А меня еще интересует какое соотношение у вас на приеме пациентов с язвами : первичными деформациями : оперированными стопами.

Юлиана!
Я думаю, что СИА не стоит выносить в виде подтемы реваскуляриации! 

Почему?

Огромный респект вам за ссылки - там просто исчерпывающая информация!!!
Хоть это и не моя территория )), но я вчера тщательно их изучала - очень интересно ))

Хм, вот пункты 2-3 очень интересны. Обычно в диссертациях о них ни слова. Возможно, авторы метода могут не воспринимать всерьез осложнения, вызванные ошибками в технике. Не получилось - ничего страшного, значит надо стараться чтобы получалось. Тем не менее, нет идеальных условий применения метода, есть реальные - и если в реальных условиях много осложнений и большой риск ввести не туда, значит это значительно снижает ценность метода.

Всем с Новым годом!

Дальнейшее обсуждение лимфотропной терапии вынесено в отдельную тему

http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=436.0

Интересно, надо поподробнее просмотреть литературу по факторам роста, раз уж они есть в продаже. )) Не думаю, что они окажутся панацеей, поскольку если в ране не созданы условия для пролиферации, факторы роста эффекта не окажут.

Хочу поинтересоваться мнением уважаемых эндоваскулярных хирургов по поводу субинтимальной ангиопластики. Какие у нее преимущества и недостатки по сравнению с балонной дилатацией? Я так понимаю, опыта ее проведения пока мало?

По поводу торчащей кости.
Я так понимаю, заморочки с диагностикой остеомиелита связаны с тем, что на Западе любые изменения должны быть подтверждены инструментально/лабораторно. Если ты видишь глазами ситуацию и понимаешь, что без остеомиелита здесь не могло обойтись в принципе, это еще не дает тебе право на какие-нибудь действия - надо остеомиелит доказать, чтобы потом если пациент подаст в суд, в ИБ был приклееен результат анализа, а не просто "доктор так решил".
А рентген в плане остеомиелита действительно иногда мало помогает. Пример - только что была пациентка, которая поступила после того как у нее был удалена ногтевая пластинка 1 п. При поступлении - ногтевое ложе представляло собой высохший струп черного цвета, вокруг была гиперемия на весь палец, которую нам медикаментозно удалось купировать.
Глядя на эту пациентку было понятно, что ногтевая фаланга не могла остаться интактной. Тем не менее на рентгене: Остеомиелита нет, есть небольшое повышение ячеистости кости. Итог - в перевязочной мы струп подковырнули, под ним совершенно сгнившая серо-зеленая кость. Естественно, хоть она и умерла, но кальций из трабекул не вымылся и на ренгене все в порядке.
То же самое в рекомендациях AGFAS. Там приведен пример больного с некрозом кожи пяточной области. На фото - ну на глаз видно что пяточная кость должна начать гнить. На рентгене ничего нет. А вот на сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами... и т.д. В Российском отделении в таком случае никто ни рентген ни сцинтиграфию делать не станет )))

С язвами ситуация аналогичная. И тут видимо умные американцы так рассудили - мы покажем статистически что остеомиелит высоко вероятен, проведем высокодоказательное исследование и сможем утверждать в итоге, что пальпации кости  будет достаточно для обоснования диагноза. Необязательно больному делать биопсию кости и МРТ.

Формулы:
ПЦПР = чувствит*распростр / (чувствит*распростр+(1-специфичн)*(1-распр)

Я выскажу ниже свои впечатления от упомянутой работы. Говоря кратко - даны ответы, но на совсем не те вопросы. Надеюсь, мои претензии никого не оскорбят, я их здесь привожу подробно, потому что они у меня в последнее время возникают довольно часто.

Автореферат работы есть на сайте ВАКа.

http://vak.ed.gov.ru/announcements/medicin/479/

Это докторская диссертация написанная Бромбиным Александром Ивановичем и выполнена она в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск)

Почему же все-таки работа называется  «комплексная хирургическая коррекция»?
Как я поняла из введения (предупреждаю - буду немного утрировать, заранее не расстраивайтесь): мы прекрасно знаем трех китов, на которых базируется синдром диабетической стопы – это макроангиопатия, нейропатия и остеоартропатия. Но мало кто слышал о четвертом ките – лимфоангиопатии (термин мой, придуманный)). А вот если мы будем диагностировать нарушения лимфатической системы и лечить, то тогда и только тогда лечение будет полноценным и «комплексным». Хирургическое лечение, имеется в виду, не терапевтическое. Отсюда и название работы.

