Из того, что я пока вижу в литературе, декларируется, что нейропатия вызывает ишмию тканей за счет нарушения регуляции микроциркуляторного русла. Во-первых, аутодесимпатизация приводит к тому, что раскрываются артерио-венозные шунты, которые в норме находятся в тонусе за счет симпатических влияний. Во-вторых - отсутствует аксон-рефлекс. По-моему, этот рефлекс в числе прочих механизмов обеспечивает активную артериальную гиперемию в составе фазы сосудистых реакций на первых минутах острого воспаления. Помните: Альтерация - экссудация - пролиферация - образование рубца. А в фазу экссудации выделяют фазу сосудистых реакций - фазу повышения проницаемости с пропотеванием жидкости - фазу клеточной инфильтрации. Так вот, аксон-рефлекс обеспечивает гиперемию и еще в небольшой степени повышение проницаемости.(могу ошибаться, поскольку вспоминаю кружок патфиза, который был давным давно) Но ценность реакций с участием нервной системы обычно заключается в том, что они обеспечивают самую быструю реакцию на повреждение, а затем надобность в них пропадает, потому что начинают подключаться местные и общие гуморальные механизмы.

А у диабетика кроме нейропатии еще нарушено течение острой вопалительной реакции, (я принципиально не употребляю термин - иммунодефицит - потому что лучше говорить именно о конкретно гнойном воспалении). Что в общем-то можно заметить не только на ранах ногах, но и на руках, животе и пр. Так что эта причина на мой взгляд более весомая чем нарушения микроциркуляции.(особенно если вспомнить, что раньше уже был эпизод, когда придавалось большое значение нарушениям микроциркуляторного усла в плане утолщения базальной мембраны. А сейчас как-то вроде считается что это не влияет)

Вообще есть какие-нибудь исследования, в которых нейропатия ассоциируется с повышенным риском ампутаций вследтвие именно не язвенных поражений, а гнойно-некротических ?

Пациентка была, что называется очень determined , и я думаю, что она все-таки поехала. У нас она лежала с гнойными проблемами и мы просили ее показаться к нам и рассказать о результатах. Но пока ее не видно.

Вот-вот - усиление кровотока. И как оно влияет на гнойное воспаление? В принципе, должно ведь влиять в положительную сторону?
Я понимаю - язва  - там нейропатия вызывает нарушение биомеханики ходьбы за счет денервации мышц, например, или больной сам натирает/повреждает ногу без защитной чувствительности. А при флегмоне?

Мы обычно сами говорим: "ДС не является чисто сосудистой проблемой. Даже если как-нибудь купировать ишемию, рана все равно будет заживать плохо, потому что остается еще нейропатия" Это действительно так, только мне думается, нейропатия тут все-таки не причем.

Назначать препараты тиоктовой кислоты имеет смысл, поскольку эффект от них вроде как есть. Но, мне кажется, это еще не факт, что эффект происходит от улучшения метаболизма нервной ткани. Они ведь вполне могут и метаболизм каких-нибудь макрофагов или фибробластов параллельно улучшить, только мы об этом еще не знаем.

Но тема для кандидатской красивая.

А представьте кто-нибудь напишет красивую докторскую на эту тему с одним-единственным выводом: нейропатия на гнойный процесс не влияет. )))

Уважаемые коллеги. Кто-нибудь представляет себе, каким именно образом нейропатия оказывает негативное действие на течение гнойно-некротического процесса на стопе? Для меня патологическая цепочка связывающие эти два явления пока остается загадкой. (

Коллеги, некоторые из нас пишут диссертации и вы все знаете о том, что одним из условий защиты является опубликование статьи в моноавторстве в центральной печати. Списки журналов периодически обновляются.  Выложу здесь список изданий, являющихся рецензируемыми от 2006 г.
Сайт ВАК, напомню - http://vak.ed.gov.ru/

Перечень
ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
(2006 г.)


