянно повторяли - не думайте, что мы лечим легких больных и рапортуем об успехах, мы лечим тяжелых. Вот, посмотрите фото, каких тяжелых мы лечим.
Знать, что где-то лечат плохо, где-то хорошо – это одно, а вот так вот сравнить два доклада и увидеть цифры своими глазами – это другое. Такой разрыв многих из присутствующих заставил задуматься и некоторые из руководства начали высказывать предложения о том, как же все-таки эту ситуацию изменить.

В заключение могу только поздравить оренбуржцев с тем, что в недрах их больниц зародилось и начинает развиваться диабетстопное сообщество и одним из показателей его развития становится организация данной конференции. Хочу пожелать им чтобы, если такая конференция в дальнейшем повторится, в ней смогли бы принять участие и наши ведущие отечественные специалисты по диабетстопе, поддержали бы оренбургских коллег в их начинаниях и показали им широкие горизонты данной проблемы. Хочу пожелать оренбуржцам, чтобы они не боялись интегрировать себя и свой опыт в мировое сообщество и дальше занимались бы изучением проблем диабетической стопы на благо наших больных. ))

Константин, я чувствую, с таким интересом, проявленным к вашей конференции, вы наверно уже пожалели, что запланировали один день. а не два. ))

Константин, спасибо за ваши благородные порывы )). Правда, дело тут не столько в баннере, сколько в низкой активности нашей медицинской общественности вообще.
Даже если все и каждый будут знать, что вот здесь можно пообщаться по проблемам ДС, и даже если люди владеют компом и инетом настолько, чтобы зайти и почитать - писать никто не будет. Не знаю, почему.
Как-то перестали наши медики гореть энтузиазмом, все больше отбывают рабочую повинность. Это не только хирурги-эндокринологи, это вообще.

Дайте более подробную информацию насчет регистрации и всего остального - может кто-нибудь еще захочет к вам съездить, пообщаться. Может и в неформальной  обстановке пообщаться получится.
А из института Вишнеского кто приедет?
А вообще - молодцы. Конференции, общение - всегда стимулируют!

Лучевая нагрузка, да и вспомнить же про это надо. Да и мало что вспомнить - рентген должен что-то решать, а что он решает? по хорошему нужен МРТ-контроль, а это уже фантастика.

не указание ли это на то, что короткий курс АБТ при СД должен быть не таким уж коротким?
Мы у себя очень долго боролись за то, чтобы зав. отделения не отменял любовно назначенные нами АБТ уже через неделю после назначения.

Поспрашивала в случайном разговоре наших травматологов. Они конечно сказали, что артродез будет единственным выходом для такого больного. Ответ был такой "убрать все секвестры и хрящи с суставных поверхностей и сделать внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова , только главное нормально убрать хрящи." Сказали, что остеосинтез можно и не аппаратом, есть какие-то специальные штыри для таких случаев, но они очень дорогие.
Насчет воспаления - у нас вот только-только прошел больной с язвами от давления на подошвенной поверхности под головками первых плюсневых костей. Стопа не просто полая, она прямо выгнута дугой. Справа язва была чистая, а слева в ней было полно гноя и был гнойный ход, идущий к культе 2-й плюсневой кости (ампутация 2 пальца с головкой плюсневой в анамнезе) мы сначала думали - остеомиелит культи 2-й плюсневой, но вроде по рентгену не было. Три дня антибиотикотерапии, потом операция - иссекли кожные края и склерозированное дно язвы и кусок синюшных воспалительно-измененных тканей там, где был гнойный ход. Рану зашили наглухо, думали, нагноится - нет, зажило все. Обули в полубашмак на первое время и выписали к нашему амбулаторному подиатру.
Я так понимаю, все-таки гной в ране не всегда означает остеомиелит.

Олег, вот в плане лично моего мединститута, теоретически, мне хотелось бы видеть приехавшего профессора из DFSG, прочитавшего лекцию о диабет стопе.
Но - во-первых на английском ее никто не поймет, во-вторых у нас подиатров раз-два и обчелся, а для трех человек лекцию устраивать - извините.

По первому пункту можно поработать. Действительно, о конференции мало кто знает и если бы нам в свое время не сказала о ней Гурьева, мы бы никогда туда и не поехали. Но, надо подумать - как?

А к нам вчера пришел пациент с типичными pressure ulcers под головками первых плюсневых костей.
Полубашмаки-то он заказал, но будут они только через неделю. А я пока наклеила ему под язвами валики из скатанной резиновой перчатки для разгрузки, как показывали наши индийские коллеги.
Посмотрим, как они себя поведут.
Но, в принципе, идея мне понравилась.

Mrs.Gracheva, спасибо за "хороший английский" ))

Олег, еще раз поздравляю с назначением! Спасибо, за содержательный обзор конференции!
Насчет язв в результате смещения давления после резекции головки у наших испанских коллег - сильно сомневаюсь. Что-то сильно рано и слишком много их. По моему впечатлению то могли быть просто рецидивы остеомиелита с образованием свища, а не pressure ulcers. Хотела задать вопрос - как они определяют то, что язва именно от давления и не решилась.

Анатомический луч стопы - это фаланги пальца+соответствующая пястная кость+соответствующая клиновидная кость.
Ампутация луча по заграничному - это ампутация пальца с резекцией головки плюсневой кости.
Олег видимо имеет в виду удаление головки без ампутации пальца.

ок ) пишу личное сообщение. )

К сожалению, нет. (( Начинание заглохло - текущие проблемы в итоге оказываются важнее, чем удовлетворение научного любопытства.
Но, честно говоря, не теряю надежды все-таки сделать что-то подобное, а конкретно - небольшой срез по бактериологии диабетической стопы в Челябинске - по разным больницам.
Давайте свяжемся. ))

Я поеду. Собираюсь.