Чем же нам угрожает лимфоангиопатия и что это такое? Есть статьи в которых показано, что лимфооток при СДС изменяется. Вроде есть блок на уровне лимфоузлов. Но в этой работе авторы показали, что нет блока, а дренажная функция лимфатической системы даже усилена! Вы видели работы, в которых доказывается, что у больных, у которых дренажная функция усилена, многократно возрастает риск ампутаций и летальных исходов? Я – нет. Тем не менее, авторы берутся это нарушение активно коррегировать. Каким способом? Периодическим введением растворов в глубокое ложе подошвы инфузоматом на протяжении 10 дней. Успех достигнут - лимфатическая система отреагировала увеличением скорости и объема оттока лимфы!
(Жаль что авторы не изучали диурез – наверняка его показатели тоже успешно увеличились. )))

Результаты начинаются с подробного отчета о выраженности изменений артериального кровотока у пациентов. Видимо работ, адекватно описывающих эти изменения у больных СДС авторы не нашли и решили привести свои наблюдения. Авторы отмечают «выраженное поражение магистральных артерий нижних конечностей» с «развитием сети коллатералей в дистальных отделах» и дальше следует плавный и логичный переход:
«Следовательно, развитие гнойно-воспалительных осложнений СДС нельзя объяснить лишь наличием ангиопатии» Не знаю как у вас, а у меня почему-то возникло впечатление, что выпал какой-то пункт в построенной логической цепочке. )))

Дальше:
Авторы честно показали, что после введения в глубокое ложе подошвы, контраст депонируется и затем мирно эвакуируется в область пяточного канала и дальше на голень. И из этого следует парадоксальный вывод: «лимфотропный путь доставки антибактериальных препаратов представляется оптимальным, позволяя существенно снизить их суточную дозу». Лимфотропный путь доставки куда? В голень? В общий кровоток или в очаг инфекции? При флегмоне подошвы – может быть. Но при, например, гангрене пальца?  Я понимаю, если бы они сообщили, что контраст, например, потек по каналам червеобразных мышц на тыл и  в межпальцевые промежутки. Кроме глубокого ложа, на стопе еще много клетчаточных пространств, куда могут попасть микроорганизмы. Как насчет них?
Я абсолютно не против насыщения тканей стопы антибиотиком, но преимущества лимфотропной терапии этим рентгенконтрастным исследованием абсолютно не продемонстрированы. Я могу обмотать ногу компрессами с димексидом и антибиотиками и ввести адекватные дозы внутривенно. И кто-то доказал мне что этого недостаточно?
(Предположим, что этого может быть недостаточно, если у пациента хорошие стенозы и крови мало до очага дотекает, тогда предложите использование метода у пациентов с плохим кровотоком либо выраженными нарушениями печени\почек и изучите его преимущества именно у этих пациентов, но зачем рекомендовать его всем подряд, у кого имеется «анатомическая и функциональная сохранность лимфатической системы»? Тем более что по некоторым современным препаратам показано, что при внутривенном введении, даже при уменьшении артериального кровотока все равно достигается хорошая бактерицидная концентрация в очаге.)

Вполне объяснимо, что авторы побоялись брать на ЛТТ влажные гангрены пальцев – в опыте их 10%, а в контроле – 23% и сосредоточились на флегмонах (50% и 33% в опыте и контроле соответственно). Тем не менее, если у нас есть абсолютное показание к ампутации – то это именно влажная гангрена отделов стопы. Как тогда интерпретировать результаты по ампутациям, благо что они и так недостоверны? Зачем было валить все в кучу, почему бы не взять только флегмоны?

Честь и хвала тем, кто держит ампутации на уровне 6.. 1,8% Молодцы! Но ясности в плане эффективности лимфотропной терапии мне работа не прибавила. ((((

Тем не менее, на мой взгляд, в данном способе терапии есть рациональное зерно.
Но ведь это надо сначала доказать.



PS: Как вам нравится эта фраза в практических рекомендациях: «На основании выявленного анатомического артериального ангиопейзажа региона нижних конечностей доказана необходимость ИНДИВИДУАЛЬНОГО лечебного подхода к тактике ведения больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы» Новизна ее просто исключительна. Не говоря уже о том, что в данной работе чуть ниже написано, что все подряд больные получали и берлитион, и вазоактивные препараты, а разнилось назначение только антибиотиков – с учетом чувствительности.
PPS: При формировании групп исследования по принципу «парного контроля» или «подбора пар» численность группы исследования строго равна контрольной или меньше ровно в 2, 3, 4 раза. 150 и 56 – это уже все что угодно, но НЕ подбор пар.