Акушерство и гинекология *
Аллергология
Аллергология и иммунология *
Ангиология и сосудистая хирургия *
Анестезиология и реаниматология *
Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии *
Анналы хирургии * Биохимия *
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН  «Сердечно-сосудистые заболевания» *
Бюллетень Сибирского отделения Российский академии медицинских наук
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины *
Вестник Волгоградского государственного медицинского университета *
Вестник восстановительной медицины *
Вестник дерматологии и венерологии *
Вестник новых медицинских технологий
Вестник оториноларингологии *
Вестник офтальмологии *
Вестник рентгенологии и радиологии*
Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина *
Вестник Российской академии медицинских наук *
Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11. Медицина *
Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова *
Вестник хирургии им. И.И. Грекова *
Военно-медицинский журнал *
Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии *
Вопросы вирусологии *
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии *
Вопросы детской диетологии *
Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры
Вопросы наркологии *
Вопросы онкологии *
Вопросы питания *
Вопросы практической педиатрии *
Вопросы современной педиатрии *
Врач *
Гематология и трансфузиология *
Гигиена и санитария *
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия *
Дезинфекционное дело *
Детская и подростковая реабилитация
Детская онкология *
Детская хирургия *
Журнал акушерства и женских болезней *
Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии *
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова + Stroke *
Здоровье населения и среда обитания
Здравоохранение Российской Федерации *
Иммунология *
Институт стоматологии *
Инфекционные болезни *
Казанский медицинский журнал *
Кардиология *
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия *
Клеточные технологии в биологии и медицине *
Клиническая лабораторная диагностика *
Клиническая медицина *
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия
Клиническая стоматология *
Клиническая фармакология и терапия *
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии *
Кремлевская медицина. Клинический вестник
Медико-социальная экспертиза и реабилитация *
Медицина катастроф
Медицина труда и промышленная экология *
Медицинская иммунология *
Медицинская наука и образование Урала
Медицинская паразитология и паразитарные болезни *
Медицинское право
Молекулярная биология
Молекулярная медицина *
Морфологические ведомости *
Морфология *
Наркология *
Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева) *
Неврологический журнал *
Общая реаниматология *
Общественное здоровье и здравоохранение *
Онкоурология
Офтальмохирургия *
Паллиативная медицина и реабилитация *
Патофизиология и экспериментальная терапия *
Педиатрия.
Журнал им. Г.Н. Сперанского *
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины *
Проблемы туберкулеза и болезней легких *
Проблемы эндокринологии *
Пульмонология *
Рациональная фармакотерапия в кардиологии *
Российская оториноларингология *
Российский аллергологический журнал *
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии *
Российский журнал кожных и венерических болезней *
Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова *
Российский медицинский журнал
Российский онкологический журнал *
Российский педиатрический журнал *
Российский психиатрический журнал *
Российский стоматологический журнал *
Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова *
Сахарный диабет *
Сердечная недостаточность *
Сибирский вестник психиатрии и наркологии *
Сибирский медицинский журнал
Сибирский онкологический журнал *
Социология медицины
Стоматология *
Стоматология детского возраста и профилактика *
Судебно-медицинская экспертиза
Терапевтический архив *
Травматология и ортопедия России *
Уральский медицинский журнал
 Урология *
Успехи геронтологии *
Успехи современной биологии *
Фармация
Хирургия позвоночника*
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова *
Эндоскопическая хирургия *
Эпидемиология и инфекционные болезни *

О Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук

30.11.2006 г.

          В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 2006 г. № 227, в Положение о порядке присуждения учёных степеней внесены изменения, существенно повышающие уровень требований к материалам, выносимым на защиту докторской и кандидатской диссертации.
Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации сформирован новый Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук (далее – Перечень).
Перечень, помимо изданий, выпускаемых в Российской Федерации, содержит раздел зарубежных изданий.
Для каждого российского издания указан его индекс в одном из общероссийских каталогов (ОАО «Роспечать», Объединенный каталог «Пресса России» или Общероссийский каталог «Почта России»), а также, по рекомендации соответствующего экспертного совета, приведено уточнение тематической направленности конкретного издания, в рамках которой будут учитываться публикации кандидатских и докторских исследований.
Отечественные издания, рекомендованные для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, отмечены в Перечне звездочками (*).         
Публикации результатов научных исследований соискателей ученой степени кандидатов наук размещаются в любом издании указанного Перечня.
Все реквизиты зарубежных изданий, включенных в Перечень, можно узнать на соответствующих сайтах в Интернете.
Новый Перечень вводится в действие с 01 января 2007 года. Однако работы соискателей, опубликованные или принятые к печати до 31 декабря 2006 года изданиями, входившими в предыдущий Перечень, но не вошедшими в новый Перечень, после выхода публикаций в свет учитываются при приёме и защите диссертаций.
Высшая аттестационная комиссия Министерства образования и науки Российской Федерации обращает внимание редакционных советов и лично редакторов отечественных журналов и изданий, включённых в Перечень, на необходимость оказания оперативной и бескорыстной поддержки аспирантам и соискателям в опубликовании научных материалов.

Коллеги, огромное спасибо за ценную информацию. После того как получила представление о том, что ДОЛЖНО БЫТЬ, попытаюсь поискать нечто подобное у нас в Челябинске.

Gallen, на самом деле верно, что антибиотикопрофилактика многим здоровым больным в принципе не нужна, поскольку риск развития инфекции у них и так крайне низок. Но поскольку при наличии сахарного диабета этот риск значительно возрастает, у них такая профилактика может оказаться оправданной.