Как-то так обычно возникает впечатление, что авторы всех бесполезных методов лечения по собственной глупости занимались ерундой и продолжают из упрямства ею заниматься. Это неверно. Процесс создания нового знания - штука тонкая. Ведь мы делаем шаги туда, где ничего не знаем и абсолютно нет никаких гарантий, что мы в итоге куда-нибудь прийдем. Скорее даже наборот. Мне кажется на что-нибудь стоящее повезет наткнуться лишь процентам 20-30ти. А остальные понимают, что каким бы заманчивым и стопроцентным не выглядел придуманный метод, не все так просто, организм оказался сложнее и реагирует на него не так, как предполагалось.
В какой-то хорошей зарубежной книге по РКТ автор приводил в качестве примера несколько видов лечения, которые были крайне популярны в начале века. Все ими пользовались и хвалили, тем не менее сейчас они прочно забыты, поскольку на самом деле являлись неэффективными. И дальше автор приходит к выводу - оглядываясь назад, мы видим очень много методов лечения, которые широко применялись, но только небольшая часть из них выдержала проверку временем. Сейчас, располагая плодами научного прогресса мы видим, что значительная часть применявшихся в начале века методов на самом деле была неэффективна. 
Тем не менее, все авторы методик, признанных впоследствии бесполезными, ДЕЙСТВИТЕЛЬНО видели улучшение у своих больных и ДЕЙСТВИТЕЛЬНО полагали, что метод работает. Почему это происходит?
Насколько я понимаю, основных причин две:
1. улучшение оценивалось по косвенным признакам. 
Например, если дать больному с язвой и нарушением артериального кровоснабжения конечности спазмолитик, то конечность скорее всего видимо потеплеет. Но отражает ли это реальное улучшение кровотока в тканях раны? По последним исследованиям, выяснено что - нет. Даже наоборот, может привести к ухудшению, наподобие синдрома обкрадывания. И, соответственно, скорость заживления язвы ношпа не улучшит. Улучшение здесь как бы мнимое. Косвенные признаки улучшаются, а главный, итоговый - нет.
2. Небольшое улучшение есть, но связано оно не с самим методом, а с чем-то другим, что его сопровождает.
Например по той же лимфотропной терапии у меня сразу возникает вопрос - а улучшение вообще связано с введением антибиотика в лимфатическую систему или просто с введением определенного количества жидкости в срединное ложе стопы? Или с введением в организм дополнительной дозы антибиотика? Вроде бы кажется - какая разница, если метод работает? Но если хорошо подумать, то разница, конечно, есть, и огромная.
А кроме того это может быть связано с более пристальным наблюдением испытываемых больных (если втыкаешь в ногу иголку, однозначно лучше ее осмотришь, чем когда, бывает, глянул в перевязочной одним глазком) С подсознательным отбором "подходящих" пациентов. Да и, простите, с энергетикой желающего помочь доктора )))
Обычно, если обнаруживается дозозависимость (разная степень улучшения при разных уровнях воздействия), то возражения в значительной степени снимаются. Но тут тоже не все так просто.

Это было пространное вступление. Чуть попозже напишу конкретно по упомянутой мной работе.

Уважаемый Дмитрий. Я из Челябинска и с удовольствием пообщалась бы с вашим представителем. Мой e-mail вы можете найти в профиле, с удовольствием перешлю вам и другие контактные данные, но лучше я это сделаю в личном сообщении. А для этого необходимо чтобы вы зарегистрировались.

5. (по меткому выражению В.Б. Бреговского): Втыкание иголок в 1-й межпальцевый промежуток в попытке ввести лекарства в лимфатические сосуды

Тем не менее вот сейчас наткнулась на автореферат диссертации на тему "КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
КОМПЛЕКСНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ   СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ" из Новосибирска. 2006 год, свежак
Цель исследования : улучшить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы за счет использования лимфотропных технологий ...
 
Это и есть "комплексная хирургическая коррекция"?

Возникла идея перевести эти рекомендации и выложить в русскоязычном варианте. Я могу взять на себя раздел по инфекциям, кто-нибудь желает подключиться?

Присоединяюсь к поздравлениям, правда, задним числом! ))
Творческих успехов ракетным войскам )

[Dmitry]

Dmitry А какие современные перевязочные средства вы используете на пластированный лоскут? Фирмы, занимающиеся этим, к нам только начинают приходить на рынок, мы их продукцией заинтересовались и хотелось бы услышать ваш опыт.
Куриозином пользуемся активно и видим на его применение отчетливую динамику.


Олег подготовка раневого ложа - это естественный этап лечения. Другое дело, что мы часто  занимаемся "подготовкой ложа и оценкой пригодности его к пластике" как бы неосознанно. ))) Думаю, если будет определенная терминологическая ясность, это должно стимулировать исследования на эту тему.

А ссылок на работы немецких хирургов у вас не осталось? )

13-15 декабря состоится (уже идет ) шестой международный симпозиум "Сердечно сосудистая хирургия и интервенционная радиология 2006" Будет проходить в конференц-зале Третьяковской галереи и в 3-й день симпозиума с 12.30 будет сессия по дистальным ангиопластикам.

К сожалению, понимаю, что информация эта уже немного устарела, но открываю эту тему в надежде, что наши уважаемые эндоваскулярные хирурги поделятся здесь впечатлениями о симпозиуме.

Я сравнивала цены в интернете с нашими ценами и получилось что у нас в розницу повязки чуть ли не в два раза дороже. Тиелле у нас стоит 200 р, Инадин 95 руб, актисорб 135, а учитывая, что ее резать нельзя...
Надеюсь, что развитие здоровой конкуренции вскоре приведет к падению цен, поскольку эти повязки мне нравятся. ))