К сожалению, пока не встретилась с исследованиями, касающимися именно сахарного диабета, но видела пару статей, например
Авторы сначала выделяют у пациентов факторы риска. Ими довольно часто оказываются возраст больше 60, и сопутствующие заболевания, в том числе СД, ожирение, затем в зависимости от популяции - курение, анемия, неспецифические заболевания легких, цирроз печени, алиментарная недостаточность и пр.
Далее обычно показывается, что в группе больных с отсутствием факторов риска назначение антибиотиков достоверно не уменьшает частоту инфекции, а вот в группе с высоким риском - значительно снижает. Так что назначение профилактической АБ-терапии больным с СД, подвергающимся чистым операциям в принципе оправдано, хотя конкретных исследований на эту тему я пока не встречала.

А вообще в США есть NNIS индекс - индекс указывающий на риск развития инфекции после операции. Правда его критикуют, как раз поскольку он учитывает больше особенности операции, но не включает такие показатели как возраст, ожирение, сахарный диабет, также значимо влияющие на риск.

С вашего позволения, вернусь к дискуссии через недельку, аврал наступил.

Респект! Сразу видно серьезного человека ))
Будем ждать.

Посты по гипохлориту унесены в другую тему.
А я хочу задать вопрос, который мне давно хотелось задать.
Что вы понимаете под хорошим лимфодренажом для остановки распространия некроза?

http://www.o-wm.com/article/1700
статья
Wound Bed Preparation: Future Approaches
- Vincent Falanga, MD
Абзац в начале статьи (прошу прощения за качество перевода)
"С началом внедрения препаратов, содержащих факторы роста в клиническую практику обнаружилось два момента:
Во-первых, базовое ведение раны (купирование инфекции, некрэктомия, разгрузка) при проведении клинических испытаний этих препаратов проводились более тщательно, чем это происходит в обычных клиниках. Соответственно и результаты от применения факторов роста в широкой практике оказались не такими же хорошими как в исследованиях. Во-вторых, клиницисты стали осознавать, что подобные продукты имеет смысл применять только в тех случаях, когда максимально использованы возможности всех других методов, улучшающих заживление раны."

Кстати там дальше упоминается о том, что уже на данный момент проведено около 25 успешных рандомизированных клинических исследований по факторам роста.

Gallen - тогда пользуйтесь йод-повидоном и ионами серебра ))).

Michmed Мне интересно было бы увидеть ваши данные по НСТ и индексу бактерицидности. Поскольку известно, что при СД эти показатели претерпевают изменения и в чем там проявляется четкая корреляция. После прочтения вашей ссылки я полагаю, что там ускоряется обновление нейтрофилов - гибель старых и стимуляция продуктами их распада гранулоцитарного ростка.
Вообще, после знакомства с приведенной вами ссылкой, у меня опять проснулось нехорошее желание покритиковать. Я кратко обощу, что там написано.
Авторы изучали in vitro эффект различных концентраций гипохлорита, которые они подразделили на три группы:
токсические (убивают нейтрофилы сразу) более 0,0063%
субтоксические (убивают через 24 часа) 0,0016 - 0,0063%
нетоксические (вроде как не убивают) 0,0001 - 0,0008%
Авторы предлагают вводить внутривенно 0,004% раствор в количестве 1% от массы тела. Если грубо пересчитать на 3 литра плазмы, то в кровеносном русле при этом создается концентрация 0,0009% - нетоксическая (расчет мой).  
Соответственно, ее эффекты таковы: увеличение адгезии нейтрофилов, снижение их бактерицидности, нет влияния на биологическую активность ЛПС (липополисахариды бактерий), снижение продукции ФНО мононуклеарами в ответ на ЛПС (правда этот эффект появляется при длительной инкубации – 12 часов, в организме вряд ли постоянная концентрация сохранится в течение 12 часов после внутривенного введения препарата)
В рану (брюшную полость) естественно заливаются более высокие концентрации – авторы промывают ее 0,09% раствором (потом он там не остается – тщательно удаляется, рана высушивается и туда заливается левомеколь).
Эффекты более высокой концентрации – гибель нейтрофилов, и соответственно резкое снижение их адгезии и бактерицидности, модификация ЛПС бактерий в том отношении, что они перестают стимулировать продукцию провоспалительного цитокина ФНО мононуклеарами, да и сами мононуклеары уже теряют желание что-либо продуцировать (что авторами рассматривается как положительный эффект)

Это то, что происходит in vitro, но нас, конечно, интересует больше, что происходит in vivo, поскольку там может происходит что-нибудь и вполне противоположное. Далее по тексту следует таблица, «Динамика иммунологических показателей в исследуемой группе». Таблица, что называется, обнять и плакать. Покритиковать вы ее можете самостоятельно, но вывод один – без контрольной группы, информации о влиянии препарата на иммунитет она не несет никакой.
Мы все прекрасно знаем, как проводятся наши исследования, поэтому давайте не будем касаться приведенных там клинических данных.

Итог – иммуностимулятором гипохлорит явно не назовешь ))) всех положительных эффектов - только при очень низкой концентрации – усиление адгезии – причем неспецифической – к пластику, что вероятно объясняется изменением структуры липидного слоя мембраны, а как будет с работой белков-рецепторов, неизвестно. А уменьшение НСТ-теста есть и при очень низкой концентрации. Что вызывает удивление, авторы полностью обошли вниманием бактерицидную активность данных концентраций препарата. Хоть бы литературные данные дали, что-ли.


Соответственно в приложении к вашему клиническому случаю. Michmed, вы использовали 20 мл 0,12% раствора и оставляли его в ране. Допустим, половина гипохлорита инактивируется, еще четвертинка утечет по лимфатической системе, а четвертинка диффундирует в ткани. При грубом пересчете, субтоксическая концентрация (выше 0,0016%) при этом создастся примерно в 150 кубиках окружающей ткани, а токсическая (выше 0,0063% - там где нейтрофилы погибнут сразу) примерно в 40 см3.

Вывод:  я уже почти верю в то, что гипохлорит помогает при СДС, потому что есть такая гипотеза, что больному в ране вредят собственные нейтрофилы – они активируются через RAGE и задерживают заживление. ))). А если их поубивать… )))

Все-таки основные преимущества применения гипохлорита проистекают именно из скудного арсенала наших клиник ((((

Пусть раздумывают ) Но тогда еще более реальный срок - вторая половина сентября или октябрь - когда люди вернулись в привычное русло )

Интересный опрос!
Насчет книги -  нам пора учиться разговаривать на том языке, на котором разговаривает весь мир, так что это не реклама )

Такой критерий как боли в покое и некрозы тканей, я так понимаю, пришел от определения критической ишемии при атеросклерозе. Там действительно - это конечная стадия заболевания. Но при диабете боли в покое встречаются очень редко, а язвы довольно часто, причем причина их появления - не всегда крайняя степень ишемии. Соответственно, приходится преимущественно ориентироваться на какие-то другие критерии - инструментальные, например.

Кстати, при артериальной гипертензии на что вернее ориентироваться - на ЛПИ или на давление? Давление на тибиальных артериях будет завышено, или ЛПИ занижен?

Респект!
Отличная информация! (Я долго не отвечала в надежде, что к дискуссии подключится мой коллега доктор Белов, который и занимается у нас улучшением результатов пластики, но видимо не судьба)
В общем-то он пришел к такому же выводу - нужна подготовка раны и оценка ее готовности, и для подготовки раны наилучшее что есть сейчас - это вакуумные повязки. На данный момент по такому способу вакуум - потом пластика у него прошло уже около 40 больных. Действительно, приживаемость лоскута увеличивается. Плюс, то что еще предлагается - создание транзиторной иммуносупрессии для предупреждения лизиса лоскута после пересадки.
Но применение NPWT на пересаженный лоскут пока не приглянулось - пока есть вакуум - лоскут лежит, вакуум убрали - лоскут отваливается. Возможно зарубежные авторы применяли вакуум по несколько другой схеме.

Как-то мне пришлось видеть, как амбулаторный хирург посыпал некротическую рану на 1 пальце у больного с СДС порошком борной кислоты. Насыпал с горкой и с большим энтузиазмом пояснял мне, что они научились хорошо лечить больных с СДС и борная кислота именно в таких случаях - первое дело. У больного невооруженным глазом была ишемия и у меня были большие сомнения насчет борной, но ситуация была не та, чтобы возражать. В итоге через 3 дня, то что еще было слабо жизнеспособное в ране посерело и некроза стало значительно больше. Больной благополучно отправился на госпитализацию, что собственно давно и надо было сделать.

Что я хочу сказать - соглашусь с Gallen на все 200% - несколько удачных излечений еще ничего не решает, зато может заразить необоснованным энтузиазмом, сподвигнуть рекомендовать средство всем подряд как просто супер-пупер панацею и в конечном итоге наоборот дискредитировать метод. Чтобы не произошло этого неблагоприятного явления, стоит наверно больше внимания обращать на неудачные случаи.
Тут было предложено выложить еще пару занимательных случаев и мне хотелось бы попросить michmed или Gallenа привести как раз пару случаев неудачного применения гипохлорита.

Michmed, увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов как-то было экспериментально показано?